ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Уважаемый Юрий Николаевич!

Этот обзор является авторским, но на мой взгляд в нем надо бы усилить акценты действия крахмалов на эндотелий. У меня нет такой информации. Если в Вашей базе что-то об этом есть буду благодарен. Далее мне бы хотелось знать с чем мы в перспективе в Белоруссии будем работать. Я имею в виду стабизол и рефортан, а также принципиальную разницу отличия этих препаратов от оригинального инфукола.

Жду Ваших пожеланий как заказчика. После этого делаем конечную редакцию и публикуем. Определитесь с журналом.

 

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Проблема гестозов остается одной из центральных в акушерстве ввиду широкой распространенности, сложности этиопатогенеза, возрастания тяжелых форм, являющихся причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Их неблагоприятное воздействие на плод, а также тяжелые последствия для здоровья матери, требуют совершенствования методов комплексной интенсивной терапии и акушерской тактики при этом осложнении.

Известно, что ведущими звеньями патогенеза этого осложнения беременности являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного свертывания крови. С целью компенсации дефицита объема циркулирующейкрови, нормализации коллоидно-онкотического давления крови, реологических и коагуляционных сврйст крови, микроциркуляторной и тканевой перфузии применяется инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Показаниями к проведению ИТТ при гестозе являются:

Ø легкий гестоз при длительном течении;

Ø легкий гестоз при рецидивирующем течении;

Ø гестоз средней и тяжелой степени тяжести;

Ø преэклампсия, эклампсия;

Ø задержка внутриутробного развития плода.

Для проведения гемодилюции используются различные инфузионные и трансфузионные лекарственные средства.

Кристаллоиды: физиологический раствор, раствор Рингера-лактат, хлосоль, дисоль – оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Недостатками данных препаратов являются: временное улучшение гемодинамики, развитие периферических отеков, отека легких.

Раствор глюкозы 10-20% - повышает осмотическое давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

Инфузионные антигипоксанты: мафусол, реамберин - восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализуют кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Коллоиды: альбумин, свежезамороженная плазма (СЗП), рефортан, стабизол (6% и 10% раствор гидроксиэтилированного крахмала), реополиглюкин, неорендекс – повышают объем циркулирующей плазмы, увеличивают коллоидно-осмотическое давление (КОД), длительно удерживаются в сосудистом русле, улучшают реологические свойства крови.

Отрицательные побочные эффекты, возникающие при применении раствора альбумина:

Ø тяжелые отеки вследствие проникновения альбумина в интерстициальное пространство;

Ø нарушение оксигенации органов и тканей;

Ø нарушение питания и микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов;

Ø иммунизация;

Ø уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;

Ø удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких.

Вследствие этих причин назначение альбумина показано только при снижении содержания его в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и снижения содержания общего белка – менее 50 г/л.

Вопрос об обоснованности показаний к коррекции белкового баланса раствором СЗП при лечении гестозов в настоящее время обсуждается. Проведенные многими отечественными и зарубежными учеными исследования показали, что переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, а никак не для восполнения дефицита объема циркулирующей крови или повышения уровня сывороточного белка.

При углубленном исследовании растворов на основе декстрана (реополиглюкин, макродекс, интрадекс, реомакродекс, ломодекс, лонгастерил и др.) были выявлены следующие ограничения для их использования:

Ø неблагоприятное влияние на систему свертывания крови: обладают гипокоагуляционным эффектом;

Ø кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость крови;

Ø применение допустимых терапевтических доз препаратов не позволяет добиться необходимого улучшения реологических параметров крови, а, следовательно, и необходимого уровня доставки и потребления кислорода органами и тканями;

Ø вызывают развитие ригидной комбинированной внутрисосудистой гиперволемия, осложняющей лечебный процесс;

Ø негативное воздействие на иммунокомпетентные клетки;

Ø повышенный аллергенный потенциал;

Ø индуцируют развитие повышенной проницаемости капилляров, в частности, оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев;

Ø необходимость применения целого комплекса сопутствующей трансфузионной и медикаментозной терапии, а также ряда мероприятий, направленных на компенсацию последствий проведенных трансфузий.

В настоящее время в лечении гестоза широкое применение нашли новые плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Эти препараты обладают минимальными побочными эффектами наряду с выраженными гемодинамическими и реологическими свойствами и соответствуют предъявляемым к современным плазмозаменителям требованиям, согласно которым раствор должен:

Ø быстро восстанавливать сниженный объем циркулирующей крови;

Ø восстанавливать гемодинамическое равновесие;

Ø улучшать микроциркуляцию;

Ø обладать достаточно продолжительным сосудистым эффектом;

Ø улучшать реологические свойства крови (снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов);

Ø улучшать доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов;

Ø легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;

Ø оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

Всем этим требованиям соответствует ГЭК Рефортан (6 и 10% растворы) и Стабизол. Гидроксиэтилированный крахмал – это природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков декстрозы. Наиболее важными факторами для ГЭК, которые определяют эффективность и длительность их объемозамещающего эффекта, являются средняя молекулярная масса и степень замещения. В зависимости от молекулярной массы и степени замещения ГЭК подразделяют на группу Pentastarch (пентакрахмал) и группу Hetastarch (хетакрахмал). Пентакрахмал – препарат ГЭК со средней молекулярной массой 200 тыс. дальтон и степенью замещения около 0,5 - Рефортан; хетакрахмал имеет более высокую молекулярную массу – 450-480 тыс. дальтон и более высокую степень замещения – 0,6 -0,8 - Стабизол. Хетакрахмал по сравнению с пентакрахмалом вызывает более длительный плазмозамещающий эффект. Однако в отдельных случаях он может оказывать негативное влияние на свертывающую систему крови (у пентакрахмалла эта способность выражена в меньшей степени). За счет способности связывать и удерживать воду обладает способностью увеличивать ОЦК на 85-100 и 130-140% от введенного объема для 6 и 10% раствора соответственно (плазмозамещающее действие устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч). Восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови (за счет снижения показателя гематокрита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство структуры ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практически отсутствие побочных реакций.

Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью эндотелия, что позволяет эффективно блокировать потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров. В условиях ишемически- реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы. Имеются данные о том, что 6% раствор ГЭК, применяемый при гестозе у беременных женщин, не только стабилизирует морфофункциональное состояние тромбоцитов, но и восстанавливает тромбоцитарное звено системы гемостаза и гомеостаза на клеточном уровне в целом у этой группы пациенток. ГЭК имеет свойства, присущие только им:

Ø не вызывают дополнительной активации системы комплемента;

Ø не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;

Ø предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;

Ø снижают количество циркулирующих адгезивных молекул.

Данные литературы свидетельствуют о том, что препараты ГЭК (рефортан и стабизол) производства «Берлин-Хеми» в настоящее время наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к идеальному плазмозамещающему препарату, кроме того они улучшают маточно-плацентарный кровоток; способствуют устранению артериолоспазма.

Это дает основание рекомендовать растворы ГЭК (рефортан и стабизол) для проведения инфузионной терапии в акушерстве: стабизол 6%– для интенсивной терапии гестозов; рефортан 6% – для терапии дефицита внутрисосудистого объема: предоперационная подготовка беременных женщин с признаками гемоконцентрации и гиповолемии, с нарушением плацентарного кровообращения (синдром задержки внутриутробного развития плода); превентивная инфузионная терапия перед выполнением эпидуральной и спинальной анестезии для уменьшения тяжести артериальной гипотонии; у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (низким содержанием хлорида натрия).

Противопоказаниями к назначению данных препаратов являются:

· состояния гипергидратации, гиперволемия;

· внутричерепное кровотечение;

· декомпенсированная сердечная недостаточность;

· почечная недостаточность с декомпенсированной олигурией или анурией;

· кардиогенный отек легких;

· выраженные нарушения свертывания крови (в т.ч. тяжелый геморрагический диатез, гипокоагуляция);

· выраженная тромбоцитопения;

· недостаток фибриногена;

· индивидуальная чуствительность к крахмалу.

Побочные действия препаратов ГЭК:

· анафилоктоидные реакции – 0,085% в пересчете на введенное количество единиц инфузионного раствора: рвота, незначительное повышение температуры), озноб, кожный зуд;

· увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнной железы;

· гриппоподобный синдром (головная боль, миалгия, периферические отеки);

· возрастание уровня амилазы (диагностические и терапевтические мероприятия не требуются);

· при введении высоких доз – повышенная кровоточивость.

Способ применения стабизола и рефортана: с целью гемодилюции суточная доза составляет 500 мл в течение нескольких дней подряд. Общая дозировка возможна в течение 5 л, при этом доза препарата может быть распределена на срок лечения продолжительностью до 4-х недель. В связи с возможностью развития аллергических реакций введение первых 10-20 мл раствора следует осуществлять медленно (капельно), внимательно контролируя состояние пациентки. Суточная доза и скорость введения зависят от степени гиповолемии и значения гематокрита. При применении препаратов в целях гемодилюции обычно действуют по схемам многодневной терапии.

О.О.Заварзина и соавт. (1997) считают, что предупредить развитие критического уровня гиповолемии можно при правильном подборе программ инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов ГЭК. Эффективность лечения беременных с использованием ГЭК составила, по данным авторов, 91,2% против 54,2% в контрольной группе. О.О.Заварзиной и соавт. (2004) установлено, что после применения рефортана-плюс в лечении гестоза у 23% беременных зарегистрирована нормализация гемодинамических показателей в системе мать-плацента-плод, а в остальных случаях отмечены компенсированные нарушения кровотока. При проведении общепризнанной комплексной терапии гестоза нормализация кровотока не отмечалась ни в одном случае, а у 9% беременных сохранялось субкомпенсированное нарушение кровотока. Об эффективности ГЭК при лечении гестоза также сообщают Н.В.Стрижова и соавт. (1998,2000); В.Н. Серов и соавт. (1999, 2002, 2004). Так, по данным В.Н.Серова и соавт. (1999), применение 10% ГЭК (Рефортан, Рефортан плюс) способствует пролонгированию беременности при преэклампсии и снижает перинатальную смертность в 1,5-2 раза.

В.Н.Серов и соавт. (2000) в своих исследованиях отмечают, что эффективным методом улучшения состояния женщины и плода при недостаточности плаценты и предупреждения развития тяжелых форм гестоза служит проведение терапевтической нормоволемической гемодилюции при показателе гематокрита выше 0,38. С этой целью беременной в течение двух недель ежедневно вводят инфузионно по 500 мл 10% раствора ГЭК и раствора электролитов на протяжении 4 часов.

Растворовы 6% или 10% ГЭК (Рефортан, Рефортан плюс) рекомендуются для проведение лечебного пламафереза при тяжелых формах гестоза с целью нормализации функционального состояния комплекса «мать-плацента-плод», что дает быстрый и достаточно стойкий клинический эффект, способствует улучшению течения беременности и внутриутробного состояния плода, позволяет довести беременность до срока родов более чем в 96% случаев с хорошими исходами для матери и новорожденного.

Применение лекарственного средства ГЭК в сравнении с прочими коллоидными инфузионными растворами, как отечественного, так и импортного производства, многократно снижает тяжесть посттрансфузионных осложнений и затраты бюджета здравоохранения на лечение в целом.