транспортным средством
"__"_____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ _________________________________________________________________________ Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________ _________________________________________________________________________ Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________ _________________________________________________________________________ 2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование _________________________________________ _________________________________________________________________________ (протокол подшивается ко второму экземпляру акта) 3. Место проведения освидетельствования _________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________ 5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________ 6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________ _________________________________________________________________________ 9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________ _________________________________________________________________________ Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________ Пульс __________, артериальное давление _________________________________ Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________ _________________________________________________________________________ Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________ 11. Двигательная сфера __________________________________________________ Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________ _________________________________________________________________________ Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________ Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________ _________________________________________________________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________ _________________________________________________________________________ 12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________ _________________________________________________________________________ 13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________ _________________________________________________________________________ 15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. N 308 с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. N 1). 15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий): 15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования_____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, номер заключения о результатах исследования) __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 18. Точное время окончания освидетельствования __________________________ 19. Заключение __________________________________________________________ 20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка)_________________________________________ _________________________________________________________________________ Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров).
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ
|
