Работа в реанимации

Мой рабочий день в реанимации начинается с приема дежурства у постели больного. Придя в палату, знакомлюсь с пациентами, их состоянием: как прошла операция, какие возникли осложнения со стороны различных органов и систем, что изменилось за последние сутки, просматриваю мед. документацию. Какие манипуляции и процедуры были проведены, какое получает лечение, и какова ответная реакция со стороны больного, есть ли результат. Проверяю состояние предметов ухода, инвентаря и мед. инструментария. Принимаю ключи от сейфа. Считаю все лекарственные средства, находящиеся в сейфе и состоящие на учете, сверяю фактический остаток с журналами и расписываюсь в специальной тетради. Затем присутствую на обходе, внимательно выслушиваю от дежурного врача информацию. Ставлю для себя задачи в соответствии с полученными данными, которые мне необходимо решить за время моего дежурства. Осуществляю лечение и уход за послеоперационными и экстренно поступившими больными.

Хорошо владею техникой:

• подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций;

• провожу катетеризацию периферических сосудов иглами Брауна для осуществления длительной инфузионной терапии.

• готовлю растворы для внутривенных вливаний;

• определяю группу крови стандартными сыворотками и по цоликлонам;

• провожу пробу на резус-совместимость с 33% раствором полиглюкина;

• выполняю переливание одногруппной эритроцитарной массы, плазмы (свежезамороженной и замороженной), кровезаменителей: полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, инфезол.

• владею техникой взятия крови для различных лабораторных исследований: кровь на КЩС, глюкозу, биохимические исследования, коагулограмму, маркеры гепатитов, ВИЧ, определяю время свертываемости крови по Бюргеру;

• провожу катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером у мужчин и женщин, промывание мочевого пузыря;

• знаю правила взятия мочи для анализов: общий, по Зимницкому, на сахар, Амбурже, по Нечипоренко, Аддис-Каковскому;

• владею техникой постановки желудочного зонда, провожу промывание и декомпрессию желудка;

• выполняю очистительные, гипертонические клизмы у больных после операции на брюшной полости;

• провожу постановку газоотводных трубок, осуществляю сложную стимуляцию кишечника;

• провожу перевязки хирургическим больным, при необходимости удаляю дренажи и выпускники из брюшной полости, снимаю швы с послеоперационной раны, удаляю подключичные катетеры.

 

• веду учет у больных вводимой и выпитой жидкости, диурез, отделяемого по дренажам из брюшной и плевральной полости, желудочного содержимого;

• слежу за состоянием и провожу обработку трахеостомы, эпидурального катетера, подключичного катетера;

• помогаю докторам при катетеризации магистральных сосудов -подключичной, яремной, бедренной вен, при проведении спинномозговых и эпидуральных пункций, трахеостомий, при проведении сложных перевязок;

Особенностью, отличающей метод фиксации катетера наклейкой Tegaderm от марлевой повязки, является использование готовой стерильной одноразовой пленки. Для удобства она снабжена рамкой. Процедура производится в стерильных перчатках, применяются стандартные кожные антисептики. Прозрачная пленочная наклейка Tegaderm закрепляется только на сухую кожу. В случае необходимости наклейку меняют, максимальный срок ее использования – 5 дней. Показания к применению те же, что и при традиционной повязке из марли и пластыря. Относительным противопоказанием считается кровоточивость в месте установки катетера.

Применение прозрачных пленочных наклеек Tegaderm сокращает число катетерных инфекций, экономит время медперсонала и более удобен для пациента. Использование пленочного метода фиксации катетеров особенно целесообразно использовать в отделениях интенсивной терапии и реанимации, у пациентов с высоким риском развития внутрибольничной инфекции.

• измеряю АД, ЦВД, t^о тела больного, считаю частоту пульса и дыхания, фиксируя данные измерения в лист наблюдения за послеоперационными больными;

• выполняю санацию и промывание трахеи и полости рта больным, находящимся на длительной искусственной вентиляции легких;

• провожу подготовку больных к операции;

• осуществляю гигиенический и лечебно-профилактический уход за больными: умывание, подмывание, смена постельного и нательного белья, провожу профилактику пролежней, уход за полостью рта;

• провожу кормление больных, находящихся в бессознательном состоянии через желудочный зонд или гастростому;

• принимаю непосредственное участие в реанимационных мероприятиях больным: провожу непрямой массаж сердца, осуществляю искусственную вентиляцию легких мешком Амбу или аппаратом РО-6, NPB-840, NPB-760. При нарушении сердечного ритма (фибрилляция желудочков сердца) совместно с врачом провожу дефибрилляцию сердца;

• владею техникой снятия ЭКГ аппаратом CARDIOFAX ECG-9620 \ NIHON KOHDEN \ Геолинк РФ Геолинк Электроникс

• освоила работу контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры: дыхательный аппарат Servo Ventilator 900С, - Монитор МПР 5.03 РФ ТРИТОН-ЭЛЕКТРОНИК, Монитор МПР 6.03 РФ ТРИТОН-ЭЛЕКТРОНИКС, дефибриллятора ДИ - 03, ДКИ-Н-04.

• у крайне тяжелых больных, находящихся на продленной ИВЛ или с трахеостомой слежу за проходимостью дыхательных путей, санирую трахиобронхиальное дерево и соблюдаю строгую стерильность для предотвращения развития легочной инфекции.

• веду всю необходимую документацию: послеоперационный лист наблюдения за больным, журнал и лист движения поступивших и выбывших больных, журнал и трансфузионный лист для учета перелитых растворов, эр. массы, свежезамороженной плазмы; правильно и аккуратно веду журнал регистрации операций связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же сильнодействующих веществ; журналы учета лекарственных средств, находящихся на предметно-количественном учете; • осуществляю соблюдение сан-эпид. режима в отделении в соответствии с приказами и наблюдение за выполнением санитарно-гигиенических правил младшим мед. персоналом.

Основной задачей в лечении послеоперационных пациентов является ведение раннего послеоперационного периода, а также профилактика и лечение осложнений, которые могут развиться у пациентов в связи с анестезией и оперативным вмешательством.

Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентами

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Послеоперационная боль	· Обезболивание по назначению врача
Проблемы, связанные с мочеиспусканием	· Провести мероприятия, побуждающие к мочеиспусканию · При неэффективности повести катетеризацию мочевого пузыря
Тошнота, рвота	· Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс · Применение противорвотных средств по назначению врача · Опорожнить желудок зондом
Проблемы, связанные с кишечником	· Введение газоотводной трубки · Постановка клизм · Медикаментозная стимуляция кишечника · Контроль за отхождением газов, стулом
Послеоперационное питание	· В первые сутки – голод и ограничение в питье · Соблюдение диеты: постепенный переход от «0» стола к общему столу · Проведение парентерального и зондового питания по назначению врача
Состояние повязок, дренажей	· Наблюдение за состоянием повязки · Контроль за функционированием дренажей, не допускать выпадения и перегибания дренажей
Физическая активность	· Создавать режим физической активности · Обучить пациента менять положение тела в постели, приподниматься, присаживаться

 

 

После операции пациент поступает в реанимацию на ИВЛ. Я готовлю дыхательную аппаратуру: собираю дыхательный контур (система шлангов со влагосборниками) внутренний и наружный, ставлю фильтр (индивидуальный для каждого пациента), водяную баню для согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Проверяю герметичность контура. Готовлю набор одноразовых катетеров для санации трахеобронхиального дерева и полости рта. После каждого больного контуры аппарата ИВЛ разбираются, обрабатываются дезинфицирующим раствором и утилизируются в отходы «класса Б».Так же возле каждой кровати больного находится следящая аппаратура,мониторы фирмы Тритон. Схема проведения некоторых диагностических и лечебных мероприятий в процессе длительной ИВЛ

 

Мероприятия	Периодичность
Оценка степени сознания, цвета и влажности кожных покровов	В дневное и ночное время – каждый час
Измерение АД, пульса	Каждый час
Измерение ЦВД	Постоянно
Мониторное наблюдение	Постоянно
Контроль параметров ИВЛ	Каждый час
Диурез, клинические и биохимические анализы крови и мочи	Ежедневно, при ухудшении состояния чаще
Рентгенография легких	В первые 4 – 5 суток ежедневно, затем – по показаниям
Цитобактериологические исследования мокроты	Каждые 3 – 4 дня
Поворот пациента	В дневное время – каждый час, в ночное – через 2 часа
Постуральный дренаж	3 – 4 раза в сутки на 30 – 40 мин.
Аспирация секрета из дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки	До и после каждого поворота
Промывание дыхательных путей, фибробронхоскопия	По показаниям
Смена интубационной трубки	По показаниям
Кормление пациента, парентеральное питание	До 6 раз в сутки, постоянно
Обработка полости рта	4 – 5 раз в сутки
Очистительные клизмы	Через день
Промывание мочевого пузыря	3 – 4 раза в сутки
Уход за респиратором	2 – 3 раза в сутки

 

На вновь поступившего пациента заполняю карту послеоперационного наблюдения. В ней я отмечаю частоту пульса, АД, дыхания: самостоятельное или ИВЛ (указывается режим вентиляции). В карте отмечаю все вводимые препараты (в/в, в/м, п/к), их название и количество в миллиграммах или миллилитрах с указанием процента раствора, записываю инфузии крови, плазмы, др. кровезаменителей и кристаллойдных растворов. Веду наблюдение за количеством отделяемого по дренажам. Так же учитываю диурез, рвоту, стул. Слежу за окраской кожных покровов, возможными проявлениями аллергических реакций.

Когда сознание больного становится адекватным, восстанавливаются все рефлексы, пациент может дышать самостоятельно, удаляю секрет из трахеи, полости рта, носа и носоглотки, после чего провожу вместе с врачом экстубацию. Прошу больного откашляться- это способствует восстановлению дренажной функции легких. Пациенту даю ингаляцию увлажненного кислорода и контролирую показатели пульсоксиметрии и газового состава крови. Интубационная трубка и катетеры для санации после использования обрабатываются в дез. растворе и утилизируются.

Если пациент находится на длительной ИВЛ (нестабильная гемодинамика, неврологические осложнения, кома и др.), я провожу санацию трахеобронхиального дерева и полости рта (одноразовыми катетерами), произвожу промывание желудка и кормление через зонд. Произвожу промывание мочевого пузыря с обработкой. Так же тяжелобольным пациентам осуществляю профилактику пролежней: смена положения тела каждые 2-4 часа, легкий массаж, протирание кожи, обработка раствором «Бетодин», смена постельного белья. В местах наибольшего давления (копчик, затылок, лопатки, пятки, локти) используются различные валики. В настоящее время отделение оснащено несколькими противопролежневыми матрацами, что значительно снижает риск развития пролежней у тяжелобольных.

В течении дня я так же выполняю назначения врача, осуществляю сестринский уход.