Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с патологией

 

Концепция последствий болезни

Проявления болезни рассматриваются на трех уровнях: органном, организменном и социальном. На органном уровне болезнь материализуется в виде морфологических изменений, приводящих к нарушению функций органа или системы. На организменном уровне болезнь проявляется ограничением жизнедеятельности. На социальном уровне болезнь приводит к социальна неполноценности, когда из-за ограничения жизнедеятельности человек не способен выполнять обычную для него роль в жизни в соответствии с возрастом.

По определению экспертов ВОЗ, критериями жизнедеятельности являются: 1) ориентация; 2) общение; 3) самообслуживание; 4) передвижение; 5) занятия трудовой деятельностью; 6) контроль за своим поведением; 7) обучение.

Из всех критериев жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте. Оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной неполноценности ребенка.

Ограничение жизнедеятельности характеризуется одним или сочетанием нескольких указанных критериев. Оценка критериев жизнедеятельности у детей требует учета возрастных возможностей ребенка.

Ограничение жизнедеятельности ребенка выражается в полной или частичкой утрате способности или возможности осуществлять ориентацию, общение, передвижение, самообслуживание, контроль за своим поведением, а также заниматься трудовой деятельностью - игрой, учебой. Ограничение жизнедеятельности определяется по нарушению функций и подразделяется на три степени: резкое, значительное, выраженное.

Состояние функций характеризуется по функциональному классу (ФК):

ФК-0 - нет нарушений функций;

ФК-1 - имеются легкие нарушения функций (не более чем на 25 %), компенсируемые полностью;

ФК-2 - умеренные нарушения функций (от 25 % до 50 %), частично компенсируемые до умеренной степени;

ФК-3 - значительные нарушения функций (от 51 % до 75 %), слабо компенсируемые;

ФК-4 - резко выраженные и полные (свыше 75 %) нарушения функций, не компенсируемые.

В соответствии с законом "О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь" инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.

Инвалидность у ребенка - состояние стойкой социальной дезадаптации, вызванное ограничением жизнедеятельности вследствие нарушения функций органов и систем.

«Инвалидность с детства» устанавливается в тех случаях, когда инвалидность вследствие заболевания (увечья) наступила в возрасте до 16 лет (у учащихся до 18 лет). МРЭК выдает заключение, которое является официальным документом, удостоверяющим срок и причину инвалидности, а также составляет ИПР (индивидуальная программа реабилитации), в которой определяются конкретные объемы и виды проведения медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалида. ИПР является документом, обязательным для исполнения соответствующими государственными органами, предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности.

Детям инвалидность устанавливается без указания группы и причины на определенный срок: от 6 месяцев до 2 лет; на 2 года, 5 лет, до исполнения 16 лет. Срок, на который устанавливается инвалидность, зависит от обратимости вызванных заболеванием (травмой, дефектом) функциональных нарушений и возможностей социальной адаптации, т.е. от клинического прогноза и реабилитационного потенциала.

Реабилитационный процесс

Реабилитация в педиатрии - это полная ликвидация патологических изменений в организме ребенка, вызвавших болезнь (приобретенного, врожденного, наследственного происхождения), и обеспечение его дальнейшего гармонического развития.

Реабилитация преследует три цели: восстановление функций, социально-бытовую активность, профессиональную деятельность (у детей - способность к обучению).

Приступая к реабилитации, необходимо оценить реабилитационный потенциал (РП). Он определяется на основании комплекса медицинских и социальных показателей, а также результатов проведения лечебных мероприятий. РП отражает резервы и реальные возможности для возврата к трудовой деятельности (учебе) любой формы - без ограничения, с частичным ограничением или с использованием в специально или индивидуально созданных условиях.

РП определяется в баллах, может быть высоким - 3, средним (ограниченным) - 2. низким - 1 балл.

Различают медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию.

Медицинская реабилитация предусматривает этапное лечение от возникновения заболевания до полного восстановления здоровья.

Задачами медицинской реабилитации являются восстановление и компенсация функциональных возможностей организма.

Для этого посредством психотерапии необходимо сформировать адекватное отношение к болезни, ориентировать инвалида (больного) на восстановление здоровья собственными тренировочными усилиями, восстановление утраченных функций и способности к обучению.

Социальная реабилитация обеспечивает организацию соответствующего возрасту и образу жизни ребенка режима дня, правил ухода (выхаживания) близкими членами семьи или соответствующим персоналом детских учреждений. Формирует у него осознанное отношение к себе в ситуации болезни, положительное восприятие семьи и общества. Социальная реабилитация направлена на предоставление социальной помощи и услуг для адаптации к социальной сфере, обеспечение вспомогательными техническими средствами, обслуживанием на дому, материальной помощью, при необходимости воспитанием и обучением в специализированных учреждениях.

Трудовая реабилитациязаключается в подготовке ребенка к обучению, усвоению программы дошкольного учреждения и школы, в предоставлении средств для обучения, профориентации, профобучения.

Этапы реабилитации

Ранняя реабилитация предусматривает улучшение результатов лечения, восстановление функциональных возможностей больного органа и организма. Ранняя реабилитация проводится в период острых проявлений болезни в условиях стационара или поликлиники. Это клинический этап реабилитации. Он является подготовкой всего организма к следующему этапу реабилитации.

Поздняя реабилитация, или санаторный этап, заключается в полной ликвидации патологических изменений, восстановлении возможности физической и психической деятельности больного с учетом его индивидуальных способностей. Она может проводиться в условиях местного санатория или поликлиники с использованием факторов санаторного лечения.

Истинной этапной реабилитация считается в случаях, когда осуществляется перевод больных из больницы непосредственно в местный санаторий. Именно при этих условиях достигается самый высокий терапевтический эффект с дальнейшим благоприятным исходом.

Факторами реабилитации санаторного этапа являются: щадяще-тренирующий режим двигательной активности, ЛФК, массаж, лечебная педагогика, питание, прием минеральной воды, физиотерапевтические воздействия, санация очагов инфекции, продолжение лечения, назначенного в стационаре. На основании эффективности санаторного этапа реабилитации разрабатывается ИПР дальнейшего восстановительного лечения с определением сроков курортной реабилитации.

Вторичная профилактика, или восстановительное лечение, на поликлиническом этапе реабилитации представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и педагогических мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию морфологических и функциональных изменений организма ребенка, возникших в результате заболевания или травмы, а также психического статуса больного, и обеспечивает полное восстановление здоровья, возврат ребенка к обычным для него условиям жизни. На этом этапе должна быть достигнута стойкая компенсация нарушенных функций, полная физическая, психическая и социальная адаптация.

На поликлиническом этапе реабилитации используются курортное лечение.

Курортная реабилитация предусматривает профилактику рецидивов болезни. К сильнодействующим курортным факторам реабилитации относятся: бальнеотерапия, грязелечение, светотерапия, закаливание. Используется также ЛФК, физиотерапия, лечебная педагогика.

Курортная реабилитация проводится на соответствующих курортах или в летних специализированных лагерях отдыха детей, где используются сильнодействующие курортные факторы к закаливание, которые ребенок может перенести при наличии достаточного запаса сил. Поэтому сроки проведения курортного лечения определяются при каждой нозологической форме индивидуально, но не ранее чем через 6 месяцев после проведенного санаторного этапа лечения.

Третичная профилактика предусматривает реабилитацию, направленную на уменьшение факторов и условий, приводящих к инвалидности, а также на обеспечение возможности для инва­лидов достичь социальной интеграции. Реабилитация на этом уровне имеет цель помочь инвалиду достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и социального уровня деятельности и поддержать его, предоставив средства для изменения его жизни и расширения рамок независимости. Это не только тренировка инвалидов для адаптации к окружающей среде, но и вмешательство в их непосредственное окружение и общество в целом.

Таким образом, реабилитация направлена на предупреждение инвалидности, она включает:

· Снижение частоты возникновения нарушения функции: первичная профилактика - уменьшение заболеваемости и активное лечение больного в остром периоде болезни, устранение нарушений функций.

· Профилактика второго уровня - уменьшение влияния факторов риска развития инвалидности и ограничение степени или обратное развитие инвалидности, вызванное нарушением функций.

· Профилактика третьего уровня - предупреждение перехода нарушения функций в физические и другие дефекты, мешающие инвалиду участвовать в жизни общества, улучшение показателей выживания.

 

Порядок оформления индивидуальной программы реабилитации

На основании закона Республики Беларусь "О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов" с целью раннего выявления дефектов умственного развития, нарушений сенсорных органов, двигательной системы всем детям первого года жизни в рамках диспансерного наблюдения проводится специализированное обследование в детских поликлиниках и детских диагностических центрах. При выявлении отклонений в состоянии здоровья, физическом или умственном развитии, а также при возникновении у больных дефектов здоровья в результате заболеваний или травмы, в том числе при переходе заболевания в хроническую стадию, при установлении у них II-V группы здоровья государство предоставляет необходимую медицинскую, педагогическую, психологическую, дефектологическую помощь. На таких детей оформляется карта - индивидуальная программа реабилитации (ИПР), которая определяет конкретные объемы, методы и сроки проведения реабилитационных мероприятий. Индивидуальная программа реабилитации для детей является документом, обязательным для исполнения. ИПР оформляется в первичной и специализированной МРЭК и выдается на руки родственнику (опекуну). При выдаче ИПР необходимо инструктировать родителей (опекунов) о пользовании программой - необходимости ее выполнения, сохранения и предъявления лечащему врачу и на ВКК, в учреждения, реализующие рекомендации по реабилитации, а также при переосвидетельствовании во МРЭК, где учитывается выполнение ИПР.

Утрата способностей с ограничением жизнедеятельности и соответствующей социальной дезадаптацией оцениваются по всем критериям, из которых один является определяющим, другие - дополнительными.

Программа устанавливает оптимальные объемы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, которые позволяют реализовать имеющийся у инвалида (больного) реабилитационный потенциал.

Эффективность реабилитации должна оцениваться дифференцированно по отношению к достижению каждой цели: восстановлению функций, социально-бытовой активности и способности к обучению, предложено использовать функциональный класс (ФК) и балльную систему по пятибалльной шкале. ФК является универсальным измерителем эффективности реабилитации на всех уровнях. Оценивая ФК до и после реабилитации по каждому критерию и выражая его в виде дроби (в числителе - до, в знаменателе - после реабилитации), можно охарактеризовать эффективность реабилитации в баллах. Разность ФК до и после реабилитации количественно характеризует эффект реабилитации.

Улучшение оценивается при понижении ФК на 1 балл как умеренное, на 2 балла - как значительное. Если ФК остается без изменений, но параметр улучшается - эффект оценивается как легкое улучшение. Повышение цифры функционального класса характеризует ухудшение состояния.

Пятибалльную систему можно использовать при определении наиболее значимых показателей функции системы или органа, оценивая 1 баллом - отсутствие изменений; 2, 3, 4, 5 баллами - степени нарушения функций и сравнивая количество баллов до и после реабилитации. На положительный эффект реабилитации будет указывать уменьшение количества баллов.

Мониторинг реабилитации (диспансеризация) - активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья больных детей в процессе реабилитации.

При наблюдениях за детьми, находящимися на диспансерном учете, участковый врач вместе со специалистами (кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог и т. д.) оценивают критерии жизнедеятельности, следят за проводимой реабилитацией и ее эффективностью, определяют сроки обследования и снятия с учета. При этом осуществляется контроль за правильным вскармливанием, физическим и психическим развитием ребенка. Проводится ликвидация фоновых заболеваний и очагов инфекции, нормализация условий окружающей среды, диагностика и лечение присоединившихся острых заболеваний, противорецидивное лечение. Участковый врач при осуществлении диспансеризации должен работать в содружестве со всеми специализированными подразделениями (стационар, санаторий, поликлинический кабинет, диагностический центр) данного профиля, уточнять диагноз. При наличии инвалидности устанавливают степень ограничения критериев выживания, определяют объем необходимой помощи на уровне третичной профилактики.

Примерная схема диспансерного наблюдения детей

Состояние и заболевание	Частота осмотров специалистами	Дополнительные методы обследования	Основные пути оздоровления	Критерии эффективности диспансеризации, снятие с учета
Эксудативный диатез	Педиатр - 1 раз в м-ц, дерматолог, аллерголог и другие специалисты по показаниям	Клинический анализ крови, мочи, кала на яйца глист и простейшие 2 раза в год. Контроль за динамикой веса.	Устранение причин, вызывающих обострение эксудативного диатеза. Полноценное питание-Витаминотерапия. Массаж, гимнастка, УФО. Сон и прогулки на воздухе. Десенсибилизирующая терапия.	Хороший эмоциональный тонус. Стойкое уменьшение или полное исчезновение проявлений эксудативного диатеза. Удовлетворитель-ный тургор тканей. Нормальные показатели гемоглобина.
Рахит	Педиатр 1 раз вмесяц, в стадии разгара 1 раз в2 недели. Хирург, ортопед идругие специалисты по показаниям.	Анализ крови (НВ, эритроциты) 1 раз в месяц, клинический анализ кала 1 раз в год. Определение кальция к фосфора крови, фосфатазы. Анализ мочи по Сулковичу, при показаниях повторно	Организация рационального вскармливания. Пребывание на свежем воздухе Массаж, гимнастика, закаливание. Медикаментозное, противорахитическое лечение, УФО, витаминотерапия. После выздоровления профилактика рецидивов	Клиническое выздоровление. Снятие с учета через 12 месяцев при отсутствии рецидивов.
Расстройства питания	Педиатр 1 раз в 2 недели, при показаниях - чаще Специалисты по показаниям.	Антропометрия ребенка. Клинический анализ крови, мочи, кал на яйца глист и простейшие. Повторно при показаниях	Устранение причин, вызвавших расстройство питания. Рациональное питание. Расчет питания на долженствующий вес по фактически съеденной пище с последующей коррекцией питания. Витамино- и ферментотерапия. Массаж, гимнастика, УФО, широкое использование свежего воздуха, уход, воспитание.	Хороший эмоциональный тонус, нормальные ростовесовые показатели, розовая эластичная кожа, удовлетворительный тургор тканей. Нормальные показатели гемоглобина.
Ревматизм	Участковый педиатр, ревматолог, после атаки в течение квартала ежемесячно, затем 1 раз в квартал; неактивная фаза 2 раза в год. После перенесенной ангины или острого респираторного заболевания - ревматолог в течение 3 недель. Осмотр отоларингологом и стоматологом 2 раза в год. Офтальмолог – по показаниям.	Термометрия. Артериальное давление, пульс. ЭКГ, ФКГ, клинический анализ крови 2 раза в год, по показаниям повторно. После перенесенной ангины, острого респираторного заболевания необходим контроль крови, ЭКГ.	Режим. Дополнительный выходной день (по показаниям). 1. Соблюдение этапного лечения: стационар, местный санаторий, поликлиника. 2. Закаливающие процедуры занятие лечебной физкультурой. 3.Санация очагов хронической инфекции. 4.Бициллинопрофилактика рецидивов. 5.Лечение ангин с обязательным (при отсутствии противопоказаний) применением антибиотиков не менее 10 дней. 6.По показаниям повторное лечение в специализированном санатории, в пионерских лагерях санаторного типа. 7.Занятие физкультурой после атаки: на 1-м году — лечебная, на 2-м — подготовительная группа, на 3-м — основная группа при хороших функциональных сердечно-сосудистых пробах.	1.Отсутствие или уменьшение частоты повторных атак. 2.Отсутствие нарастания сердечной патологии. 3.Отсутствие признаков формирования пороков сердца. 4.Снижение частоты заболеваний ангинами. 5.Адаптация к физической нагрузке. Дети,у которых в течении 5 лет не наблюдалось активизации процесса и не сформировался порок сердца - с учета снимаются.
Острый гломерулонефрит	Педиатром и нефрологом 1 раз в квартал на 1-м году. В последующем – 2 раза в год.	Полное обследование 2 раза в год в момент госпитализации для реабилитацИи и включает исследование мочи, крови, (мочевина, креатинин, СРБ, общий белок и фракции, холестерин, электролиты), определение клиренса эндогенного креатинина, исследование глазного дна, измерение АД, пробу Зимницкого, УЗИ почек.	Диета с исключением соленых, острых блюд, жареного мяса, копченостей, крепкого бульона в течение 6 месяцев от начала реконвалесценцни. Санация хронических очагов инфекции (носоглотка, придаточные пазухи носа, кариозные зубы). Ограничение физических нагрузок.	Снятие с учета при нормальных анализах мочи, концентрационной способности почек в течение 5 лет.
Хронический гломерулонефрит	Не реже 1 раза в 1,5-2 месяца.	То же. Рентгенография по показаниям.	То же	С диспансерного учета не снимаются.
Железодефицитная анемия	Врач-педиатр. В остром периоде – 1-2 раза в месяц, в период ремиссии – 1 раз в 3 месяца. Гематолог по показаниям.	Анализ крови общий, биохимический (билирубин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточное железо, протеинограмма), анализ мочи.	Рациональное питание. Лечение препаратами железа. Свежий воздух. Витамины. Профилактика интеркурентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции.	Наблюдают в течение 6 месяцев
Хронический гастрит и дуоденит	Врач-педиатр каждые 3 месяца в течение 1-го года после обострения к каждые 6 месяцев в течение последующего года; отоларинголог, стоматолог - 2 раза в год	Анализ крови, фракционное исследование желудочного сока, дуоденальное зондирование; рентгеноскопия желудка (по показаниям), копрограмма, кал на яйца глист и лямблии; посев на флору (по показаниям).	Режим питания, поливитамины; весной и осенью 2-3-х недельные противорецидивиые курсы лечения (постельный режим, диета, физиотерапевтические процедуры; медикаментозное лечение). 2 раза в год курсы лечения минеральной водой; санаторно-курортное лечение; санация зубов, лечение сопутствующих заболеваний.	Нормализация веса, отсутствие жалоб, нормализация желудочной секреции; снятие с учета не раньше, чем через 2 года после исчезновения основных симптомов.
Язвенная болезнь желудка 12-перстной кишки.	После проведенной реабилитации дети, страдающие язвен-ной болезнью, дол-жны наблюдаться врачом 1 раз в квар-тал, а при стойкой ремиссии - 2 раза в год, с госпитализа-цией для обследова-ния и противоре-цидивной терапией - 1-2 раза в год.	Анализ крови и мочи 2 раза в год, копрограмма – 4 раза в год, ФГДС, интрагастральная рН-метрия, фракционное желудочное зондирование, УЗИ органов брюшной полости	То же	Восстановление веса, отсутствие обострений и осложнений, нормализация Ки-слотности, ре-нтгенологических данных. С учета не снимаются и передаются под наблюдение в поликлинику для взрослых.
Пневмония острая, затяжная, рецидивирующая	Участковый педиатр – дети до 3 месяцев жизни в первые 6 месяцев реконвалесценции 2 раза в месяц: до 1 года – 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет – не реже 1 раза в 1,5-2 месяца. Старше 3-х лет в зависимости от состояния и течения не реже 1 раза в квартал. В дальнейшем 1 раз в 2-3 месяца. Консультация отоларинголога, невропатолога, физиотерапевта и других специалистов по показаниям.	Клинический анализ крови, мочи – 1-2 раза в месяц. Рентгеновское обследование, биологические пробы на туберкулез по показаниям.	Индивидуальные лечебные и оздоровительные мероприятия: режим питания, витаминотерапия, пребывание на воздухе, ЛФК, массаж, закаливание. Лечение хронических очагов, инфекции, рахита, анемии, экссудативного диатеза, дистрофии, гиповитаминозов. Санаторное лечение.	Общее состояние и эмоциональный статус, длительно стойкая нормальная температура, клиническое и рентгенологическое выздоровление. Снятие с учета спустя 10- 12 месяцев.
Хроническая пневмония	Участковый педиатр в течение 1 года диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 3 месяца; в дальнейшем 2 раза в год (осень, весна). Отоларинголог 1 раз в 1-2 месяца. Стоматолог 2 раза в год; фтизиатр и другие специалисты по показаниям.	Спирометрия и пневмотахометрия; бронхография - по показаниям. Клинический анализ, крови, мочи	пре- Режим с максимальным пребыванием на воздухе в зимнее время не менее 3-4 часов в день, летом в течении всего дня. Режим питания с обогащением пищи витамином A, С и группы B. Санация хронических очагов инфекции. Физиотерапевтическое лечение (1-2 курса в год). Лечебная физкультура. Закаливающие процедуры, (обтирание, обливание и пр.), десенсибилизирующая терапия. Санаторное лечение	Общее состояние, течение бронхолегочного процесса (частота к тяжесть обострения основного процесса, длительность ремиссий) и показатели функционального состояния органов дыхания по данным спирографии, пневмотахометрии, снятие с учета - при отсутствии обострений бронхолегочного процесса в течение 2,5 лет.