Препараты прямого действия на миокард

Оказывают влияние на основные функции сердца, нарушение которых приводит к развитию аритмии. Они угнетают автоматизм клеток в результате удлинения фазы деполяризации. Некоторые из них угнетают проводимость за счет замедления процесса деполяризации в проводящих путях. Под влиянием этих препаратов увеличивается эффективный рефракторный период и снижается возбудимость. Все эти.эффекты имеют большое значение для устранения аритмий разного генеза. Угнетение автоматизма препятствует активации синусно-предсердного узла и появлению эктопических водителей ритма, что имеет важное значение для устранения синусной 1ахикардии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, Угнетение проводимости препятствует распространению чрезмерно высоких ритмов импульсов при тахиаритмиях. Снижение возбудимости способствует нормализации процессов деполяризации-реполяризации и распространения возбуждения. Ряд препаратов (хинидин, верапамил) снижают сократимость миокарда, что является нежелательным, так как ведет к ухудшению кровообращения, особенно в тех случаях, когда имеется сердечная недостаточность.

Средства, стабилизирующие мембраны клеток (мембранодепрессанты)

МД этих препаратов недостаточно ясен. Стабилизация мембран приводит к уменьшению входа Nа⁺ через натриевые каналы, вследствие чего удлиняется потенциал действия и эффективный рефракторный период.

Хинидин — алкалоид из коры хинного дерева, является правовращающим изомером хинина, но в отличие от него не обладает противомалярийным действием. Хинидин влияет на все функции сердца: угнетает автоматизм, проводимость и сократимость миокарда. В больших дозах хинидин может вызвать резкое угнетение проводимости, вплоть до блокады, и ослабление работы сердца с развитием сердечной недостаточности. Он обладает также м-холиноблокирующим и антиадренергическим действием, затрудняя передачу импульсов с окончаний вагуса и ослабляя адренергические влияния на сердце. Препарат используют в виде хинидина сульфата внутрь. Он всасывается хорошо, максимальная концентрация в крови создается через 1–3 ч, продолжительность действия 6–8 ч. Биотрансформация препарата происходит в печени, поэтому при его назначении надо учитывать функцию печени. Из организма выводится через почки в виде метаболитов (80%) и в неизмененном виде (20%). Эффективной концентрацией в крови считают 4–6 мг/л. Для быстрого купирования аритмии хинидин вначале назначают (после проверки на переносимость) в повышенных дозах и с короткими интервалами, а после достижения эффекта переходят на поддерживающие дозы. Этот принцип соблюдают и при назначении других противоаритмических средств. Хинидин применяют при тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, постоянная мерцательная аритмия, пароксизмы мерцательной аритмии). Он является наиболее эффективным препаратом при лечении постоянной мерцательной аритмии. При передозиоовке и индивидуально повышенной чувствительности к хинидину могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, тошнота, рвота, понос, аллергические кожные реакции. Хинидин противопоказан при идиосинкразии к нему, декомпенсации сердечной деятельности, коронарной недостаточности, при блокадах сердца, эндомиокардитах.

Новокаинамид подобно хинидину оказывает мембраностабилизирующее действие, угнетая трансмембранный перенос ионов Nа⁺ и К+. Он обладает также местноанестезирующими, ганглиоблокирующими и гипотензивными свойствами. Хорошо всасывается а кишечнике и плохо проникает в мозг. Максимальная концентрация в крови создается через 1–2 ч и снижается со скоростью 10–15% в час. Эффективная концентрация — 3–9 мг/л. Выводится почками, а основном, а неизмененном виде, поэтому выделительная функция почек играет важную роль в его действии. Назначают при пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и для профилактики аритмий. При постоянной мерцательной аритмии неэффективен. Новокаинамид вводят внутрь, в/м и в/в, поэтому удобен для оказания экстренной помощи (в/в струйно или капельно в 5% растворе глюкозы). При этом надо следить за уровнем АД и при развитии коллапса вводить мезатон или норадреналии. По активности Новокаинамид уступает хинидину, но лучше переносится, поэтому назначается а более высоких дозах. ПЭ: гипотензия, слабость, головная боль, диспептические расстройства, аллергия. Противопоказания: блокада сердца, декомпенсация сердца, выраженный атеросклероз, идиосинкразия.

Аймалин — алкалоид раувольфии с хинидиноподобным действием, но менее токсичен и мало влияет на сократимость миокарда, рм увеличивает коронарный кровоток, слабо снижает АД. При приеме внутрь всасывается плохо, поэтому лучше вводить парэнтерально. Период полувыведения — 15 ч. Назначают преимущественно при предсердных аритмиях (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия предсердий), но неэффективен при постоянной мерцательной аритмии, синусовой тахикардии и трепетании предсердий. Применяют также при интоксикации гликозидами. инфаркте миокарда, после электроимпульсного лечения. ПЭ: гипотония, слабость, тошнота, рвота.

Этмозин — производное фенотиазина с хинидиноподобнмм действием, но меньше угнетает проводимость и сократимость. Оказывает м-холиноблокирующее и коронарорасширяющее действие, на АД практически не влияет. Из кишечника всасывается хорошо, действие развирается быстрее, чем при видении хинидина. Период полувыведения — 48 ч. Применяют при превдсердных и желудочковых аритмиях, в том числе при интоксикации сердечными гликозидами. при пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, инфаркте миокарда. Малотоксичен, иногда вызывает тошноту, головокружение, умеренную гипотензию.

Хинидиноподобными свойствами обладает также дизопирамид (ритмодан). Применяют при экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии, для профилактики мерцания и трепетания предсердий. Назначают внутрь и в/в (при инфаркте миокарда). Противопоказан кардиогенном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде, выраженной гипотонии, почечной недостаточности, аденоме простаты.

Лидокаин относится к местным анестетикам и рассмотрен в лекции, посвященной этим ЛС. По своим эффектам он сходен с новокаинамидом, но практически не влияет на сократимость миокарда и не изменяет АД. Преимущественно подавляет автоматизм в мышце и проводящей системе желудочков. Поэтому его назначают при желудочковых аритмиях (экстрасистолия, тахикардия, возникающие при инфаркте, после операций и т.п.). Вводят в/в (струйно или капельно) и в/м. При в/в введении действует кратковременно (10–20 мин), так как быстро инактивируется в печени (при заболеваниях печени действие усиливается). ПЭ: слабость, сонливость, гипотония и др. Обычно переносится хорошо.

Дифенин относится к группе противоэпилептических средств и рассмотрен в соответствующей лекции. Противоаритмическое действие связано с мембранодепрессивным эффектом и влиянием на ЦНС. Подобно хинидину он подавляет автоматизм клеток, но не влияет на проводимость и сократимость. В большей степени его действие сходно с лидокаином (преимущественно на волокна Пуркинье, желудочки сердца). Действие на ЦНС проявляется угнетением адренергических влияний на сердце. Применяют при аритмиях желудочкового происхождения, особенно связанных с интоксикацией сердечными гликозидами. Из кишечника всасывается медленно, но биодоступность высокая (около 98%). Период полувыведения — больше суток, поэтому препарат может кумулировать.

К блокаторам кальциевых каналов относятся фенигидин, дилтиазем, верапамил и др. Противоаритмический эффект наиболее выражен у верапамила. МД связан с блокадой транспорта Са++ через медленные кальциевые каналы мембран, что приводит к снижению концентрации Са++ в клетках миокарда и проводящей системы. Верапамил угнетает проводимость и увеличивает эффективный рефракторный период в предсердмо-желудочковом узле, снижает автоматизм синусного узла, уменьшает сократимость миокарда и расширяет коронарные сосуды. При приеме внутрь всасывается хорошо, максимальный эффект развивается через 1,5–2 ч, период полувыведения — 3 ч. Инактивируется в печени и выводится почками в виде конъюгатов. Применяют при пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, связанных с повышенным тонусом симпатической системы, с интоксикацией гликозидами, ишемией миокарда. Вводят Внутрь и в/м. ПЭ: брадикардия, гипотония, углубление сердечной недостаточности, аллергические реакции.

Амиодарон (кордарон) занимает особое положение. Его МД связан с прямым действием на мембраны и угнетением адренергических влияний на сердце, в результате чего происходит удлинение потенциала действия и эффективного рефрактериого периода. Этот эффект проявляется в предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках, где снижаются автоматизм, возбудимость и проводимость. Кроме того, он снижает потребность миокарда в кислороде, блокируя в-АР и глюкагоновые рецепторы. Этот эффект используют при стенокардии. Из ЖКТ препарат всасывается на 50% и выводится через кишечник. Применяют при предсердных и желудочковых аритмиях, особенно при пароксизмальной тахикардии и трепетании предсердий. ПЭ: резкая брадикардия, атриовентрикулярный блок, окраска кожи в серо-голубой цвет, отложение микрокристаллов в роговице глаза (обратимое), нарушение функции щитовидной железы.

Препараты калия. Их используют при аритмиях, вызванных дефицитом калия (при применении диуретинов, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов). Ионы калия действуют подобно вагусу: снижают автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость, уменьшают ЧСС. В кишечнике калий всасывается полиостью и быстро выделяется через почки. Применяют калия хлорид (внутрь, в/в), аспаркам и панангин, содержащие, помимо калия, аспарагииат магния, который способствует проникновению и фиксации калия в сердце и усиливает его действие. Калия хлорид входит в состав поляризующей смеси вместе с глюкозой и инсулином для улучшения проникновения в клетки сердца, которую применяют при инфаркте миокарда, при интоксикации гликозидами и эктопических аритмиях.

Сердечные гликозиды (см. лекцию 18) нормализуют обмен в миокарде и оказывают противоаритмическое действие при мерцательной аритмии, трепетании и мерцании предсердий, пароксизмальной тахикардии. Эффект складывается из следующих факторов: 1) угнетение проводимости, 2) повышение тонуса вагуса, в результате чего увеличивается эффективный рефракторный период предсердий и замедляется синусовый ритм; 3) нормализация кровообращения и водно-электролитного баланса, что ослабляет ускоряющие рефлекторные влияния на сердце, реализуемые через адренергические нервы.