Діагностична бесіда

При психосоматичному захворюванні діагностична бесіда спрямована на визначення в першу чергу нинішнього зовнішнього і внутрішнього стану пацієнта.

Чим більш вільно і менш формально протікає бесіда, чим більше пацієнт розкриває себе психотерапевту, тим більше можливостей знайти сутність його поведінки.

Нарешті, у першій же діагностичній бесіді необхідно виявити, що пацієнт приховує від психотерапевта, незважаючи на достаток інформації, що він дає. Психотерапевт може виявити та оцінити приховані психосоматичні зв'язки, відзначити виявлені їм співвідношення симптомів, залишити відкритим питання про невідомі поки обставини, що, на його думку, дозволили б обговорити з пацієнтом питання прогнозу і можливостей лікування.

Перша бесіда має вирішальне значення для подальшого формування відносин психотерапевта і пацієнта. Протягом перших хвилин пацієнти звичайно розслаблюються. Вони з подивом зауважують, що про проблеми виявляється можливим говорити; при цьому можна торкатися дуже особистих питань, не впадаючи в особливу зніяковілість.

Розмова із самого початку повинна також переслідувати терапевтичні цілі. Це пацієнт повинен відчувати, тому що він часто хотів би почати лікування з моменту, коли він переступить поріг кабінету.

Рекомендується використовувати структурування процесів як метод дослідження, що дозволяє психотерапевту скласти загальну картину хвороби.

1. Спочатку ставлять запитання про скарги, що дали підставу для звертання до психотерапевта: «Що привело вас сюди?» Часто при відповіді на це питання попередньо інформований пацієнт указує конкретні симптоми чи повідомляє вже готовий діагноз: «стенокардія», «виразка», «ревматизм». Ці скарги зобов'язують розпитати пацієнта про зміст його попередніх переживань. Варто підвести пацієнта до того, щоб він розповів про свій стан своїми словами. При цьому необхідно відзначати мовні оберти, якими він користується при описі своїх скарг і картини своєї хвороби.

2. Наступне питання дозволяє уточнити час появи хворобливих переживань: «Коли ви це відчули вперше?» Встановлюються і періоди наступних погіршень і поліпшень. Психотерапевт повинний наполегливо розпитувати пацієнта про час початку хворобливих переживань аж до дня і години. Анамнез життя в рамках загальної терапевтичної ситуації, коли психотерапевт одержує як психічні, так і соматические дані, включає і соматичне обстеження.

3. Вирішальним для розуміння внутрішніх конфліктів і зовнішніх психосоціальних зв'язків є питання про життєву ситуацію до моменту початку хвороби: «Що відбулося у вашому житті, коли це виникло? Що в той час з'явилося нового у вашому житті, хто з'явився у вашому житті і хто пішов з нього?» Якщо ж неможливо встановити зв'язок між життєвими кризами і початком хвороби (у тому числі і при повторних бесідах), то психосоматичну природу захворювання варто поставити під сумнів.

4. При ретроспективному погляді життєві ситуації, що викликають хвороби, можуть виявлятися в дитинстві, юнацькому і зрілому віці. «Розповісти мені ще трохи про себе, бути може, щось з дитинства», «Розповісти трохи про своїх батьків» чи «Яким ви були дитиною?», «Що було для вас важливою подією в житті?» При зборі анамнезу розмова ведеться про відносини з батьками, про розвиток у дитинстві, про службову кар'єру, про сексуальний розвиток.

5. У кінцевому рахунку створюється картина особистості пацієнта в цілому. Якщо врахувати його душевні переживання і поведінку, то можна оцінити значення симптоматики, ситуації захворювання і даних анамнезу. «Що це означає для вас? Як ви це пережили?» — такі питання приводять самого пацієнта до розуміння власних способів реагування.

Звичайно, цей метод варто використовувати гнучко. Цільовий напрямок від симптому до ситуації, анамнезу життя й особистості корисно як основну

лінію бесіди (мал. 1).

 

 

 

У бесіді з психосоматичним хворим психотерапевт нерідко наштовхується на твердий опір спробам ретельного уточнення історії життя і хвороби. Це пояснюється декількома причинами:

1. Затверджена, «вивчена» соматична інтерпретація хвороби. Ведуча роль соматичних причин не тільки більш прийнятна для пацієнта, але і глибоко укорінена в суспільній свідомості під впливом медичних установок.

2. Психічна хвороба привносить почуття відповідальності перед самим собою, іноді стигматизацію, соматична хвороба, навпаки, — почуття полегшення. Багато хворих відчувають таке почуття, коли довідаються про органічну природу їхнього захворювання, хоча нерідко це означає більш важкий прогноз. Передбачається цілеспрямована допомога, що зробить лікар, а власні переживання і поведінка хворого не приймаються до уваги, хворому не дають ніяких рекомендацій начебто: «Ви повинні змінити свій стиль життя».

3. Можна уявити собі психосоматичну хворобу як особливу форму витіснення душевного конфлікту, що з раннього дитинства заміщає собою інше, можливо мовне, витіснення конфлікту.

Найбільш важливими виявляються ті моменти бесіди, коли пацієнт раптом умовкає, як би наткнувши на внутрішню перешкоду. Паузи в розмові — це «ворота» для прориву витиснутих до того спогадів, неприборканих фантазій і, може бути, для наступаючого осяяння. Завжди варто пам'ятати, що занадто структурована, жорстко поставлена тема, надмірна кількість питань обмежують волю пацієнта.

Психотерапевт повинний враховувати вербальні і невербальні вираження пацієнта, він повинний бачити і чути. Уже на початку бесіди інформативними можуть бути наступні факти й особливості: відношення пацієнта до домовленості про консультації, ранній прихід чи запізнення на прийом, повідомлення надлишкової інформації персоналу, вступні коментарі, прихід у супроводі членів родини чи без них, одяг, зачіска, вираз обличчя, міміка, жестикуляція, характер рукостискання, де і як усідається пацієнт, звук його голосу і вибір слів, чи говіркий пацієнт, мовчазний, зітхає, дратівливий, ворожий, бунтує чи доступний.

Психотерапевт, що може слухати, дозволяє пацієнту не тільки розповідати про своїм симптоми, але і висловлюватися про своє відношення до світу, своїх близьких знайомих, свою сховану агресію і таємні бажання.

Часто пацієнти страждають від психосоціальних конфліктів, що можуть бути вирішені не психотерапевтом, а лише самим хворим. Психотерапевт може, утім, запропонувати цінну допомогу, виступаючи в ролі розуміючого партнера. У ході бесіди часто відчувається, як проблеми і. конфлікти втрачають свою інтенсивність і без прямих порад чи раціонального розуміння, часто вже тому, що пацієнт їх приймає.