ФОРМАЦИЯ МОДАЛЬНОСТЕЙ ВЫСКАЗЫВАНИЙ

Количественные описания, биографическое повествование, установление, интерпретация, выведение знаков, рассуждение по аналогии, экспериментальная верификация — и множество других форм высказываний — все это мы можем найти в медицинском дискурсе XIX в. Какие же сцепления существуют между ними? Какова их необходимость? Почему появляются именно эти высказывания, а не какие-либо другие? Попытаемся определить закономерность всех этих разнообразных актов высказываний и установить, откуда они произошли.

а) Первый вопрос: кто говорит? Кто из всей совокупности всех говорящих индивидуумов хранит данный вид языка? Кто его владелец? Кто обретает в нем свою неповторимость, свой престиж и, напротив, от кого он получает, если не гарантии, то, по крайней мере, презумпцию истинности? Каков статус тех индивидуумов (и только их одних), что обладают правом, — традиционным или установленным законодательно, обоснованным юридически или приобретенным спонтанно, — отдавать предпочтение именно данному дискурсу? Статус медика определен критериями компетентности и знания, институтами, системами, педагогическими теориями, легальными условиями, которые дают ему права — не устанавливая четких границ — практиковать и опытно применять свои познания. Он является также носителем системы различий и связей (речь идет о разграничении функций, последовательном подчинении, дополнительных обязанностях, передаче и обмене информации) по отношению к другим индивидуумам и другим группам со своим особым статусом (власть и ее представители, правосудие, связи с трудовыми коллективами, с религиозными группами и, в случае необходимости, со священниками). Кроме того, медик является носителем известного числа характерных черт, обусловливающих его отношение к обществу в целом, и роль, которую общество признает за ним, определяется тем, выступает ли он в качестве частного лица или служит обществу, есть ли его труд для него делом жизни или простым выполнением обя занностей и проч. В вопросах медицинского ухода, лечения, заботы и обеспечения здоровья популяции, социальной группы, семьи, каждого отдельного индивидуума за медиком остается право вмешательства и решения, — равно как и в определении той платы, которую он взимает с состоятельных пациентов и со среднестатистического больного или в выборе формы контрактов (имплицитная либо эксплицитная), связывающих его с теми кругами, в которых он практикует, с властями, которые вверяют ему те или иные функции, с клиентами, желающими получить консультацию и лечение, и восстановить здоровье. Медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации совершенно особенное положение: он повсеместно является предметом общественного внимания и почти всегда незаменим. Слово медика не может прийти «из неоткуда»: его значимость, эффективность, терапевтические возможности и общие условия существования как слова самой медицины неотделимы от статуса определенного лица, которое его артикулирует, провозглашает, утверждает его законное право уменьшать страдания и предотвращать смерть. Но мы также знаем и то, что статус медицины к концу XVIII и началу XIX в. претерпел глубокие изменения, объясняющиеся главным образом тем, что здоровье цивилизации стало одной из экономических норм индустриального общества.

б) Необходимо описать также ту институционализированную область, исходя из которой медик разворачивает свой дискурс, в которой на законном основании находит свой источник и точки приложения своих способностей, свои специфические объекты и инструменты верификации. В нашем обществе этими областями являются: госпиталь как место постоянного, кодифицированного, систематического наблюдения, которое количественно констатирует поле частотности и осуществляется многочисленным и строго организованным медицинским персоналом; частная практика, которая открывает область наблюдений, более расплывчатых, более лакунарных и гораздо менее многочисленных, но, благодаря хорошему представлению об истоках наблюдаемого и среде его развития, позволяет иногда приходить к заключениям, имеющим далеко идущие последствия; лаборатория — автономная от госпиталя область, где о человеческом теле, жизни, болезнях и расстройствах устанавливаются истины более общего порядка, область, представляющая определенные элементы диагностики, некоторые знаки развития, критерии выздоровления и допускающая терапевтические эксперименты; наконец то, что мы привыкли называть «библиотекой» или «полем документации», — оно включает в себя не только книги или традиционно признанные медицинские трактаты, но и совокупности отчетов и опубликованных или сообщенных иным образом результатов, а также весь объем статистических данных, имеющих отношение к социальной среде, климату, эпидемиям, нрав ственным нормам, частоте заболеваний, очагам инфекции, профессиональным болезням и проч., которые поступают в распоряжение врача через администрацию, других медиков, социологов или географов. Можно добавить, что эти разнообразные «места» медицинского дискурса претерпели коренные изменения в XIX в.: значение документа непрерывно возрастало, по мере того, как ослабевала власть книги или традиции; госпиталь, который прежде был лишь местом приложения дискурса о болезнях и безусловно уступал по важности и ценности чистой практике, где болезни, находящиеся в их естественной среде, начали к XVIII в. раскрываться в своей изначальной реальности, становится в это время областью систематических и однородных наблюдений, сопоставления широких последовательностей, установления частотности и возможности, преодоления индивидуальных вариаций, — короче говоря, госпиталь стад местом проявления болезни, но не особым пространством, разворачивающим свои характерные черты перед взглядом медика, а скорее усредненным процессом со своими установленными означениями, границами и возможностями дальнейшего развития. Необходимо помнить, что именно в XIX в. каждодневная медицинская практика увидела в лаборатории место дискурса, которое характеризовалось теми же экспериментальными нормами что и физика, химия и биология.

с) Позиция субъекта определяется тем положением, которое он может занимать в отношении различных областей и группы объектов: вопрошающий субъект вопрошает в соответствии с определенной решеткой исследования (эксплицитной или нет) и воспринимает все согласно своей программе информации; наблюдающий субъект наблюдает в соответствии с установленным перечнем определяющих черт и воспринимает наблюдаемое в соответствии с тем или иным дискурсивным типом, — он расположен на оптимальной перцептивной дистанции, границы которой очерчивают нужные элементы информации, а в качестве посредников использует инструменты, которые изменяют информационные данные, тем самым располагая субъект на среднем или непосредственном перцептивном уровне, обеспечивая его продвижение от высших уровней к уровням более низким и принуждая его сосредоточиться на внутреннем пространстве тела (от внешних симптомов к органам, от органов к тканям, от тканей к клеткам). К этим перцептивным ситуациям необходимо добавить позиции, которые субъект может занимать в информационной сетке (в теоретических штудиях иди в госпитальной педагогике, в устной системе коммуникации или в писанных документах) как источник и рецептор наблюдений, отчетов, статистических данных общих теоретических положений, замыслов и решений. Разнообразные положения, которые может занимать субъект медицинского дискурса, были заново переопределены в начале XIX в.,- как в связи с организацией совершенно иного перцептивного поля (разворачивающегося вглубь, выявляющегося в применении инструментов, использующего хирургические техники и методы аутопсии, концентрирующегося вокруг очагов болезни), так и в связи с установлением новых систем регистрации, записи, описания, классификации, интеграции в числовые и статистические последовательности, с установлением новых форм обучения, введением в научный оборот новой информации, с взаимовоздействием различных теоретических областей — будь то наука или философия, — и, разумеется, различных институтов, — административных, политических, экономических и проч.

Если в клиническом дискурсе медик по очереди, строго и непосредственно вопрошая глаз, который смотрит, или палец, который ощупывает, обращается к средствам расшифровки знаков, исследует точки пересечения с уже сделанными описаниями, использует технические возможности лаборатории, то он, попросту говоря, активно использует все возможные отношения между пространством госпиталя, являющимся одновременно местом оказания помощи, местом чисто систематических, либо терапевтических, отчасти проверенных на практике, отчасти экспериментальных, наблюдений, с одной стороны, и всей технической группой и законами восприятия человеческого тела, как оно было определено патоанатомией, с другой, — отношения между полем непосредственного наблюдения и областью уже обработанной информации, между ролью медика как терапевта, педагога и посредника в распространении знаний своей науки и степенью его ответственности за общественное здоровье в конкретном социальном пространстве.

Клиническая медицина, понятая как обновление точек зрения, содержания, форм, стиля описаний, как использование дедуктивных или вероятностных выводов, типов установления причинности, — в общем, как обновление модальностей, — клиническая медицина не должна рассматриваться ни как результат новой техники наблюдения, (аутопсия практиковалась задолго до XIX в.), ни как результат исследования причин патогенеза внутри организмов (этим занимался уже Морани в середине XVIII в.), ни как результат возникновения такого института, как госпитальная медицина (она уже давно существовала в Австрии и в Италии), ни как результат введения концепта ткани в «Трактате о тканях» Биша. Появление клинической медицины можно объяснить тем, что в медицинском дискурсе установились отношения между определенным количеством отличных друг от друга элементов, одни из которых имели медицинский статус, другие представляли собой то институционализированное и технически оснащенное место, откуда первые могли «держать речь», а третьи занимали позицию воспринимающего, наблюдающего, описывающего, обучающего и т. д. субъекта. Мы можем сказать, что это установление отношений между различными элементами (некоторые из которых были совершенно новыми, тогда как другие уже существовали прежде) актуализируется в клиническом дискурсе: именно он и явился практикой, устанавливающей между элементами все возможные системы отношений, которые не являются ни «реально» данными, ни конституированными заранее. Но ведь если существует общность, если модальность высказываний, которые в ней используются и в которых она раскрывается, не является простым совпадением исторически случайных последовательностей, то таким образом устойчивые пучки связей решительно вводятся в обиход.

И еще одно замечание. Констатируя несходство типов высказывания в клиническом дискурсе, мы вовсе не пытаемся уменьшить степень этого несходства указанием на формальные структуры, категории, виды логических сцеплений, типов рассуждений и выводов, на различные формы анализа и синтеза, которые могли бы быть использованы в данном дискурсе. Мы не хотим выделять ту рациональную организацию, которая способна дать высказываниям, в роде медицинских, то, что они полагают в виде присущей необходимости. Мы также не желаем сводить все к основополагающему акту или к сознанию, которое конституирует тот общий горизонт рациональности, из которого постепенно развивается медицина, стремящаяся войти в круг точных наук, концентрирующая свои методы вокруг наблюдения, медленно и с трудом преодолевающая привычные стереотипы и фантазмы и совершенствующая свои системы выводов. Мы вовсе не пытаемся описывать ни эмпирический генезис, ни различные составляющие медицинской ментальности, нас не интересует, как изменялись приоритеты медицины, на какие теоретические или экспериментальные модели они оказывали влияние, какая философская или этическая тематика определила атмосферу медицинской рефлексии, на какие вопросы или требования отозвалась медицина, какие усилия необходимо было предпринять, чтобы освободиться от традиционных предрассудков, какими пути вели к никогда не завершающейся унификации и недоступной окончательной устойчивости. Наконец, мы не отсылаем разнообразные модальности высказываний к общности субъекта поскольку речь шла, во-первых, о субъекте, взятом как чистая основополагающая инстанция рациональности и, во-вторых, о субъекте в его эмпирической функции синтеза, — здесь нет ни «познания», ни познавания.

В предложенном анализе различные модальности высказываний вместо того, чтобы отсылать к синтезу или к унифицирующей функции субъекта, манифестируют его рассеивание и отсылают к различным статусам, местам и позициям, которые субъект может занимать или принимать, когда поддерживает дискурс, к различным планам прерывности, «из которых» он говорит. И если эти планы связаны системой отношений, то такая система устанавливается не синтетической активностью самотождественного сознания, безгласного и предшествующего любым словам, а спецификой дискурсивной практики. Мы отказываемся рассматривать дискурс как феномен выражения — вербальная традиция синтеза упомянута в других местах; скорее, мы пытаемся найти в нем поле регулярности различных позиций субъективности. Дискурс, таким образом, понимается не как разворачивающаяся грандиозная манифестация субъекта, который мыслит, познает и говорит об этом, а как совокупность, в которой могут определяться рассеивания субъекта и, вместе с тем, его прерывности. Дискурс — это внешнее пространство, в котором размещается сеть различных мест. Сейчас мы показали, что не через «слова» или «вещи» необходимо определить строй объектов дискурсивной формации; признаем теперь, что ни через возвращение к трансцендентальному субъекту, ни через возвращение к психологической субъективности мы не смогли бы определить порядок его высказываний.