ПОДХОД ЭГО-ПСИХОЛОГИИ

С 1927 по 1931 год Эрнст Симмель (Ernst Simmel, 1929) в Тэгель­ском санатории около Берлина разрабатывал новые методы госпи­тальной терапии, основываясь на психоаналитических принципах. После того как нацисты закрыли санаторий, идеи Симмеля вдох­новили Вильяма Меннингера (William Menninger, 1936, 1943) и позднее Роберта Найта (Knight, 1953a, 1953b).

Ориентированные на Эго-психологию, позже обогащенную те­ориями Пола Федерна (Federn, 1952), Хайнца Хартмана (Hartmann, 1964) и Дэвида Рапапорта (Rapaport, 1967), последователи Симмеля сосредоточили свое внимание на госпитальной терапии не шизоф­реников (главный предмет интереса Салливана), но пациентов с тяжелыми неврозами и патологией характера. Изучая эту группу пациентов в Госпитале имени Меннингера в Топеке и затем в Ос­тин Риге в Стокбридже, Найт пришел к радикально новому пони­манию пограничных состояний.

Согласно концепциям Эго-психологии, на которых основан дан­ный подход, госпиталь является защищающей средой, позволяю­щей диагностировать перенос пациента, в то же время защищая его от последствий разрушительного для других или себя отыгрывания вовне. Перенос может развиваться у пациента не только по отно­шению к терапевту, но и к другим сотрудникам госпиталя или ко всему заведению в целом, так что можно всесторонне исследовать поведение пациента. Терапия в условиях госпиталя включает в себя психоаналитическую психотерапию или психоанализ, а также со­здание рамок для некоторых форм неадекватного поведения, ана­лиз такого поведения и разъяснение причин, по которым необхо­димо эти рамки создавать.

Кроме того, госпиталь должен создавать условия для социально приемлемого удовлетворения инстинктов. Программы терапевти­ческих занятий должны способствовать сублимированному выражению агрессии. Работа, отдых, обучение, творчество (четыре глав­ные сферы терапевтических занятий в госпитале) дают возможность найти адаптивный компромисс импульса и защиты, а потому уси­ливают Эго. Распорядок дня в госпитале дает опыт роста и обуче­ния, повышая самоуважение пациента вследствие его эффективного функционирования в госпитале, снижая страх перед бессознатель­ными импульсами с помощью внешнего контроля и предлагая но­вые модели для идентификации.

Концепция терапевтической госпитальной среды предполагает активное вовлечение пациента в занятия во время его пребывания в госпитале. Такой подход соответствует концепции поддержива­ющей психотерапии для пограничных пациентов, систематически разработанной Найтом (1953b). Его терапевтическая стратегия де­лает основной упор на более адаптивном выражении импульса и защиты, что достигается с помощью избирательной интерпретации некоторых тем, тогда как другие темы остаются непроработанны­ми, а также с помощью прямой поддержки адаптационной и суб­лимационной функций Эго во время сеанса.

Федерн (1952), работая с психотиками, главное внимание уде­лял потере границ Эго, которую, по его представлениям, пациент ощущал как потерю некоего органа чувств (помогающего Эго от­личать реальность от фантазии). Это нарушение происходит, по мнению Федерна, вследствие того, что границы Эго лишаются либидинального катексиса. При психотерапии шизофреника, счи­тает он, важно поддерживать восстановление катексиса границ Эго с помощью обозначения различий между Я пациента и другими, стимулируя интерес и либидо пациента в отношениях позитивного переноса с терапевтом, избегая развития негативного переноса, создавая вокруг пациента четкую структуру, способствующую его дифференциации от среды. Сама структура госпиталя соответству­ет данному психотерапевтическому подходу. Госпиталь четко опре­деляет пространство, время, роли, занятия, что способствует восстановлению границ Эго с помощью всех занятий и контактов пациента с другими людьми в течение дня.

Концепция Хартмана (1964) относительно свободных от конф­ликта сфер Эго также повлияла на основанный на Эго-психологии подход к госпитальному лечению. Терапия средой госпиталя позво­ляет включить ресурсы Эго пациента, опираясь на его сильные сто­роны и избегая регрессивных переживаний, способствующих вы­ражению примитивной ненейтрализованной агрессии, что ведет к еще более полному уничтожению границ Эго. Итак, подход Эго-психологии подчеркивает значение структурированной среды, уси­ливающей Эго пациента как во взаимодействии со средой, так и в психотерапии, избегая при этом исследования негативного переноса у пациентов со слабым Эго, особенно у психотиков (поскольку именно в этом случае большая часть терапии происходит в среде госпиталя).