Нарисовать круг

Рис. 8.1. Пациент с поражением лобных долей как Ньютоново тело. Пациента просят нарисовать крест. Требуется продолжительное время, чтобы побудить его сделать это, но затем он оказывается неспособным прекратить процесс и продолжает рисовать кресты. Некоторое время спустя его просят нарисовать круг и повторяется тот же цикл. (Адаптировано из: Goldberg E., Costa L. D. Qualitative indices in neuropsychological assessment: An extension of Luria's approach to executive deficit following prefrontal lesion // Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders / Ed. by I. Grant, К, М. Adams. New York: Oxford University Press, 1985. P. 48-64.)

 

Когда задача состояла в том, чтобы выслушать рассказ, а затем повторить его, Владимир начинал медленно, а затем продолжал монотонным голосом. Он продолжал и продолжал, а когда его просили закончить, он говорил: «Не сейчас». Непрекращающийся монолог был выражением «обратной инертности», неспособности прекратить активность.

Я просил Владимира послушать простой детский рассказ «Лев и мышь», а затем повторить его. В рассказе говорится следующее:

Лев спал и мышь начала бегать вокруг него и шуметь. Лев проснулся, поймал мышь и уже был готов съесть её, но затем решил проявить милосердие и отпустил мышь. Через несколько дней охотники поймали льва и привязали его верёвками к дереву. Мышь узнала об этом, прибежала, перегрызла верёвки и выпустила льва на свободу.

А вот как Владимир пересказывал эту историю:

Итак, лев подружился с мышью. Мышь была поймана львом. Он хотел удавить её, но затем отпустил. Мышь начала танцевать вокруг него, петь песни и была отпущена. После этого мышь была принята в его доме...львами, различными животными. После того, как она была отпущена, так сказать, она не была поймана, она была свободна. Но когда она была полностью отпущена и свободно ходила...

В этом месте я спросил: «Ты закончил?» Но Владимир сказал: «Ещё нет», и продолжал:

Итак, она была отпущена львом полностью, после того, как лев послушал её, и она была отпущена на все четыре стороны. Она не убежала и осталась жить в его пещере. Затем лев поймал её снова, немного позже... Я не помню этого точно. Итак, он поймал её снова и снова отпустил ее. Теперь мышь вышла оттуда наружу и пошла к своему убежищу, к себе домой. А там другая мышь. Итак, мышь открывает дверь в это... как ты его называешь? Привет! Привет! Как твои дела? Хорошо, более или менее. У меня все в порядке. Рад тебя видеть. У меня квартира... и дом... и комната. Большая мышь спрашивает меньшую: «Как твои дела? Как оно движется?»

Я говорю: «Ты лучше заканчивай». Но Владимир снова говорит: «Ещё нет», и продолжает:

Итак, все было хорошо. У меня было много друзей. Они часто собирались вместе... но дружба прекратилась, так что скажи ему, что я пропущу эти совместные встречи...

Владимир продолжал свой монолог до тех пор, пока я не выключил магнитофон и не ушёл.

Инертность Владимира, как инертность инициирования, так и инертность завершения, была всепроникающей. Она была очевидна и в его рисунках, и в его речи. Такая общая инертность типична при дорзолатеральном синдроме лобной доли.

Случай Владимира был экстремальным. Но в результате даже лёгкой травмы головы пациент часто становится индифферентным и лишённым инициативы и воли. Изменение может быть малозаметным, и для членов семьи и даже для врачей не всегда очевидно, что изменение имеет неврологическую природу, что это мягкая форма синдрома лобных долей. Эти симптомы часто называются «изменениями личности», но личность — это не внечерепной атрибут человека, который мы носим вне тела. Наша личность в большой степени определяется нашей нейробиологией, и расстройства личности, в отличие от заболеваний кожи, вызваны изменениями в мозге. Лобные доли имеют большее отношение к нашим «личностям», чем любая другая часть мозга, и повреждение лобных долей порождает глубокое изменение личности.

Лёгкое снижение воли, инициативы и интереса к окружающему миру также является распространённым ранним признаком деменции. В народе ранние признаки деменции прежде всего и главным образом ассоциируются с потерей памяти. На самом деле, столь же распространена лёгкая дисфункция лобных долей.

Насколько ускользающими могут быть симптомы дисфункции лобных долей для нетренированного глаза, свидетельствует пример Джейн, женщины немного моложе шестидесяти, которая была направлена ко мне для «второго диагностического мнения». Несколько лет назад у Джейн развился тремор и она была направлена в одну из лучших клиник Нью-Йорка, специализировавшуюся по расстройствам движения. Тут же была диагностирована болезнь Паркинсона и Джейн был назначен синемет, дофамино-повышающий препарат, обычно используемый в таких случаях. Но постепенно когнитивное ухудшение стало заметным, затрагивая её память, внимание и суждение. Когда члены семьи обратили на это внимание врачей, те не особенно обеспокоились и изменили дозировку синемета. Вопреки их ожиданиям, когнитивная деятельность Джейн не улучшилась. Наоборот, она продолжала ухудшаться. Затем с ней произошёл психотический эпизод, когда она бегала раздетой взад и вперёд по улице, крича, что её соседи подожгли здание. Последовали другие психотические эпизоды, большей частью с параноидными оттенками. Были также галлюцинации.

К этому моменту тремор Джейн меньше всего беспокоил её семью, и они продолжали просить врачей сделать что-нибудь с когнитивным ухудшением и психозом. Но врачи просто продолжали менять дозы синемета. Они, очевидно, полагали, что психоз и потеря памяти были побочными эффектами применения препарата. Но улучшения не было, и все стало выходить из-под контроля. Наконец, отчаявшаяся семья решила выслушать другое мнение, и Джейн привели ко мне на обследование.

История болезни Джейн была рассказана мне её мужем, здравым, образованным и заботливым мужчиной шестидесяти с небольшим лет, старшим менеджером. История имела явные признаки болезни телец Леви, относительно малоизвестной деменции, с клиническим течением часто фактически более тяжёлым, чем болезнь Альцгеймера. Джейн был отменен синемет и назначен когнекс, холинергический «усилитель», и было отмечено лёгкое улучшение.

Будучи все более убеждённым, что Джейн действительно страдает болезнью Леви, я решил немного больше расспросить её мужа о самой ранней стадии болезни. В результате проявилась совершенно другая клиническая картина. Как оказалось, муж Джейн пропустил очень существенную деталь её заболевания. По крайней мере за год до первого проявления тремора, а возможно даже раньше, стало все более заметным лёгкое изменение личности Джейн. Всегда оживлённая и общительная, большая затейница, которая вкладывала много энергии и вкуса в свою социальную жизнь, Джейн начала всего избегать.

Она стала отказываться идти в гости, предпочитая оставаться дома, что было нехарактерным для неё. Она перестала развлекаться, говоря, что у неё нет энергии или интереса. Муж Джейн заметил перемену и реагировал на неё озабоченностью, смешанной с раздражением. Но этому высокоинтеллигентному и любящему человеку просто не пришло в голову, что изменения в личности его жены сигнализировали о клиническом расстройстве. Если бы эта мысль у него возникла, то весь процесс лечения Джейн мог принять другое течение с самого начала. Мне было очевидно, что «изменение личности» Джейн отражало вовлечение её лобных долей на самой ранней стадии заболевания, задолго до её тремора и других симптомов.

Планы и «память о будущем»

В 1985 году Давид Ингвар, шведский психиатр и специалист по нейронауке, сказал, одновременно и поэтично, и неправдоподобно: «Память о будущем»18. Что такое память о будущем? По идее память относится к прошлому.

Путаница разрешится, если мы рассмотрим одну из наиболее важных функций высших организмов: создание планов и затем следование планам для направления поведения. В отличие от примитивных организмов, люди скорее активные, чем реактивные существа. Переход от большей частью реактивного поведения к поведению, большей частью проактивному является, вероятно, центральной темой эволюции нервной системы. Мы способны формировать цели, наши видения будущего. Затем мы действуем в соответствии с нашими целями. Но чтобы направлять наше поведение устойчивым образом, эти психические образы будущего должны становиться содержанием нашей памяти; таким образом формируется память о будущем.

Мы предвидим будущее, основываясь на нашем прошлом опыте, и действуем в соответствии с нашими предвидениями. Ответственность за способность организовать поведение во времени и экстраполировать во времени также лежит на лобных долях. Имеете ли вы хорошее предвидение и способность планирования, или же живете «без царя в голове», зависит от того, насколько хорошо работают ваши лобные доли. Пациенты с повреждением лобных долей отличаются своей неспособностью планировать и предвидеть последствия своих действий. Повреждение других частей мозга обычно не затрагивает эти способности. Один из первых признаков деменции, лёгкое ухудшение планирования и предвидения, проявляется также в других заболеваниях, связанных с дисфункцией лобных долей.

Простой эксперимент иллюстрирует сильно повреждённую способность Владимира следовать планам. Я просил Владимира прослушать сказку «Курица и золотые яйца», а затем воспроизвести её по памяти. История звучит так:

У человека была курица, которая несла золотые яйца. Человек был жадным и хотел сразу иметь больше золота. Он убил курицу и разрезал её, надеясь найти внутри много золота, но там не оказалось ничего.

Владимир повторил историю следующим образом:

Человек жил с курицей... или скорее человек был хозяином курицы. Она производила золото... Человек... хозяин хотел больше золота сразу... так что он разрезал курицу на куски, но там не было золота... Вообще не было золота... он разрезает курицу ещё... нет золота... курица остаётся пустой... И так он ищет снова и снова... Нет золота... он ищет кругом во всех местах... Поиск проходит с магнитофоном... они смотрят здесь и там, ничего нового вокруг. Они оставляют магнитофон включённым, что-то там крутится... какого черта они там записывают... какие-то цифры... О, 2, 3, 0... так они записывают все эти цифры... не очень многие из них... именно поэтому все другие цифры записываются... оказалось не очень многие из них либо... так все было записано... [монолог продолжается]19

Сама длина монолога Владимира непропорциональна исходной сказке. Это неспособность прекратить активность — «инерция наоборот», которую мы уже обсуждали. Он также упорствует, переиначивая фразы и темы сказки. Но в определённый момент вводится новое содержание, магнитофон. Неожиданно история, которую рассказывает Владимир, становится полностью бессвязной: это уже сказка не о золотых яйцах, а о магнитофоне.

Объясняется это странное поведение окружающей обстановкой. Я сижу перед Владимиром с переносным магнитофоном на коленях, записывая тот самый монолог, который мы обсуждаем сейчас. Задача Владимира состоит в том, чтобы пересказать историю. Магнитофон имеет абсолютно случайное отношение к этой задаче. Но уже одного его присутствия в окружении достаточно, чтобы лишить Владимира способности следовать задаче, поставленной перед ним. Вместо того, чтобы руководствоваться планом действия, Владимир просто рассказывает о том, что он видит прямо перед собой: вращающийся и мигающий магнитофон. Нить его мысли безнадёжно утрачена и уже не имеет никакого отношения к поставленной задаче. Он не в состоянии восстановить потерянную нить мысли и продолжает увязать в «полевом» уклонении от темы.

Подверженность случайным отклонениям и проявление неспособности следовать планам являются общими признаками заболевания лобных долей. Оно известно как «полевое поведение». Пациент с болезнью лобных долей будет пить из пустой чашки, надевать чужой пиджак или писать карандашом на поверхности стола просто потому, что чашка, пиджак и карандаш находятся в его окружении, даже если эти действия не имеют смысла. Этот феномен интенсивно исследовался французским неврологом Франсуа Лермитом, который назвал его «утилизационным поведением»20.

Я вспоминаю возмущение медсестер неврологической службы университетского госпиталя, где я консультировал много лет назад. Некоторые пациенты отделения постоянно заходили в комнаты других пациентов, вызывая гнев медсестер, которые обвиняли их во всех мыслимых враждебных намерениях. Реальность была намного проще и печальней. Гуляющие пациенты заходили в двери просто потому, что двери там были. Это были больные с повреждением лобных долей, имевшие симптом полевого поведения.

В самых экстремальных случаях полевое поведение принимает форму прямой имитации, называемой «эхолалией» (имитацией речи) или «эхопраксией» (имитацией действия). Вместо ответа на вопрос (акта, требующего формирования внутреннего плана) пациент просто повторяет вопрос или вставляет вопрос в ответ. Когда его спрашивали «Как тебя зовут?», Владимир иногда говорил: «Как меня зовут Владимир». Другие пациенты имитируют действия врача: если я беру ручку, чтобы записать что-то, пациент возьмет другую ручку и начнет писать. Подобно другим симптомам, «эховое» поведение может принимать легкую форму в естественном окружении. Во многих ситуациях я замечал, что если в середине интервью с пациентом делаю нечто совершенно не относящееся к интервью (почесываю нос или поправляю очки), то пациент тотчас повторяет то же самое действие, не относящееся к нашему разговору.

Полевое поведение является сложным феноменом, который может принимать многочисленные формы. Иногда полевое поведение направляется внешними стимулами окружающего мира, а иногда оно направляется внутренними ассоциациями, находящимися вне контекста. По мере того как мы следуем за повествованием Владимира, оно делает поворот, который не находит готового объяснения во внешнем окружении. Вслед за упоминанием магнитофона и числа 5, «вращающегося там», Владимир начинает описывать маршрут городского автобуса номер 5 в центре Москвы. Это также полевое поведение, но отвлечение теперь обнаруживается не во внешнем мире, а среди внутренних ассоциаций собственной памяти Владимира. Таким образом, способность пациента с болезнью лобных долей сохранять определённое направление мыслительных процессов может быть подорвана как внешними, так и внутренними факторами.

Владимир говорит и говорит монотонным, отстранённым голосом. Его история кружится сама по себе, без какого-либо видимого умственного усилия или намеренного вклада с его стороны, когда одна ассоциация или внешний стимул ведёт к другой. В итоге я выключаю магнитофон и собираюсь уходить. Владимир продолжает бормотать ещё несколько минут и, наконец, замолкает.

Как отмечалось ранее, способность Владимира действовать в соответствии с внутренним планом серьёзно нарушена. Но во многих случаях этот дефицит принимает очень лёгкие формы, незаметные для простого наблюдения и требующие специальных тестов для их обнаружения. Один из таких тестов известен как Тест Струпа, по имени его создателя21. Здесь субъекта просят посмотреть на список названий цветов, напечатанных несоответствующими цветами (например, слово «красный» напечатано голубым цветом), и просят назвать цвета вместо чтения слов.

Что делает Тест Струпа столь интересным? Он требует, чтобы вы пошли вразрез вашему непосредственному импульсу. Импульс состоит в том, чтобы прочесть слова; это естественная реакция каждого грамотного человека, видящего письменный материал. Но задача состоит в том, чтобы произнести названия цветов. Чтобы успешно выполнить задачу, вы должны следовать внутреннему плану, задаче, вопреки вашей естественной, закрепленной тенденции.

Большинство из нас в состоянии направлять поведение внутренними представлениями настолько легко и настолько без усилий, что мы принимаем эту способность как должное. Находясь под обстрелом мириадов случайных внешних стимулов и не относящихся к делу внутренних ассоциаций, мы, тем не менее, легко держим «умственный курс», пока задача не придет к успешному решению. Какой бы тривиальной не казалась эта способность, она возникает относительно поздно в ходе эволюции.

Способность реагировать на внешние стимулы является первейшим атрибутом примитивного мозга. Но в окружении, богатом событиями, такой примитивный мозг будет немедленно подавлен избытком случайных отвлечений. В более сложном мозге это будет сбалансировано механизмом, защищающим организм от хаоса случайности и разрешающим ему продолжать путь, реализуя определённое поведение. Эволюция мозга характеризуется медленным, постепенным переходом от мозга, просто реагирующего, к мозгу, способному к устойчивому, преднамеренному действию.

Фраза о том, что жизнь полна отвлекающих моментов, настолько очевидна, что является почти клише. Тем не менее, способность держать курс, проложенный внутренним планом, «памятью о будущем», возникает весьма поздно в ходе эволюции, так же как и способность к устойчивому вниманию. Их появление параллельно развитию лобных долей.

Большинство из нас знакомо с поведением собак. Допустим, что собака играет с каким-то предметом и при этом её отвлекает шум. Это побуждает собаку повернуть голову от предмета по направлению к источнику шума. Если предмет не является пищей, то шансы, что собака вернётся к исследованию того же предмета после перерыва, крайне малы, если они есть вообще. Это не означает, что собаке не удалось сформировать внутреннее представление о предмете, так как при последующем столкновении она продемонстрирует знакомство с ним. Но это означает, что внутреннему представлению не удалось осуществить эффективный контроль над поведением собаки. Одна из наиболее выдающихся исследователей лобных долей, Патриция Голдман-Ракич из Йельского университета характеризует это «нелобное» поведение как «с глаз долой — из сердца вон» (out of sight — out of mind)22.

Когда я был ребёнком, в нашем доме всегда были собаки, и в общем я могу предвидеть и «понимать» их поведение до той степени, которая доступна манхэттенскому интеллигенту средних лет. Но ничто из моего опыта общения с собаками не подготовило меня к моему первому действительно интерактивному опыту с приматом, хотя и «низшим». Как мы увидим, реакция примата поразительно отлична от поведения собаки.

Несколько лет назад, проводя отпуск в Пхукете, на острове у побережья южного Таиланда, я подружился с молодым самцом чёрного гиббона из Лаоса, которого приручил владелец ресторана, расположенного возле моей гостиницы. Примерно неделю я проводил с ним ежедневно несколько часов. Каждое утро гиббон прибегал, чтобы пожать руку. Затем, используя все конечности, он приступал к краткому паукообразному танцу, который я интерпретировал, льстя себе, как выражение радости от того, что он увидел меня. Но затем, несмотря на его склонность к неугомонной игре, он устраивался подле меня и с крайней сосредоточенностью изучал мельчайшие детали моей одежды: ремешок от часов, пуговицу, туфли, очки (которые однажды, когда я на миг утратил бдительность, он сорвал с моего лица и попытался употребить в пишу). Он смотрел на предметы целенаправленно и систематически переводил взгляд с одной детали на другую. Когда однажды на моем указательном пальце появилась повязка, молодой гиббон старательно изучил ее. Несмотря на свой статус «низшего» примата (в отличие от обезьян Бонобо, шимпанзе, горилл и орангутанов, которые известны как «высшие» приматы), гиббон был способен к устойчивому вниманию.

Наиболее примечательно то, что гиббон неизменно возвращался обратно к объекту своего любопытства после внезапного отвлечения, например, уличным шумом. Он возобновлял исследование в точности там, где оно было прервано, даже если приостановка длилась более доли секунды. Действия гиббона направлялись внутренним представлением, которое «скрепляло» его поведение перед отвлечением и после него. «С глаз долой» уже больше не было «из сердца вон»! Оставляя в стороне мои предубеждения, относящиеся к нейронауке, просто как бывший хозяин нескольких собак и пожизненный их любитель, я могу ручаться, что это поведение было в высшей степени «несобачьим». И неудивительно: у собак лобные доли составляют примерно 7% всей коры, в то время как у гиббона — 11,5%23.

Взаимодействие с гиббоном было настолько качественно отлично, настолько поразительно богаче, чем все, что я когда-либо наблюдал в поведении собак, что я некоторое время забавлялся идеей купить гиббона, привезти его в Нью-Йорк и сделать своим домашним животным и компаньоном. Владельцы ресторана заинтересовались и мы уже обсуждали цену. Но в итоге благоразумие возобладало, и я вернулся в мою квартиру на пятидесятом этаже в центре Манхеттена один.

У людей способность «сохранять курс» принимает даже более сложные измерения. Мы можем сохранять курс не только в присутствии внешних объектов, но мы можем также сохранять курс по отношению к собственным мыслям, не разрешая случайным ассоциациям сбивать наши мыслительные процессы с курса. Собаки, низшие обезьяны и люди (Homo sapiens sapiens) не представляют последовательных стадий той же самой ветви эволюционного дерева. Тем не менее, они могут использоваться как примеры различных уровней развития лобных долей и корреляции между развитием лобной доли и способностью направлять поведение внутренними представлениями цели, «памятью о будущем».

Когда неврологическое заболевание затрагивает лобные доли, способность сохранять курс утрачивается, и пациент целиком оказывается во власти случайных импульсов своего окружения и мимолетных внутренних ассоциаций. Не нужно особого воображения, чтобы представить, насколько разрушительным может быть это заболевание. Как мы увидим позднее, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), с его крайней отвлекаемостью, обычно связан с дисфункцией лобных долей24.

В психиатрии подверженность мыслительного процесса иррелевантным ассоциациям долгое время обозначалась как «скачка идей» и «поверхностность ассоциаций». Эти феномены являются одними из наиболее драматических симптомов шизофрении. Как мы увидим позднее, это не просто совпадение. Шизофрения сегодня рассматривается как одна из форм заболевания лобных долей.

Но при этом существует повседневная отвлекаемость, свойственная вошедшему в поговорку «рассеянному профессору». Имеем ли мы дело с явным повреждением лобных долей или с вариацией нормальной когнитивной деятельности? Если верно второе, то соответствуют ли индивидуальные различия в умении поддержать внутреннюю концентрацию индивидуальным различиям в «нормальной» функции лобных долей?

Ригидность ума

Быть способным держать курс — достоинство, но быть «намертво привязанным к курсу» — нет. Первое может быстро выродиться во второе, если способность поддерживать стабильность умственных процессов не уравновешивается их гибкостью. Как бы мы ни были сосредоточены на какой-нибудь активности или мысли, наступает время, когда ситуация призывает делать что-то другое. Быть способным изменить настрой ума столь же важно, как быть способным сохранять курс мыслительных операций.

Способность с лёгкостью переключаться от одной активности или идеи к другой столь естественна и автоматична, что мы принимаем её как должное. Фактически же она требует сложной нейронной инфраструктуры, которая также зависит от лобных долей. Гибкость ума, способность видеть вещи в новом свете, творчество, оригинальность, — все зависит от лобных долей. Когда лобные доли повреждены, устанавливается некая «неподвижность ума» и это тоже может быть очень ранним проявлением деменции.

Мы все по разным случаям сталкиваемся с особенно негибкими людьми. Мы называем их «ригидными» и, основываясь на том, что мы уже изучили, их ригидность может быть «нормальной» индивидуальной вариацией функций лобных долей. Более глубокие формы умственной ригидности порождают обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), при котором проявляется дисфункция хвостатых ядер, тесно связанных с лобными долями25. Но прямое поражение лобных долей порождает крайнюю умственную ригидность, которая может полностью парализовать познавательную деятельность пациента. Это становится поразительно ясным при наблюдении за тем, как Владимир рисовал простые фигуры. Размеренным голосом я диктую Владимиру названия форм, которые надо нарисовать: «крест, круг, квадрат», — и он рисует их одну за другой, следуя моим инструкциям.

Рис. 8.2. Корковые поля, вовлеченные в рисование под диктовку:

A — Принимается решение о том, требует ли задача рисования формы или написания названия. Этой задачей занимается зона левой лобной доли, расположенная непосредственно перед зоной Брока;

B — должно быть интерпретировано значение названия формы. Это совершается левой височной долей;

C — должен быть доступ к образу подходящей формы в долгосрочной памяти. Такие образы хранятся в височной и теменной областях левого полушария;

D — отобранные образы должны быть переведены в последовательность моторных актов. Это включает премоторную кору;

E — каждый моторный акт должен быть осуществлён. Это совершается моторной корой;