Основные элементы терапии тяжелым испытанием

Проблема должна быть четко определена. Например, если речь идёт о тревоге, необходимо выяснить у пациента, способен ли он отличить нормальную тревожность и чрезмерную патологическую тревогу, от которой хотел бы избавиться. Различает ли он нормальную аккуратность и навязчивую сверхаккуратность. Разграничение должно быть очень четким, поскольку задание выполняется только при ненормальной тревожности или чрезмерной аккуратности. Иногда разница четко начинает осознаваться только после выполнения тягостного задания, после чего субъект начинает относиться к лечению более серьезно.

Человек должен стремиться к излечению. Если человек проходит через испытание, он действительно хочет избавиться от существующей проблемы и ради этого готов на многое. Но в ряде случаев нужно повысить мотивацию клиента, поскольку безусловное желание вылечиться не всегда присутствует в начале лечения. В таких случаях психотерапевт подчёркивает всю серьезность проблемы, обсуждает предшествующие неудачные попытки ее решения и представляет проблему в виде задачи, с которой надо справиться. Акцент делается на тяжелом, неприятном характере испытания, при этом подчеркивается, что это – стандартный и всегда успешный приём. В некоторых случаях стимулом для тяжелого испытания является желание пациента, который уже много и безуспешно лечился, доказать очередному психотерапевту, что тот также ошибается на его счет. Но единственный способ доказать это – подвергнуться оговоренному испытанию. Еще один способ повысить мотивацию – заявить пациенту, что его можно вылечить, но для этого он должен заключить с психотерапевтом контракт, который обязует его выполнять определённые предписания, суть которых ему заранее не сообщают. По сути, пациенту предлагают «сыграть в темную», давая возможность хорошенько подумать об этом несколько дней или неделю. Оговаривается, что он может прийти на прием только при наличии готовности к выполнению всех дальнейших указаний психотерапевта, связанных с предстоящим домашним заданием. Важно помнить, что большинство испытаний эффективны только в связи с психотерапевтом, ибо выполняются либо для доказательства его неправоты, либо ради подтверждения его высокой квалификации и способности исцелять. Психотерапевту важно подчеркнуть клиенту, которому он дает трудное задание по уборке квартиры ночью: «Понимаю, как нелегко просыпаться среди ночи, ведь сам я так люблю крепко спать всю ночь напролет». Соответственно, когда человек ночью бодрствует, он думает о психотерапевте, который в это время наслаждается сном и испытывает дополнительные сильные эмоции, как ни странно, имеющие терапевтическое значение.

Испытание должно быть выбрано. Выбор делает психотерапевт, но лучше в сотрудничестве с пациентом. Испытание должно быть достаточно суровым, чтобы преодолеть симптом, приносить пользу, быть выполнимым и приемлемым с точки зрения приличий. Оно должно иметь фиксированное начало и конец. Участие пациента в выборе испытания служит гарантией его выполнения, а при необходимости увеличить тяжесть испытания, его реакция, скорее всего, будет положительной.

Испытание должно сопровождаться пояснениями. Терапевт дает точные и определённые указания, исключающие двусмысленность. Важно четко объяснить, что задание необходимо выполнять только при симптоматическом поведении и только в установленное для этого время. Необходимо подробно расписать то, что должно быть сделано. В одних случаях полезно дать испытанию рациональное объяснение (обычно это варианты на тему: если клиент свяжет симптом с чем-то еще более тяжелым для себя, симптом исчезнет). В других случаях лучше сразу дать задание, ничего не объясняя. Таинственный подход лучше воздействует на интеллектуалов, которые готовы опровергнуть все и вся.

Испытание не отменяется, пока проблема не решена. Задание выполняется каждый раз, когда возникает ситуация, оговоренная терапевтом. Оно не отменяется, пока симптоматическое поведение не исчезнет. Контракт обычно заключается на неопределенный срок, порой на всю жизнь.

Связь испытания с социальным контекстом. Тяжелое испытание заставляет человека меняться, что имеет свои последствия. В ряде случаев симптом – отражение путаницы в социальном окружении, часто в семье. Поэтому устранение симптома может вызвать изменения в социальном окружении, которое было приспособлено под симптом. Агорафобия жены, ограничивая ее передвижение, заставляет мужа и детей всячески заботиться о ней. Избавление жены от симптома может привести к перераспределению ролей и возможно новым отношениям, которые они с мужем должны обсудить. Психотерапевту надо, по возможности, понять функцию симптома в социальном окружении клиента.

Терапевтический подход, включающий тяжелое испытание, может вызвать глубокие изменения в личности человека, а не просто меняет его поведенческие реакции. Один из признаков происходящих глубинных изменений – ощущение пациента, что с ним происходит что-то странное. Иногда выполнение следующего за симптомом трудного испытания ведет к благоприятным изменениям, которые могут сопровождаться странным чувством, что он как будто бы сходит с ума. Психотерапевт должен заверить пациента, что происходящее – часть ожидаемых изменений и за этим неминуемо последуют позитивные сдвиги. В заключение следует отметить, что прием тяжелого испытания может причинить вред пациенту, если употреблен безответственно или некомпетентным психотерапевтом.