Исследование кожи, слизистых,подкожного жирового слое

Морфологическая зрелость кожи отличается у новорожденных разно­го гестационного возраста. Так. у доношенных кожа равномерно розового цвета, нежная, эластичная, бархатистая, при попытке собрать в складку моментально расправляется, на ладонях и стонах хорошо выражена склад­чатость. У переношенных новорожденных кожа нередко сухая, может быть с шелушением вплоть до трещин, складчатость на ладонях и стопах также хорошо выражена. У недоношенных кожа эрятематозная (ярко-розовая).

юн кая. гладкая, хорошо видны сосуды, у глубоко недоношенных - нередко отечная, желатинообразная. При рождении кожа новорожденных покрыта первородной смазкой белого цвета густой консистенции, количество кото­рой находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Степень выраженности пушкового волоса - лануго также находится в обратной за­висимости от гестационного возраста, так наиболее обильное оволосение встречается у недоношенных 1-2 степеней, наиболее частая локализация его отмечается на лице, плечах, спине.

Цвет кожи отражает состояние микроциркуляции и зависит от воз­раста новорожденного. В первые минуты жизни возможен общий цианоз или акроцианоз, который в результате запуска внешнего дыхания быстро сменяется розовым цветом. Цианоз может быть транзиторньгм и патоло­гическим.

Так, цианоз лица и кожи головы застойного типа, обусловлен обиль­ными петехиями, наблюдается с момента рождения и сохраняется в тече­ние нескольких суток, исчезая по мере рассасывания петехий, характерен для детей с тугим обвитием пуповины вокруг шеи и/или родившихся при патологическом течении потужного периода.

Акроцианоз. периоральный и дистальный цианоз в раннем неонаталь­ном периоде может появляться и у здоровых новорожденных при наруше­нии температурного режима. Периоральный цианоз при крикс и беспокой­стве у новорожденных первых дней жизни также не следует относить к па­тологии, но стойкий его характер может быть симптомом заболевания.

Цианоз ног и тазовой области в сочетании с отечностью характерны для детей, родившихся в тазовых предлежаниях, также обусловлен обиль­ными петехиями и проходит по мере их рассасывания.

Патологический цианоз может быть либо постоянным, либо возни­кать периодически и обусловлен рядом причин: центрального генеза асфиксия, травматические поражения ЦНС; легочного генеза пневмо­нии, пневмопатии, пороки развития легких, легочная гипертензия; карди­ального генеза - врожденные пороки сердца «синего» типа. Требует об­следования, дифференциальной диагностики.

Параллельно оценивается состояние поокожно-жирового слоя (дос­таточный, избыточный, снижен, равномерность распределения), состояние тургора и эластичности тканей (удовлет верительный, снижен), а также со­стояние периферических лимфатических узлов (размер, консистенция, ко­личество, болезненность, подвижность основных групп).

11ри осмотре кожи можно выявить ряд особенностей, не относящихся к патологическим признакам:

Мшиа (тШа) беловато-желт ыс точки, выступающие над поверхно­стью кожи, представляют собой ретенниоииые кисты сальных желез, паи-

более характерная локализация которых - кончик и крылья носа, реже носогубный треугольник, исчезающие к концу неонатального периода.

Петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоиз­лияния в склеры, связаны с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, возникают в процессе потужного периода, нередко при обвшии пуповиной вокруг шеи; в совокупности с другими клиническими симпто­мами могут свидетельствовать о травматичности родового акта.

Телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна, пред­ставляющие собой локальное расширение сосудов кожи, обычно локали­зуются на границе волосистой части головы, задней поверхности шеи, на веках, спинке носа, не выступают над поверхностью кожи, при надавли­вании исчезают, что отличает их от гемангиом.

Монгольские пятна - пятна синюшною цвета, различною размера, располагающиеся в области крестца, ягодиц, реже на бедрах, обусловлены скоплением пигментообразующих клеток, не имеют инфильтрированной основы и волосяного покрова, не исчезают при надавливании; у детей ев­ропеоидной расы встречаются в 5% случаев, у детей монголоидной и аф­риканской рас - в 90% случаев.

Пигментные (родимые) пятна плотные пятна коричневого или си­нюшно-красного цвета, плоские или незначительно возвышающиеся над кожей, нередко требующие дифференциальной диагностики с г с май г но­мами и телеангиоэктазиями.

При осмотре области пупочного кольца оцениваются характер и сро­ки мумификации и отпадения пупочного остатка, характер эпителизации пупочной ранки, и соответствие их возрасту ребенка. При наличии воспа­лительных изменений - гиперемия пупочного кольца, отделяемое из ран­ки, оценивается выраженность и распространенность гиперемии и характер отделяемого (серозное, i еморрагическое, г нойное). При воспали­тельных изменениях проводят пальпацию пупочных сосудов у верхнего и нижнего полюсов ранки по направлению к ней и оценивают их состояние, так их уплотнение (по типу «тяжа») и/или гиперемия кожи нал пупочным кольцом («язычок пламени») являются симптомами флебита пупочной ве­ны, у здоровых новорожденных пупочные сосуды не пальпируются.

При осмотре кожи также обретается внимание на состояние волос и ногтей.

Слизистые оболочки губ и полости ртау новорожденного нежные, лег­коранимые, обильноваскуляризированы, ярко-розовой окраски,несколько суховатыв святи сослабым слюноотделением. Слитистая оболочка губ име­ет поперечнуюисчерчениость, образует подушечки. Вдоль челюстныхотро­стков слизистаяоболочка образуетскладку, способе гаующую актусосания. Слизистая оболочкаязыка розового цвета, после кормления на ней можетбыть беловатый налет.Обращают вниманиена размерыязыка и его узлечку.

Слизистые конъюнктивы репового цвета. Гиперемия коиьюиктииы и/или серожое/гиойиос отделяемое характерны для нос мал тельных про­цессов коныонк I иви1 а, дакриоцистита.

Исследование костно*су ста иной системы

Осмоф и пальпация костей черепа (см. «Оценка невролог и ческою синуса»), ключиц, ребер и других костей проводится с целью определения их целостности и правильности развития. При переломах ключицы и ребер п зависимости от возрасте ребенка выявляют отек, крепитацию, костную мо юль, подкожную эмфизему.

Осмотр позвоночника направлен на выявление таких пороков как ме- нингоцеле, миеломснингоцеле, дефектов позвонков при скрытой форме спинномозговой грыжи.

При осмогрс конечностей внимание направляется на их симметрич­ность, выявление аномалий, переломов.

Осмотр суставов предусматривает оценку их формы, объема движений. Нмпихи, подвывихи суставов отмечаются при осложненном течении родов (готовые предлежания, мануальные пособия). Наиболее часто изменения на­блюдаются в тазобедренных суставах. У здоровых новорожденных, несмот­ря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног в тазобедренных суставах в положении ребенка на спине возможно почти до поверхности пе­ленал ьного стола. Ограничение подвижности в тазобедренных суставах от­мстил при их врожденном подвывихе, а также при патологическом гипер- тонусе аддукторов бедер при травматическом поражении спинною мозга. I Ihiojioi ичсская подвижность в тазобедренных суставах обусловлена мы­шечной гипотонией в ногах (у недоношенных, при травматическом пораже­нии поясничного отдела спинного мозга). Затрудненная абдукция вызывает подозрение на врожденный подвывих. С целью диагностики проводится тест Ортолани: ребенок лежит на спине, при прямоугольной флексии тазо­бедренных суставов и одновременной абдукции и флексии коленей в норме бедра ребенка легко разводятся, направляясь в верглужную впадину; при врожденном подвывихе при тгом приеме слышен «щелчок», обусловленный смещением головки бедра (симптом «щелчка»).

Исследование дыхательной системы

Осмотр органов дыхания начинается с оценки сосгояния носового дыхания, наличия и характера отделяемо! о из носовых ходов.

При осмотре грудной клетки оценивают ее форму - форма грудной клетки у здорового новорожденного нередко бочкообразная, симметрич­ная. нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания, ниж­няя апертура развернута, положение ребер приближается к горизонталь­ному. Мечевидный отросток у части детей может быть отклонен кнаружи и приподнимать кожу. Выявляют патологические тины трудной клетки

(килевидиая, воронкообразная, асимметричная и другие деформации). Пальпания грудной клетки направлена па выявление возможных перело­ мов ключиц, ребер, при которых определяется в зависимости от возраста ребенка отек, крепитация, костная мозоль, подкожная эмфизема.

В покое подсчитывают частоту дыхания в минуту,ритмичность дыха­ тельных движений, симметричность отделов грудной клетки при дыхании. При наличии одышки оценивают ее характер (экспираторная, мистера» торная), степень участия вспомогательной мускулатуры и мечевидною отростка грудины в акте дыхания (умеренная, выраженная, резкая).

Перкуссия легких начинается в положении ребенка на спине. При этом определяют верхнюю 1раницу печени, которая у здоровых новорожденных находится на уровне верхнего края V ребра. Перкуссию задних легочных нолей проводят в положении ребенка на животе на пеленальиом стою или положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. Уко­рочение перкуторного звука характерно нал зонами поражения легких при респираторном дистресс-синдроме, пневмониях, диафрагмальных грыжах, гидротораксах.

Аускультация легких. У здоровых доношенных новорожденных ды­хание над всеми полями легких пуэрильное. то есть выслу шивается вдох и часть выдоха, равномерно проводится но всем полям лег ких. У здоровых недоношенных новорожденных дыхание в первые дни жизни может быть умеренно ослабленным пуэрильного характера, но при ттом равномерно проводится по всем полям легких. Ослабление дыхания также может быть обусловлено другими причинами, такими как узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или вследствие травмати шпин гтри санации, при этом дифференциальным приемом служит аускультация легких при дыхании новорожденного ртом.

Патологическое ослабление дыхание, жесткое дыхание,крспитнрую- щий характер дыхания являются симптомами различной патологии дыха­ тельной системы. Хрипы в умеренном количестве выслушиваются у боль­ шинства новорожденных в первые сутки жизни,что обусловлено наличием в легких незначительною количества фетальной ле1 очной жидкости. Оби­ лие разнокалиберных хрипов при рождении свидетельствует об всинраци- онном синдроме, а в сочетании с ослаблением и или неравномерностью проведения дыхания - о врожденной пиевмонии. Сохранявшийся хрипы в последующие дни жизни всегда свидетельствуют о патологии.

Частота дыхания в норме у здоровых доношенных новорожденных со­ставляет 40-50 в минуту, у недоношенных - 40-60 в минуту. Частоту дыха­ний более 60 в минуту расценивают как тахипнох менее 30 в мншуту ш бродилноэ. Аритмичность дыхательных движений определяется «держкой дыхания ив более 20 секунд без нарушения окешвмк и браднхарди». Под вннот понимают остановку тыхаяия в течение 20 еееуна я боям е па­ру шением окемеяаиии или в течение 10 cnytl с брвдякаряж*

Исследование серлснккосулнсюй системы < Хк телопаимс проводят при спокойном состоянии ребенка по обтепри- иятой методике с учетом аиатомо-фитиологических особенностей новорож- денного. 11ри определении фаниц относительной сердечной тупости учиты­ваю!. что сердечный толчок в норме определяется в IV межреберье на 1- \Л см млемо (Ti срединно-ключичной линии и указывает на левую границу сердца, правд* ipamnut проходит по парасгсрнальной линии, верхняя грани­ца во втором межреберье. Расширение границ относительной сердечной Рушхгти свидетельствует о дилатции отделов сердца, вызванной расстрой­ствами гемодинамики. Смещение границ относительной сердечной тупости является характерным признаком пневмо-, гидротораксов, диафрагмальной «рыжи. Определение границы абсолютной сердечной тупости у новорож- 1СПИЫХ затруднительно и в повседневной практике ие проводится.

Аускультацию гонов сердца у новорожденных целесообразно прово- иггь не только в классических точках, но и в эпигастральной области, где тоны выслушиваются отчетливее. Тоны сердца у новорожденных ясные, шучные. возможна дыхательная аритмия. Оценку ритма сопоставляют с частотой сердечных сокращений.

Частота сердечных сокращений у здоровых новорожденных вариа­бельна н составляет в среднем в покое 110-160 в минуту; при беспокойся ве. крике ЧСС может значительно нарастать. Браликардией считается час- рога сердечных сокращений 100 н менее в минуту, тахикардией - более |60 в минуту, у недоношенных более 180 в минуту.

При аускультации следу ет тщательно оценивать наличие возможных I шумов. Систолический шу м в первые часы и дни жизни может опреде­ляться у клинически здоровых новорожденных, что обусловлено наличи­ ем функционирующих фетальных шунтов. К концу раннего неонатального периода функциональный систолический шум исчезает или выслушивает­ся только у правого края грудины. Такой характер систолического шума, как грубый,«дующий*, «машинный», является патологическим симпто­ мом. Систолический шум, появляющийся после третьих - пятых суток жзпкк. имеющий тенденцию к нарастанию, также является признаком па­ тологии сердечно-сосу дистой системы.

Исследование системы пищеварения Оценивают состояние слизистой полости рта, языка, степень саливации. Живот у здорового новорожденного округлой формы, принимает ак­тивное участие в акте дыхания, имеетхорошо развитый подкожно-жировойстой. Оценивают возможные изменения формы живота, которые могут быть обусловлены вздутием, заладеиием, асимметрией, пастозностью пе­решей брюшной стенки.

I [альпацию живота проводят по общепринятой методике, осторожно, подушечками пальцев, при спокойном поведении ребенка, так как даже при незначительном беспокойстве информативность ее резко снижается. При пальпации живот у здорового новорожденного мягкий, при спокой­ном поведении ребенка доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная, упругая. Возможно расхождение прямых мышц живо­та, что чаще встречается у недоношенных детей.