Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему ___________________________ или его доверенному лицу (подпись, Ф.И.О. работодателя) “____” ______________________________ (дата)
Печать предприятия
А К Т № _________ о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ______________________________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный случай ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес, отрасль) Наименование цеха, участка ______________________________________________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 5. Сведения о пострадавшем:
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________ Пол: мужской, женский _________________________________________________________________________ Возраст _______________________________________________________________________________________ Профессия (должность) __________________________________________________________________________ Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда: Вводный инструктаж __________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ (число, месяц, год) Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 7. Описание обстоятельств несчастного случая _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид происшествия ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Причины несчастного случая _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) ______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ____________________ ______________________________________________________________________________________________ (да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: _________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
Организация, работниками которой являются данные лица ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) ______________________________________________________________________________________________
9. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________________________ (Ф.И.О., их постоянное место жительства, домашний телефон) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________ (Ф.И.О., дата)
Члены комиссии ________________________ (Ф.И.О., дата)
А К Т о расследовании группового несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом, несчастного случая на производстве со смертельным исходом
Расследование несчастного случая, происшедшего “____” _________________ 20 ___г. в ____ час _____ мин. ______________________________________________________________________________________________ (наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль) проведено в период с “____” _____________________20 ___г. по “____” _____________________ 20 ____ г. Лица, проводившие расследование ________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, место работы) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ составили настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем (ших) ______________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) ______________________________________________________________________________________________ и общий стаж работы, в том числе на данном предприятии, семейное положение, состав семьи и сведения ______________________________________________________________________________________________ о членах семьи, находящихся на иждивении) ______________________________________________________________________________________________ 2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _________ ______________________________________________________________________________________________ (описание места происшествия) ______________________________________________________________________________________________ с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.) ______________________________________________________________________________________________ 3. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.) 4. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (указать основные причины несчастного случая, какие конкретно требования ______________________________________________________________________________________________ законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены) ______________________________________________________________________________________________ 5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц) 6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.Перечень прилагаемых материалов расследования ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые материалы)
Председатель комиссии _______________________ (подпись, дата) Члены комиссии _______________________ (подпись, дата)
Ф-5
|
