Студопедия — Оценка неврологического статуса
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Оценка неврологического статуса






Непосредственно перед началом осмотра отмечается состояние сна или бодрствования. При внешнем осмотре оценивают выражение лица, характер крика, позу новорожденного, а также объем и характер спонтан­ной двигательной активности.

Выражение лица новорожденного зависят от положения плода внут- нугробно и особенностей течения родового акта. Для здорового доно­шенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеоб- >а*иая живая мимика. Беспокойное,болезненное, маскообразное выраже­ние лииа наблюдаются при перинатальных поражениях ЦНС, сепсисе. При разгибательных преллежаниях (лобное, лицевое) лицо бывает отеч­ным. возможна обильная петехиальная сыпь, мимика скудная.

Крик: здоровый новорожденный нередко на начало осмотра реагиру­ет громким эмоциональным криком; слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенных детей не является патологией; у доношенных патологическими признаками являются афония, раздраженный («мозго­вой») крик, носовой оттенок голоса. Длительность крика здорового ново­рожденного адекватна действию раздражителя (голод, болевые и тактиль­ные раздражители), при патологии эта взаимосвязь нарушена.

Поза новорожденного также зависит от внутриутробного положения илода н особенностей течения родов, а также обусловлена состоянием мышечного тонуса и двигательной активности. Так, здоровый доношен­ный новорожденный имеет флексорную позу (эмбриональную), обуслов-

II ловле иную физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согну­ты в коленных и тазобедренных суставах, в положении на боку голова иногда слегка запрокинута; при тазовом предпежании ноги могут быть широко разведены, резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

Патологические позы:

1) Поза «лягушки» - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах, подоб­ная поза является физиологической для глубоко недоношенных новорож­денных, у доношенных же свидетельствует о резком снижении мышечно­го тонуса.

2) Опистотонус - голова резко запрокинута из-за ригидности заты­лочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, но­ги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней, что обусловлено резким повышением тонуса мьшш-экстензоров.

3) Поза «фехтовальщика» - голова повернута лицом к плечу, одно­именные рука и нога в раз ги бате ль ном положении, причем, рука отведена в сторону, другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе, а нога несколько отведена в тазобедренном н согнута в коленном суставе, яаблкхается при внутричерепных кровоизлияниях травматического генеза

Асимметричные позы:

• по типу гемипареза — рука и нога на одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты, мышечный тонус в них снижен, что наблюдается при ПГ1 ЦНС травмати­ческого генеза, в частности внутричерепных кровоизлияниях супратенто- риальной локализации, а также при поражении верхних сегментов шейно­го отдела спинного мозга;

• по типу параплегии - выраженная мышечная гипотония в верхних конечностях при поражении шейного отдела спинного мозга, в нижних конечностях - при поражении поясничного отдела спинного мозга;

• по типу монопареза - снижение мышечного тонуса и двигательной активности в одной из конечностей при физиологическом положении здо­ровых, что характерно для поражения соответствующих сегментов спин­ного мозга.

Исследование двигательной функции и мышечного тонуса

Двигательная активность и мышечный тонус функционально взаимо­связаны. Исследование двигательной сферы новорожденного включает оценку объема активных и пассивных движений, характеристику мышечно­го тонуса, сухожильных и безусловных рефлексов.

У здоровых новорожденных спонтанные движения при нормальном мышечном тонусе заключаются в активном периодическом сгибании и разгибании ног, их перекрещивании, отталкивании от опоры, в некоорди­нированных движениях рук с разгибанием предплечий, ротацией кистей, атстоидными движениями в пальцах. Все движения носят импульсивный, толчкообразный, достаточно резкий, а не целенаправленный характер.

Показателями нормального объема пассивных движений ориентиро­вочно можно считать следующие: при повороте головы в сторон} подбо­родок касается акромиального отростка ключицы, возможно разгибание рук в локтевых суставах, максимальное сгибание в лучезапястных осто­вах, отведение согнутых бедер - на 75° в каждую сторону, разгиб—с но­ги в коленном суставе, дорсальное сгибание стоп. Объем активных и пас­сивных движений необходимо исследовать в различных положениях ш спине, животе, в вертикальном положении.

Объем двигательной активности новорожденного зависит я от со­стояния мышечного тонуса. Увеличение объема пассивных шншешшЛ в суставах конечностей и снижение объема спонтанных лмжгмй cwv вождаются снижением мышечного тонуса. Признаки пошпетю! нмп- тельной активности, такие как тремор, сохраняющийся я покое лх к 3 дня жизни, спонтанный рефлекс Моро, спонтанные аздрагияаиаа. ctwr


родовой отек встречается у большинства новорожденных при ро­лах в головном предложении, тестоватой консистенции, не ограничен раз­мерами одной кости;

кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу, ограничена размерами одной кости, по периметру может пальпироваться костный ва­лик, в динамике появляется флуктуация;

мозговые грыжи мягкие эластичные образования над поверхно­стью свода черепа по ходу швов.

Окружность головы у доношенных новорожденных составляет 34- 37 см, что обычно больше окружности грудной клетки на 1-2 см. Изме­рение окружности головы должно проводиться в родильном зале, а по­вторное измерение целесообразно не ранее 3-х суток жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исчезает родовой отек. Моз­говой череп у новорожденных преобладает над лицевым.

Оценка морфологической зрелости включает следующие признаки:

плотность костей черепа: для доношенных и переношенных ново­рожденных характерны плотные кости; для недоношенных - податливые, мягкие из-за недостаточной минерализации; при переломах костей черепа пальпаторно можно определить отек и крепитацию.

роднички и швы пальпируют при вертикальном положении ново­рожденного, у здоровых новорожденных они находятся на уровне края костей, их образующих (рис. 2):

большой (передний) родничок ромбовидной формы между лобными и теменными костями, его размеры между краями противоположных кос­тей обычно составляют от 1 до 3 см; напряжение, выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологиче­ским симптомам, эти же симптомы в покое являются признаками гипер- тензионно-гидроцефального синдрома;

малый (задний) родничок треугольной формы - между теменными и за­тылочной костью, у доношенных обычно закрыт, у недоношенных часто от­крыт и составляет от 0,5 до 1 см;

боковые роднички - между лобными, височными и теменными костя­ми, у доношенных закрыты, у глубоко недоношенных могут быть открыты;

швы черепа у доношенных как правило закрыты или сагиттальный шов может быть открыт не более, чем на 0,3 см. у глубоко недоношенных - на 0,5 см и более, а углы родничков непосредственно переходить в швы; воз­можно захождение костей черепа вдоль швов друг на друга при конфигу­рации головы во время родового акта.


Большие размеры родничков, широкие швы наблюдаются при гидро­цефалии.

Также при осмотре и пальпации головы оценивают симметричность/ асимметричность, возможные деформации костей черепа, наличие кровоиз­лияний в кожу головы, лица, склеры глаз, преходящего цианоза, телеангио­эктазий, гемангиом, избыточного оволосения.

Шея у новорожденных относительно короче, чем у более старших де­тей. Такие симптомы как симптом «короткой шеи», кривошея могут быть признаками родовой травмы шейного отдела спинного мозга и позвоноч­ника, с целью исключения которой осторожно исследуют объем движений в шейном отделе позвоночника путем умеренного поворота головы ребен­ка влево, вправо, вперед и назад. При этом ребенок либо адекватно реаги­рует на действия врача, либо негативно - болезненным криком, повыше­нием двигательной активности, возможным появлением цианоза, измене­нием частоты дыхания, что требует дополнительной диагностики для исключения травматического поражения. Пальпация шеи позволяет вы­явить напряжение, асимметричность грудино-клю*шчно-соспевидной мышцы при ее натальном повреждении.

Исследование функции черепных нервов / параобонятельный нерв (п. olfactorius). В ответ на любой резкий запах (к носу ребенка поднести ватный тампон с валериановыми каплями) новорожденный морщит нос, чихает, иногда кричит, проявляет двигатель­ное беспокойство, могут учащаться пульс и дыхание. У новорожденных детей это исследование проводится по показаниям.

И пара зрительный нерв (п. opticus). Зрительная функция у новоро­жденного проявляется обшей реакцией насветовой раздражитель: в ответ на внезапныйяркий свет новорожденный реагируетбыстрым смыканием

аек. запрокидывает голову (рефлекс ПеЙпера), может проявлять беспокой­ ство,кричать. Отсутствие смыкания век настораживает в отношении по­ вреждения зрительного нерва. Мигательный рефлекс, возникающий при приближении предмета к глазам, у новорожденного отсутствует.

HI. IV. VI пары черепных нервов глазодвигательный, блоковидный, отводящий червы (п. oculomotor ius, п. trochlearis, п. abducens). Функцию г.таю двигательных нервов оценивают по движению глазных яблок, верх­них век и реакции зрачков на свет, одновременно проверяют ширину глазных щелей, их симметричность. У новорожденных зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакцией на свет с первых дней жизни. Движения глазных яблок некоординированы, так как еще нет бинокулярного зрения. Глазные яблоки часто спонтанно конвергируют к средней линии, в связи с чем периодически возникает сходящееся косо­глазие, нистагмоидпые движения, иногда такие симптомы как Грефе, симптом «кукольных глаз». Постепенно, по мере фиксации взора, движе­ния глазных яблок становятся плавными, содружественными. Глазные щели У новорожденных в норме симметричны. Отмечают возможные опушение век (птоз), выпячивание (экзофтальм) или западение глазного яблока (энофтальм). Так, триада симптомов - миоз, энофтальм, опущение верхнего века (синдром Бернара-Горнера) - наблюдается при поражении симпатической иннервации гладких мышц глаза, что в свою очередь обу­словлено поражением верхних шейных отделов симпатического ствола ил в спинного мозга на уровне C8-TI («акушерские» параличи). Птоз так­же формируется при врожденной аплазии крупноклеточного ядра III пары. Одновременно проверяют наличие кратковременного зрительного со- I средоточеиия (5-7 сек), которое отмечается к 3-8 дню жизни. В 9-10-дневном возрасте у новорожденных можно наблюдать попытки следить за движущи­мися яркими предметами, при этом движения осуществляют только глазные яблоки, а голова остается неподвижной. Более постоянной фиксация взора становится с 4-6 недель и постепенно появляется сочетанный поворот голо­вы и глазных яблок.

Изолированное поражение блоковидного нерва, иннервирующего верхнюю косую мышцу глаз, проявляющееся парезом взора, у новорож­денного выявить трудно. Парезы взора могут быть обусловлены пораже­нием ствола мозга или коркового центра взора. При повреждении ствола мозга глаза отведены в сторону, противоположную очагу поражения. При локализации очага в коре головного мозга глаза отведены в сторону пора­жения. Парез взора вверх свидетельствует о поражении четверохолмия, парез взора вниз - о поражении области водопровода мозга.

Поражение отводящего нерва, иннервирующего наружную прямую мышцу глаз, проявляется ее параличом или парезом: ребенок не может от-


вести глаз кнаружи, глазное яблоко на стороне поражения отведено кнут- ри (сходящееся косоглазие).

V пара - тройничный нерв (п. trigeminus). Двигательная порция ин­нервирует жевательную мускулатуру и вместе с лицевым и подъязычным нервами обеспечивает акт захвата соска и сосания. Двигательную функ­цию нерва исследуют, наблюдая за положением нижней челюсти при от­крывании рта, сосании. При ее поражении наблюдается отвисание, сме­шение нижней челюсти в пораженную сторону, акт сосания затруднен или даже невозможен (рефлексы орального автоматизма наглядно демонстри­руют функцию тройничного нерва). Чувствительную функцию тройнич­ного нерва у новорожденных проверить сложно. При поражении I ветви тройничного нерва корнеальный рефлекс отсутствует или снижен.

VII пара - лицевой нерв (п. facialis). О его состоянии судят при осмотре лица по движениям лицевой мускулатуры в покое, при плаче, при сосании, а также при вызывании рефлексов, требующих участия мимической муску­латуры (поисковый, хоботковый, сосательный, орбикуло-пальпебральный). О нормальной функции лицевого нерва свидетельствует симметричность глазных щелей и лица в целом в покое и при плаче, симметричное смыкание век, плотное захватывание соска. Для центрального пареза VII пары харак­терна асимметрия, сглаженность носогубных складок, снижение рефлексов орального автоматизма на стороне поражения. Для периферического пареза VII пары характерно неполное закрытие глазной щели при крике и зажмури­вании, возможно расширение глазной щели (лагофтальм, «заячий глаз»), смещение угла рта в здоровую сторону при плаче, опущение угла рта на сто­роне поражения при сосании, что затрудняет акт сосания, и молоко может выливаться изо рта; также на стороне поражения снижены рефлексы ораль­ного автоматизма. Периферический парез наблюдается у новорожденных, извлеченных с помощью полостных щипцов, когда травмируются конечные ветви лицевого нерва.

VIII пара - вестибулярный и слуховой нервы (п. vestibularis, п coch- learis). О наличии слуха у новорожденного можно судить по общей реакции в виде вздрагивания при звуковых раздражениях (хлопок, звук, погремуш­ки). При этом слышащий ребенок смыкает веки, зажмуривает глаза, вздра­гивает, появляется гримаса плача, пытается повернуть голову к источнику звука, разводит руки в стороны (кохлеопальпебральный рефлекс). Функцию слухового нерва проверяют с помощью аудиоскрининга. Функцию вестибу­лярного анализатора характеризуют безусловные рефлексы Моро, шейно­тонический, защитный. Перевозбуждение вестибулярного анализатора, про­исходящее при продвижении плода по родовым путям, обусловливает в пер­вые дни жизни спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который в норме непостоянен. Нистагм постоянный, вертикальный, рота­торный свидетельствует о ПП ЦНС.

IX и X пары языкоглоточный и блуждающий нервы (п. glossopharyn- geus, п. vagus). Двигательная функция этих нервов проверяется одновре­менно. т.к. двигательное ядро у них является общим. Нормальное функ­ционирование этих нервов обеспечивает синхронность актов сосания, гло­тания и дыхания. В норме эффективное сосание - ритмичное, акты сосания, глотания и дыхания синхронны, ребенок не поперхивается. При этом обращают внимание на состояние мягкого неба и срединное распо­ложение язычка. При поражении этих черепных нервов, называемом бульбарным параличом (уровень поражения - продолговатый мозг) на­блюдается асинхронность сосания и глотания, при нарушении глотания ребенок держит молоко во рту, долго не проглатывает, может поперхи- ваться, захлебываться, кроме того крик монотонный, мало модулирован­ный. Бульбарный синдром опасен аспирацей молока. При периферическом парезе или параличе отмечается: при одностороннем поражении нерва мяг­кое небо свисает на стороне поражения, голос имеет носовой оттенок (дис- фония). язычок отклонен в здоровую сторону; при двустороннем пораже­нии нерва мягкое небо свисает с двух сторон, голос имеет резко выражен­ный носовой оттенок: при параличе голосовых связок - афония.

XI пара - добавочный нерв (п. accessorius). Осуществляет иннервацию трапецневидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц, что обеспечи­вает поворот головы в положении лежа на спине и животе. При пораже­нии этого нерва у новорожденных отсутствует поворот головы в противо­положную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограни­чение поднятия руки выше горизонтального уровня. Раздражение нерва сопровождается спастической кривошеей и подергиванием головы в про­тивоположную сторону, что чаще всего является результатом механиче­ской травмы грудинно-ключично-сосцевидной мышцы при акушерских пособиях.

XII пара - подъязычный нерв (п. gypoglossus). Иннервирует мускула­туру языка и обеспечивает его движения. Положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания характеризуют его состояние. При поражении нерва или его ядра функции языка нарушаются: язык отклоня­ется в сторону пораженной мышцы, могут быть его фибриллярные подер­гивания, вследствие чего затруднено сосание - псевдобульбарный син­дром, атрофии мышц при этом нет. Отмечают возможные аномалии раз­вития языка - макроглоссия или микроглоссия.

Исследование безусловных (врожденных) рефлексов новорожденных

Безусловные (врожденные) рефлексы у новорожденных оптимально исследовать при нескольких поведенческих состояниях ребенка и в дина­мике. Из большого числа врожденных рефлексов достаточно оценить по-


исковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, защитный реф­лексы, рефлексы Моро, опоры и автоматической ходьбы. Безусловные рефлексы оцениваются в положении новорожденного на спине, животе и в вертикальном положении. Сроки появления и угасания рефлексов пред­ставлены в таблице 1 приложения 3.

Рефлексы орального автоматизма Сосательный рефлекс - возникает в ответ на раздражение полости рта, при вкладывании в рот соски появляются активные сосательные дви­жения (рефлекс отмечается в течение 1 -го года жизни).

Хоботковый рефлекс: при легком быстром ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытя­гивание губ «хоботком», является постоянным компонентом сосательных движений.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при штриховом поглажива­нии кожи около угла рта ребенок поворачивает голову в сторону раздра­жения, открывает рот и пытается дотронуться языком до раздражителя (рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, затем угасает).

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при надавливании на обе ладони ребенка ближе к тенору, ребенок открывает рот и, сгибая пле­чи, наклоняет голову (после 2 месяцев рефлекс угасает и к 3 месяцам ис­чезает); рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при перифе­рическом парезе руки.

Орбикулопальпебральный рефлекс - при коротком легком поколачи- ванни по верхней дуге орбиты происходит смыкание соответствующего века и вытягивание губ «хоботком».

Рефлексы спинального автоматизма Верхний хватательный рефлекс: вложенные в ладонь новорожденно­го пальцы врача ребенок сильно захватывает и сжимает. Иногда степень обхвата бывает настолько сильной, что ребенка можно приподнять вверх - рефлекс Робинзона.

Нижний хватательный рефлекс или подошвенный: при надавливании на подушечку стопы у основания 2-3 пальцев, это вызывает подошвенное сгибание пальцев. Данные рефлексы отмечаются до 3-4 месяцев.

Рефлекс Бабинского: при штриховом раздражении по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам > ребенка возникает тыль­ное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Защитный рефлекс: в положении на животе ребенок поворачивает







Дата добавления: 2015-09-04; просмотров: 1149. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ   Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт...

Ситуация 26. ПРОВЕРЕНО МИНЗДРАВОМ   Станислав Свердлов закончил российско-американский факультет менеджмента Томского государственного университета...

Различия в философии античности, средневековья и Возрождения ♦Венцом античной философии было: Единое Благо, Мировой Ум, Мировая Душа, Космос...

Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической   Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия