Интерпретация результатов лабораторного исследования плевральной жидкос-ти

Исследование плевральной жидкости имеет целью: 1) определить ее характер (транссудат, экссудат); 2) изучить клеточный состав жидкости; 3) выявить возбудителя при инфекционном процессе и определить его чувствительность к антибиотикам. Анализ плевральной жидкости складывается из макроскопического, физико-химического, цитологического и, в части случаев, бактериоскопического и биохимического исследований.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Экссудат	Транссудат
Относительная плотность больше 1015	Относительная плотность меньше 1015
Содержание белка более 30 г/л	Содержание белка менее 30 г/л
Проба Ривальта* положительная	Проба Ривальта отрицательна
Образуется при повышении проницаемос-ти капилляров или нарушения лимфати-ческого оттока(опухоли, инфекции, воспа-ление, травма)	Образуется при повышении гидростатичес-кого давления (например, сердечная недос-таточность) и при снижении онкотического давления плазмы(например, цирроз печени)

*Проба Ривальта: цилиндр заполняют водой, подкисленной несколькими каплями уксусной кислоты, и наливают в него 1-2 капли пунктата. Капли экссудата, опускаясь, оставляют за собой мутный след, подобный папиросному дыму; капли транссудата не оставляют след.

В зависимости от характера экссудата различают выпоты: серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, хилезный и хилусоподобный, геморрагический, холестериновый, эозинофильный [1].

Внешний вид плевральной жидкостизависит в основном от ее клеточного и частично химического состава. Транссудат и серозный экссудат прозрачны или слегка опалесцируют. Помутнение экссудата обусловлено обилием лейкоцитов, эритроцитов, капелек жира, клеточного детрита. Цвет транссудата бледно-желтый, серозного экссудата — от бледно- до золотисто-желтого, при желтухе — до насыщенно-желтого. Гнойный экссудат серовато-белесоватый, зеленовато-желтый, при примеси крови — с красным отенком или, чаще, коричневато-серый. Молочный цвет бывает при хилотораксе/псевдохилотораксе. Гнилостный запах встречается при анаэробной эмпиеме плевры, частицы пищи - при разрыве пищевода, примесь желчи - при холетораксе (билиарной фистуле).

Другие исследования выпота включают подсчет форменных элементов, определение активности амилазы и уровня триглицеридов, бактериоскопию и посев плевральной жидкости, цитологическое исследование [2].

· Лейкоциты в плевральной жидкости (20-25 в поле зрения) указывают на наличие серозного экссудата, а большее количество лейкоцитов - на гнойный характер экссудата.

· Эритроциты в выпоте встречается при опухоли, инфаркте легкого и травме. Если отношение гематокрита в выпоте и в крови более 0,5, то говорят о гемотораксе.

· Эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях. Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30–40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть рак легкого с метастазами в плевру, ревматизм, туберкулез, паразитарные заболевания.

· Клетки мезотелия обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме).

· Плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре.

· Опухолевые клетки находят в 60% случаев опухолевого выпота. Чтобы повысить вероятность их выявления, нужно брать как можно больше экссудата, а емкость для сбора ополаскивать гепарином.

· Определение содержания глюкозы проводят одновременно с изучением концентрации глюкозы в крови. Уменьшение отношения уровня глюкозы в плевральной жидкости и крови ниже 0,5 рассматривают как отклонение от нормы, что часто указывает на блокирование переноса глюкозы в плевральный выпот. Снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита.

· Повышение активности амилазы встречается при панкреатите, почечной недостаточности, злокачественных новообразованиях, разрыве пищевода и др.

· Уровень триглицеридов > 110мг% - признак разрыва грудного лимфатического протока вследствие травмы, операции или злокачественного нообразования (обычно лимфомы). Выпот, полученный при пункции, имеет желтовато-белый цвет, без запаха, а при отстаивании разделяется на 2 слоя: верхний - сливкообразный, нижний - опалесцирующий, светлый.

Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его бактероскопическое и микробиологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики. Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.

 

Литература

1. Внутренние болезни: Учебник: в 2т. / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - Т. 1. - 672 с.

2. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних ор- ганов (в двух томах). - Т. 1. / Под ред. Г. Б. Федосеева, Ю. Д. Игнатова. - Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2004. - 640 с.