Что такое изменения в терапии? Вероятно, наиболее надежный показатель изменений – устранение жалобы клиента. Если проблема – зависимость от алкоголя, то ее решением будут такие изменения, которые приведут к полному отказу от спиртного, т. е. исчезновение основного симптома. Однако многие психотерапевты хотят реорганизовать личность, т. е. заставить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить рационально. По их мнению, невротические симптомы являются результатом более глубокого расстройства. Злоупотребление алкоголем может отражать проблемы с самооценкой или межличностными отношениями. Тревожность может отражать искажённый когнитивный стиль или отказ от использования собственного потенциала. Если для психотерапевта симптомы – отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания. М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Поэтому то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего зависит от их теоретических позиций. Поведенческий или краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточат свои усилия на устранении симптома или нежелательного поведения. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования, которая скрывается за фасадом предъявляемых симптомов.
Вопрос о том, что считать позитивным изменением, далеко не однозначен. Нередко представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников и друзей могут различаться. Терапевта интересуют положительные изменения, которые происходят с клиентом. Но что считать положительными изменениями во многом зависит от его теоретических представлений. Например, за психотерапевтической помощью обращается женщина средних лет, которая жалуется на плохое настроение. Всю свою зрелую жизнь она была матерью и домохозяйкой. Теперь, когда дети покинули родительский дом, жизнь для нее становится пустой и утрачивает смысл. В ходе психотерапии она постепенно начинает осознавать, что всю жизнь жила для других, а теперь, наконец, она может попытаться сделать что-то для собственной карьеры. Когда она начинает воплощать задуманное в жизнь, ее депрессия проходит. И она сама, и психотерапевт воспринимают эти изменения как положительные, но вряд ли их посчитает таковыми муж пациентки, который всегда был убежден, что женщина – это прежде всего домохозяйка, место которой на кухне.
Другой пример касается 18-летнего молодого человека, родители которого были обеспокоены отсутствием у него должного интереса к девушкам и настояли на его обращении за помощью. Психотерапевт выясняет, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на убеждение в его «неправильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. Психотерапия в данном случае состоит в том, чтобы помочь юноше принять эту особенность либидо. Однако это может совершенно не устроить родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.
Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. Для одного клиента оптимальным вариантом будет следование психоаналитическим воззрениям, для другого – экзистенциально-гуманистическим, для третьего – ближе и понятнее бихевиоральные подходы. Можно утверждать, что каждая хорошо разработанная психотерапевтическая школа, имеющая свои теории личности, психопатологии и терапевтических изменений, обязательно найдёт своих последователей, потому что одни люди лучше чувствуют себя в психодинамической реальности, а другие – в поведенческой. Однако все психотерапевты нуждаются в структурированной логической последовательности, т. е. определенной теоретической базе, которая делает их работу осмысленной и понятной. Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений являются результаты, полученные с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик (шкала тревоги М. Гамильтона, шкала депрессии А. Бека, шкала фобий Д. Шихана и т. п.). Исходя из биопсихосоциальной концепции болезни и ее лечения, Б. Д. Карвасарский (1998) предлагает определять эффективность психотерапии с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической; 2) психологической и 3) социальной.
