Оценка неврологического статуса

Непосредственно перед началом осмотра отмечается состояние сна или бодрствования. При внешнем осмотре оценивают выражение лица, характер крика, позу новорожденного, а также объем и характер спонтан­ной двигательной активности.

Выражение лица новорожденного зависят от положения плода внут- нугробно и особенностей течения родового акта. Для здорового доно­шенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеоб- >а*иая живая мимика. Беспокойное,болезненное, маскообразное выраже­ние лииа наблюдаются при перинатальных поражениях ЦНС, сепсисе. При разгибательных преллежаниях (лобное, лицевое) лицо бывает отеч­ным. возможна обильная петехиальная сыпь, мимика скудная.

Крик: здоровый новорожденный нередко на начало осмотра реагиру­ет громким эмоциональным криком; слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенных детей не является патологией; у доношенных патологическими признаками являются афония, раздраженный («мозго­вой») крик, носовой оттенок голоса. Длительность крика здорового ново­рожденного адекватна действию раздражителя (голод, болевые и тактиль­ные раздражители), при патологии эта взаимосвязь нарушена.

Поза новорожденного также зависит от внутриутробного положения илода н особенностей течения родов, а также обусловлена состоянием мышечного тонуса и двигательной активности. Так, здоровый доношен­ный новорожденный имеет флексорную позу (эмбриональную), обуслов-

II ловле иную физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согну­ты в коленных и тазобедренных суставах, в положении на боку голова иногда слегка запрокинута; при тазовом предпежании ноги могут быть широко разведены, резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

Патологические позы:

1) Поза «лягушки» - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах, подоб­ная поза является физиологической для глубоко недоношенных новорож­денных, у доношенных же свидетельствует о резком снижении мышечно­го тонуса.

2) Опистотонус - голова резко запрокинута из-за ригидности заты­лочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, но­ги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней, что обусловлено резким повышением тонуса мьшш-экстензоров.

3) Поза «фехтовальщика» - голова повернута лицом к плечу, одно­именные рука и нога в раз ги бате ль ном положении, причем, рука отведена в сторону, другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе, а нога несколько отведена в тазобедренном н согнута в коленном суставе, яаблкхается при внутричерепных кровоизлияниях травматического генеза

Асимметричные позы:

• по типу гемипареза — рука и нога на одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты, мышечный тонус в них снижен, что наблюдается при ПГ1 ЦНС травмати­ческого генеза, в частности внутричерепных кровоизлияниях супратенто- риальной локализации, а также при поражении верхних сегментов шейно­го отдела спинного мозга;

• по типу параплегии - выраженная мышечная гипотония в верхних конечностях при поражении шейного отдела спинного мозга, в нижних конечностях - при поражении поясничного отдела спинного мозга;

• по типу монопареза - снижение мышечного тонуса и двигательной активности в одной из конечностей при физиологическом положении здо­ровых, что характерно для поражения соответствующих сегментов спин­ного мозга.

Исследование двигательной функции и мышечного тонуса

Двигательная активность и мышечный тонус функционально взаимо­связаны. Исследование двигательной сферы новорожденного включает оценку объема активных и пассивных движений, характеристику мышечно­го тонуса, сухожильных и безусловных рефлексов.

У здоровых новорожденных спонтанные движения при нормальном мышечном тонусе заключаются в активном периодическом сгибании и разгибании ног, их перекрещивании, отталкивании от опоры, в некоорди­нированных движениях рук с разгибанием предплечий, ротацией кистей, атстоидными движениями в пальцах. Все движения носят импульсивный, толчкообразный, достаточно резкий, а не целенаправленный характер.

Показателями нормального объема пассивных движений ориентиро­вочно можно считать следующие: при повороте головы в сторон} подбо­родок касается акромиального отростка ключицы, возможно разгибание рук в локтевых суставах, максимальное сгибание в лучезапястных осто­вах, отведение согнутых бедер - на 75° в каждую сторону, разгиб—с но­ги в коленном суставе, дорсальное сгибание стоп. Объем активных и пас­сивных движений необходимо исследовать в различных положениях ш спине, животе, в вертикальном положении.

Объем двигательной активности новорожденного зависит я от со­стояния мышечного тонуса. Увеличение объема пассивных шншешшЛ в суставах конечностей и снижение объема спонтанных лмжгмй cw^v вождаются снижением мышечного тонуса. Признаки пошпетю! нмп- тельной активности, такие как тремор, сохраняющийся я покое лх к 3 дня жизни, спонтанный рефлекс Моро, спонтанные аздрагияаиаа. ctwr

• родовой отек встречается у большинства новорожденных при ро­лах в головном предложении, тестоватой консистенции, не ограничен раз­мерами одной кости;

• кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу, ограничена размерами одной кости, по периметру может пальпироваться костный ва­лик, в динамике появляется флуктуация;

• мозговые грыжи мягкие эластичные образования над поверхно­стью свода черепа по ходу швов.

Окружность головы у доношенных новорожденных составляет 34- 37 см, что обычно больше окружности грудной клетки на 1-2 см. Изме­рение окружности головы должно проводиться в родильном зале, а по­вторное измерение целесообразно не ранее 3-х суток жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исчезает родовой отек. Моз­говой череп у новорожденных преобладает над лицевым.

Оценка морфологической зрелости включает следующие признаки:

• плотность костей черепа: для доношенных и переношенных ново­рожденных характерны плотные кости; для недоношенных - податливые, мягкие из-за недостаточной минерализации; при переломах костей черепа пальпаторно можно определить отек и крепитацию.

• роднички и швы пальпируют при вертикальном положении ново­рожденного, у здоровых новорожденных они находятся на уровне края костей, их образующих (рис. 2):

большой (передний) родничок ромбовидной формы между лобными и теменными костями, его размеры между краями противоположных кос­тей обычно составляют от 1 до 3 см; напряжение, выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологиче­ским симптомам, эти же симптомы в покое являются признаками гипер- тензионно-гидроцефального синдрома;

малый (задний) родничок треугольной формы - между теменными и за­тылочной костью, у доношенных обычно закрыт, у недоношенных часто от­крыт и составляет от 0,5 до 1 см;

боковые роднички - между лобными, височными и теменными костя­ми, у доношенных закрыты, у глубоко недоношенных могут быть открыты;

швы черепа у доношенных как правило закрыты или сагиттальный шов может быть открыт не более, чем на 0,3 см. у глубоко недоношенных - на 0,5 см и более, а углы родничков непосредственно переходить в швы; воз­можно захождение костей черепа вдоль швов друг на друга при конфигу­рации головы во время родового акта.

Большие размеры родничков, широкие швы наблюдаются при гидро­цефалии.

Также при осмотре и пальпации головы оценивают симметричность/ асимметричность, возможные деформации костей черепа, наличие кровоиз­лияний в кожу головы, лица, склеры глаз, преходящего цианоза, телеангио­эктазий, гемангиом, избыточного оволосения.

Шея у новорожденных относительно короче, чем у более старших де­тей. Такие симптомы как симптом «короткой шеи», кривошея могут быть признаками родовой травмы шейного отдела спинного мозга и позвоноч­ника, с целью исключения которой осторожно исследуют объем движений в шейном отделе позвоночника путем умеренного поворота головы ребен­ка влево, вправо, вперед и назад. При этом ребенок либо адекватно реаги­рует на действия врача, либо негативно - болезненным криком, повыше­нием двигательной активности, возможным появлением цианоза, измене­нием частоты дыхания, что требует дополнительной диагностики для исключения травматического поражения. Пальпация шеи позволяет вы­явить напряжение, асимметричность грудино-клю*шчно-соспевидной мышцы при ее натальном повреждении.

Исследование функции черепных нервов / пара — обонятельный нерв (п. olfactorius). В ответ на любой резкий запах (к носу ребенка поднести ватный тампон с валериановыми каплями) новорожденный морщит нос, чихает, иногда кричит, проявляет двигатель­ное беспокойство, могут учащаться пульс и дыхание. У новорожденных детей это исследование проводится по показаниям.

И пара зрительный нерв (п. opticus). Зрительная функция у новоро­жденного проявляется обшей реакцией насветовой раздражитель: в ответ на внезапныйяркий свет новорожденный реагируетбыстрым смыканием

аек. запрокидывает голову (рефлекс ПеЙпера), может проявлять беспокой­ ство,кричать. Отсутствие смыкания век настораживает в отношении по­ вреждения зрительного нерва. Мигательный рефлекс, возникающий при приближении предмета к глазам, у новорожденного отсутствует.

HI. IV. VI пары черепных нервов глазодвигательный, блоковидный, отводящий червы (п. oculomotor ius, п. trochlearis, п. abducens). Функцию г.таю двигательных нервов оценивают по движению глазных яблок, верх­них век и реакции зрачков на свет, одновременно проверяют ширину глазных щелей, их симметричность. У новорожденных зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакцией на свет с первых дней жизни. Движения глазных яблок некоординированы, так как еще нет бинокулярного зрения. Глазные яблоки часто спонтанно конвергируют к средней линии, в связи с чем периодически возникает сходящееся косо­глазие, нистагмоидпые движения, иногда такие симптомы как Грефе, симптом «кукольных глаз». Постепенно, по мере фиксации взора, движе­ния глазных яблок становятся плавными, содружественными. Глазные щели У новорожденных в норме симметричны. Отмечают возможные опушение век (птоз), выпячивание (экзофтальм) или западение глазного яблока (энофтальм). Так, триада симптомов - миоз, энофтальм, опущение верхнего века (синдром Бернара-Горнера) - наблюдается при поражении симпатической иннервации гладких мышц глаза, что в свою очередь обу­словлено поражением верхних шейных отделов симпатического ствола ил в спинного мозга на уровне C8-TI («акушерские» параличи). Птоз так­же формируется при врожденной аплазии крупноклеточного ядра III пары. Одновременно проверяют наличие кратковременного зрительного со- I средоточеиия (5-7 сек), которое отмечается к 3-8 дню жизни. В 9-10-дневном возрасте у новорожденных можно наблюдать попытки следить за движущи­мися яркими предметами, при этом движения осуществляют только глазные яблоки, а голова остается неподвижной. Более постоянной фиксация взора становится с 4-6 недель и постепенно появляется сочетанный поворот голо­вы и глазных яблок.

Изолированное поражение блоковидного нерва, иннервирующего верхнюю косую мышцу глаз, проявляющееся парезом взора, у новорож­денного выявить трудно. Парезы взора могут быть обусловлены пораже­нием ствола мозга или коркового центра взора. При повреждении ствола мозга глаза отведены в сторону, противоположную очагу поражения. При локализации очага в коре головного мозга глаза отведены в сторону пора­жения. Парез взора вверх свидетельствует о поражении четверохолмия, парез взора вниз - о поражении области водопровода мозга.

Поражение отводящего нерва, иннервирующего наружную прямую мышцу глаз, проявляется ее параличом или парезом: ребенок не может от-

вести глаз кнаружи, глазное яблоко на стороне поражения отведено кнут- ри (сходящееся косоглазие).

V пара - тройничный нерв (п. trigeminus). Двигательная порция ин­нервирует жевательную мускулатуру и вместе с лицевым и подъязычным нервами обеспечивает акт захвата соска и сосания. Двигательную функ­цию нерва исследуют, наблюдая за положением нижней челюсти при от­крывании рта, сосании. При ее поражении наблюдается отвисание, сме­шение нижней челюсти в пораженную сторону, акт сосания затруднен или даже невозможен (рефлексы орального автоматизма наглядно демонстри­руют функцию тройничного нерва). Чувствительную функцию тройнич­ного нерва у новорожденных проверить сложно. При поражении I ветви тройничного нерва корнеальный рефлекс отсутствует или снижен.

VII пара - лицевой нерв (п. facialis). О его состоянии судят при осмотре лица по движениям лицевой мускулатуры в покое, при плаче, при сосании, а также при вызывании рефлексов, требующих участия мимической муску­латуры (поисковый, хоботковый, сосательный, орбикуло-пальпебральный). О нормальной функции лицевого нерва свидетельствует симметричность глазных щелей и лица в целом в покое и при плаче, симметричное смыкание век, плотное захватывание соска. Для центрального пареза VII пары харак­терна асимметрия, сглаженность носогубных складок, снижение рефлексов орального автоматизма на стороне поражения. Для периферического пареза VII пары характерно неполное закрытие глазной щели при крике и зажмури­вании, возможно расширение глазной щели (лагофтальм, «заячий глаз»), смещение угла рта в здоровую сторону при плаче, опущение угла рта на сто­роне поражения при сосании, что затрудняет акт сосания, и молоко может выливаться изо рта; также на стороне поражения снижены рефлексы ораль­ного автоматизма. Периферический парез наблюдается у новорожденных, извлеченных с помощью полостных щипцов, когда травмируются конечные ветви лицевого нерва.

VIII пара - вестибулярный и слуховой нервы (п. vestibularis, п coch- learis). О наличии слуха у новорожденного можно судить по общей реакции в виде вздрагивания при звуковых раздражениях (хлопок, звук, погремуш­ки). При этом слышащий ребенок смыкает веки, зажмуривает глаза, вздра­гивает, появляется гримаса плача, пытается повернуть голову к источнику звука, разводит руки в стороны (кохлеопальпебральный рефлекс). Функцию слухового нерва проверяют с помощью аудиоскрининга. Функцию вестибу­лярного анализатора характеризуют безусловные рефлексы Моро, шейно­тонический, защитный. Перевозбуждение вестибулярного анализатора, про­исходящее при продвижении плода по родовым путям, обусловливает в пер­вые дни жизни спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который в норме непостоянен. Нистагм постоянный, вертикальный, рота­торный свидетельствует о ПП ЦНС.

IX и X пары языкоглоточный и блуждающий нервы (п. glossopharyn- geus, п. vagus). Двигательная функция этих нервов проверяется одновре­менно. т.к. двигательное ядро у них является общим. Нормальное функ­ционирование этих нервов обеспечивает синхронность актов сосания, гло­тания и дыхания. В норме эффективное сосание - ритмичное, акты сосания, глотания и дыхания синхронны, ребенок не поперхивается. При этом обращают внимание на состояние мягкого неба и срединное распо­ложение язычка. При поражении этих черепных нервов, называемом бульбарным параличом (уровень поражения - продолговатый мозг) на­блюдается асинхронность сосания и глотания, при нарушении глотания ребенок держит молоко во рту, долго не проглатывает, может поперхи- ваться, захлебываться, кроме того крик монотонный, мало модулирован­ный. Бульбарный синдром опасен аспирацей молока. При периферическом парезе или параличе отмечается: при одностороннем поражении нерва мяг­кое небо свисает на стороне поражения, голос имеет носовой оттенок (дис- фония). язычок отклонен в здоровую сторону; при двустороннем пораже­нии нерва мягкое небо свисает с двух сторон, голос имеет резко выражен­ный носовой оттенок: при параличе голосовых связок - афония.

XI пара - добавочный нерв (п. accessorius). Осуществляет иннервацию трапецневидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц, что обеспечи­вает поворот головы в положении лежа на спине и животе. При пораже­нии этого нерва у новорожденных отсутствует поворот головы в противо­положную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограни­чение поднятия руки выше горизонтального уровня. Раздражение нерва сопровождается спастической кривошеей и подергиванием головы в про­тивоположную сторону, что чаще всего является результатом механиче­ской травмы грудинно-ключично-сосцевидной мышцы при акушерских пособиях.

XII пара - подъязычный нерв (п. gypoglossus). Иннервирует мускула­туру языка и обеспечивает его движения. Положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания характеризуют его состояние. При поражении нерва или его ядра функции языка нарушаются: язык отклоня­ется в сторону пораженной мышцы, могут быть его фибриллярные подер­гивания, вследствие чего затруднено сосание - псевдобульбарный син­дром, атрофии мышц при этом нет. Отмечают возможные аномалии раз­вития языка - макроглоссия или микроглоссия.

Исследование безусловных (врожденных) рефлексов новорожденных

Безусловные (врожденные) рефлексы у новорожденных оптимально исследовать при нескольких поведенческих состояниях ребенка и в дина­мике. Из большого числа врожденных рефлексов достаточно оценить по-

исковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, защитный реф­лексы, рефлексы Моро, опоры и автоматической ходьбы. Безусловные рефлексы оцениваются в положении новорожденного на спине, животе и в вертикальном положении. Сроки появления и угасания рефлексов пред­ставлены в таблице 1 приложения 3.

Рефлексы орального автоматизма Сосательный рефлекс - возникает в ответ на раздражение полости рта, при вкладывании в рот соски появляются активные сосательные дви­жения (рефлекс отмечается в течение 1 -го года жизни).

Хоботковый рефлекс: при легком быстром ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытя­гивание губ «хоботком», является постоянным компонентом сосательных движений.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при штриховом поглажива­нии кожи около угла рта ребенок поворачивает голову в сторону раздра­жения, открывает рот и пытается дотронуться языком до раздражителя (рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, затем угасает).

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при надавливании на обе ладони ребенка ближе к тенору, ребенок открывает рот и, сгибая пле­чи, наклоняет голову (после 2 месяцев рефлекс угасает и к 3 месяцам ис­чезает); рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при перифе­рическом парезе руки.

Орбикулопальпебральный рефлекс - при коротком легком поколачи- ванни по верхней дуге орбиты происходит смыкание соответствующего века и вытягивание губ «хоботком».

Рефлексы спинального автоматизма Верхний хватательный рефлекс: вложенные в ладонь новорожденно­го пальцы врача ребенок сильно захватывает и сжимает. Иногда степень обхвата бывает настолько сильной, что ребенка можно приподнять вверх - рефлекс Робинзона.

Нижний хватательный рефлекс или подошвенный: при надавливании на подушечку стопы у основания 2-3 пальцев, это вызывает подошвенное сгибание пальцев. Данные рефлексы отмечаются до 3-4 месяцев.

Рефлекс Бабинского: при штриховом раздражении по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам > ребенка возникает тыль­ное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Защитный рефлекс: в положении на животе ребенок поворачивает