ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Цель хирургического лечения: пре­рвать антероградное и ретроградное проведение по добавочным предсерд-но-желудочковым соединениям и тем самым исключить возможность при­ступов АВ реципрокных тахикардии,

а также распространение частых предсердных импульсов к желудоч­кам при ФП (ТП).

Из 600 операций, выполненных в нашей стране к 1985 г. по поводу различных тахисистолических нару­шений сердечного ритма, 350 относи­лись к радикальной хирургической коррекции синдрома WPW [Бураков-ский В. И., 1985]. К концу 1990 т. только Ю. Ю. Бредикис и соавт. осу­ществили более 700 различных опе­раций при синдроме WPW.

Наша точка зрения относительно показаний к радикальному хирурги­ческому лечению больных с синдро­мом предвозбуждения желудочков совпадает с позицией наиболее опыт­ных кардиохирургов [Бредикис Ю. Ю., 1985; Бокерия Л. А., 1985; Gallag-her J. et al., 1978; Iwa T. et al-., 1980; Cox J., 1985; Fontaine G. et al., 1985; Sealy W. et al., 1987]. Перечень этих показаний приводится ниже:

— хотя бы единственный эпизод фибрилляции (трепетания) желу­дочков;

— повторяющиеся пароксизмы ФП (ТП), особенно при коротком анте-роградном ЭРП добавочного пред-сердно-желудочкового соединения (<240—250 мс) (см. гл. 13);

— часто повторяющиеся и устой­чивые к лекарственной профилакти­ке (лечению) приступы ортодромией АВ реципрокной (круговой) тахи­кардии, сопровождающиеся острыми нарушениями кровообращения (па­дением АД, ишемией мозга или мио­карда, сердечной астмой и др.);

— антидромный тип АВ реципрок­ной пароксизмальной тахикардии;

— наличие у больного нескольких добавочных предсердно-желудочко-вых соединений, что приводит к фор­мированию различных вариантов АВ рещшрокных пароксизмальных та­хикардии;

— сочетание синдрома предвоз--буждения с другими врожденными порокахии (аномалиями) сердца, тре­бующими хирургической коррекции;

— возникновение повторных при­ступов А В реципрокной тахикардии

у детей и юношей, что нарушает их нормальное физическое и психосоци­альное развитие и создает феномен пожизненной лекарственной зависи­мости;

— непереносимость нротивоарит-мических препаратов и тяжелые по­бочные реакции, вызываемые ими.

Обоснование этого перечня показа­ний дано в главах, в которых подроб­но рассматриваются АВ реципрокные тахикардии и клинико-электрофизио-логические особенности синдрома WPW. Здесь же мы ограничимся кратким обсуждением вопроса об ус­тойчивости тахикардии к лекарст­венному лечению. Около 60% боль­ных с синдромом WPW направляют­ся на операцию именно по этой при­чине. Надо признать, что понятие «устойчивость» («рефрактерность») все еще недостаточно очерчено и час­то приобретает субъективно-бытовой оттенок. Мы неоднократно были сви­детелями того, как заключение о реф-рактерности АВ реципрокной парок­сизмальной тахикардии к фармако­логическим средствам делалось на основании рутинного применения 1 — 2 препаратов без настойчивого поис­ка активного вещества, подбора доз, наконец, без электрофизиологической проверки серии противоаритмиче-ских препаратов. Особенно часто до­пускаются ошибки при оценке про­филактического эффекта кордарона, по-разному проявляющего свое дейст­вие при его введении внутривенно и внутрь. Однако не менее ошибочным было бы представление о том, что не существует тахикардии, устойчивых к фармакологическим средствам; они, конечно, встречаются и должны уст­раняться хирургическими методами.

ДП не видны и не пальпируются. Их выявление и, следовательно, ус­пех радикальной хирургической опе­рации у больных с синдромом WPW зависят от точности пред- и внутри-операционного ЭФИ, в частности эпи- и эндокардиалъного картографи­рования, позволяющего, как уже упо­миналось, находить предсердные и желудочковые концы ДП и соответ-

ственно место самого раннего возбуж­дения (предвозбуждения) желудоч­ков. Приемы картографирования, о которых впервые сообщили D. Durrer, J. Ross (1967), Н. Burchell и соавт. (1967), постоянно совершенствуют­ся. Оно проводится во время синусо­вого ритма, АВ реципрокной тахи­кардии, при искусственной электри­ческой стимуляции предсердий и же­лудочков с регистрацией электричес­ких «ответов» на желудочковой и предсердной стороне в окружности предсердно-желудочковой борозды [Бредикис Ю. Ю., 1985, 1987; Боке-рия Л. А., 1986; Gallagher J. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980; Kramer J. et al., 1985; Klein G. et al., 1987]. В 1986 г. Н. Vidaillet и соавт. разрабо­тали компьютерную систему, позво­лявшую вести одновременную запись потенциалов 60 эпикардиальными электродами. К началу 90-х годов в ряде клиник осуществлялась компь­ютерная регистрация ЭГ уже с 90— 160 предсердных отведений [Ревиш-вили А. Ш. и др., 1990; Сох J., 1990]. Тем самым обеспечивается возмож­ность картографирования в услови­ях, когда в сердце быстро изме­няются электрические процессы (эк­страсистолы, сливные комплексы, на­чало и окончание реципрокной тахи­кардии, стимуляция и т. д.). Все это существенно облегчает и ускоряет анализ локальных электрических яв­лений и распознавание ДП.

Радикальную операцию при синд­роме WPW проводят на открытом сердце эндокардиальным доступом в условиях гипотермического ис­кусственного кровообращения и ком­бинированной кардиоплегии по стан­дартизированной методике, предус­матривающей перерезку зоны рас­положения ДП [Sealy W. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980]. Чтобы оценить эффективность этой операции, сош­лемся на опыт J. Selle — J. Gallagher. В 1983—1987 гг. они оперировали 100 больных (121 ДП). Хороший ре­зультат был получен у 95 больных, что означает исчезновение как при­ступов АВ реципрокной тахикардии,

так и признаков предвозбуждения на ЭКГ. 3 больным понадобилась пов­торная операция, полная АВ блокада была вызвана у 1 больного, 1 боль­ной умер.

Существует согласие по поводу то­го, что результаты радикальных хи­рургических операций бывают луч­шими при правосторонних париеталь­ных ДП, чем при левосторонних. Большее число рецидивов предвоз­буждения и вообще неудач отмечено у оперированных больных с септаль-ным расположением ДП. Причины смерти отдельных больных связаны главным образом со сложными и не­благоприятными сочетаниями синд­рома WPW с заболеваниями миокар­да (кардиомиопатии, ИБС) или с врожденными аномалиями (порока­ми) сердца. Правда, и в этой области уже имеются значительные достиже­ния, на что указывают материалы Л. А. Бокерия и соавт. (1986, 1989), располагающих большим опытом од­номоментного хирургического лече­ния аномалий проводящей системы, комбинирующихся с врожденными или приобретенными пороками серд­ца (аномалия Эбштейна и др.).

Сложность радикальной эндокар-диальной операции Sealy (Сили) по­стоянно стимулирует поиски более простых в техническом отношении, но не менее успешных методов хирур­гического лечения синдрома WPW.

Операцию на закрытом сердце про­водят G. Guiraudon и соавт. (1986); они используют эпикардиальный под­ход к ДП, при этом не требуется хо-лодовая кардиоплегия с остановкой сердца. Непосредственно разрушение ДП осуществляется криодеструкто-ром. Л. А. Бокерия и соавт. (1983— 1990), оперируя на открытой груд­ной клетке без кардиоплегии, приме­няют специальные электроды, обес­печивающие эффективную наружную (эпикардиальную) деструкцию ДП разрядами до 200 Дж (при отсутст­вии летальных исходов).

Одно из направлений разработано Ю. Ю. Бредикисом, использующим технику закрытой криодеструкции

добавочных предсердно-желудочко-вых соединений (при право- или ле­восторонней торакотомии). Опера­цию проводят на сокращающемся сердце с помощью криоинструмента (жидкий азот), воздействующего на ткань (на протяжении 3—6 см) тем­пературой —60, —70°С в течение 120—150 с. Процедуру повторяют 2—3 раза. С июля 1987 г. по июль 1989 г. Ю. Ю. Бредикис и сотр. вы­полнили 290 таких операций без эк-стракорпорального кровообращения, с почти нулевой смертностью и 93% хороших результатов не только при правосторонних ДП, но и у больных с левосторонними, задними септаль-ными и парасептальными ДП. Ряд других модификаций с применением криохирургической, а также лазер­ной деструкции без экстракорпораль-ного кровообращения тоже оказался весьма эффективным. Кроме того, та­кая же техника может быть исполь­зована при операциях на остановлен­ном сердце для сокращения их дли­тельности и уменьшения хирургиче­ской травмы. Большинство опериро­ванных больных не нуждаются в пе­реливании крови. Они начинают ходить на 2-й день после операции и выписываются из больницы в сред­нем через 12 дней. Все это позволяет расширить показания к хирургиче­скому лечению больных с синдромом WPW, в частности детей и молодых людей [Бредикис Ю. Ю. и др., 1990]. Другое современное направление в лечении тахиаритмий при синдроме WPW связано с чрезвенозной кате-терной электродеструкцией (фулгу-рацией) добавочных предсердно-же-лудочковых соединений. Впервые этот метод применили J. Fisher и со-авт. (1984), которые для разруше­ния ДП, начинавшегося в свободной стенке левого предсердия, вводили катетер через коронарный синус. Пос­ледующий опыт показал, что успех избирательной электродеструкции за­висит от точного фиксирования элект­рода в зоне прохождения ДП [Ревиш-вили А. Ш., 1985, 1987; Сакалаус-кас Ю. И., 1985; Morady F., Schein-

man M., 1984]. Энергию электричес­кого разряда дефибриллятора выби­рают в зависимости от расположения этих путей. Так, разрушение септаль-ных ДП и ДП в свободной стенке левого предсердия обеспечивается разрядами, наносимыми в устье ко­ронарного синуса. Энергия этих раз­рядов не должна превышать 100 Дж, поскольку^ более мощный электрошок может разрушить коронарный синус, что уже не раз случалось [Schein-man M., 1986; Bardy G. et al., 1988]. Поэтому, по мнению М. Scheinman и J. Davis (1986), катетерная электро­деструкция ДП через коронарный си­нус не может рассматриваться как вполне приемлемый метод. Еще бо­лее сложной представляется электро­деструкция ДП, начинающегося в свободной стенке правого предсер­дия: здесь нет венозного «эквивален­та» коронарному синусу, через кото­рый можно было бы приблизиться к ДП, расположенным в предсердно-желудочковой борозде. Имеются ука­зания, что для расрушения этих ДП требуется энергия разряда до 400 Дж. D. Ward, A. Camm (1986) сумми­ровали результаты трансвенозной ка-тетерной электродеструкции ДП, осу­ществленной в разных клиниках у 36 больных с синдромом WPW. Эти данные позволяют более объективно судить об эффективности метода. У 23 больных аномальные пути начи­нались в межпредсердной перегород­ке, у 7 — в среднем сегменте коронар­ного синуса, у 6 больных — в свобод­ных стенках правого и левого пред­сердий. 27 больным электрические разряды наносили в различных участ­ках коронарного синуса, 9 больным — в правом предсердии. Энергия элект­рошока варьировала от 100 до 400 Дж, в части случаев потребовались пов­торные разряды. Аномальное прове­дение было полностью подавлено у 14 больных (— 40%). Еще у 10 боль­ных приступы АВ реципрокной тахи­кардии повторялись, но частота та-хикардического ритма была ниже, чем прежде; двунаправленное прове­дение по ДП превращалось в одно-

направленное; повышалась чувстви­тельность тахикардии к противоарит-мическим препаратам. У 7 больных не удалось изменить свойства ДП; наконец, в 4 случаях возникла пол­ная АВ блокада. Более поздние дан­ные касаются 75 больных [Fisher J. et al., 1987]. Разрушение ДП было достигнуто у 48 больных (64%), час­тичный успех был получен у 9 (12%) больных, эффекта не было у 18 боль­ных (24%). Как видно, результаты лечения этим сравнительно простым методом пока хуже, чем при ради­кальной хирургической операции.

Однако существует разновидность синдрома WPW, при которой метод трансвенозной катетерной электро­деструкции предпочтительнее других. Речь идет о заднесептальных ДП, создающих основу для хронической (постоянно-возвратной) формы АВ реципрокной тахикардии [Ревишви-ли А. Ш., 1987; Scheinman M., Da-vis J., 1986]. Процедура включает введение многополюсного электрода в коронарный синус и направление электрического разряда непосредст­венно у устья коронарного синуса. Кандидатами для такого лечения мо­гут быть только те больные, у кото­рых самое раннее ретроградное воз­буждение предсердия определяется в устье коронарного синуса. [Мога-dy F. et al., 1989].