Анамнез жизни больного
Родился 26.09.1982 года в г.Томске. Рос и развивался согласно возрасту. Не помнит какие перенёс в детстве заболевания. В школу пошёл с 7 лет, занятия физкультуры посещал. Живёт в благоустроенной квартире с женой и двумя дочерьми, питание полноценное. Вредные привычки не отрицает. До 2007 года работал автослесарем, в данное время не работает.
Семейный анамнез
1 ребёнок в семье. Мать со слов больного умерла от онкологии, в каком возрасте не помнит, про отца ничего не помнит.
II. Объективное исследование Вес: 78кг Рост: 168см Тип телосложения: нормостеническое Положение больного: активное.
Сознание: полное. Выражение лица: осмысленное. Кожа и слизистые оболочки естественной окраски, чистая, тургор достаточный, влажность умеренная, ногти и волосы не изменены. Подкожно-жировой слой: умеренно выраженный.
Черепные нервы 1) Обонятельный (первая пара).
Обоняние - ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
2) Зрительный (вторая пара)
А) центральная острота зрения Правый глаз Левый глаз
Б) поля зрения на белый цвет
Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено. В) цветоощущение: цвета различает правильно Г) глазное дно: не исследовалось.
3) Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары). Глазные щели: неодинаковые Птоз: слева А) односторонне исследование объема движений Правый глаз: полный Левый глаз: полный
Б) совместные (конъюгированные) движения глаз:
-взор фиксируется на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого. -взор фиксируется.
В) произвольные движения: присутствуют. Г) двойное изображение: отсутствует. Д) конвергенция: ослаблена. Е) аккомодация: определяется. И) нистагм: присутствует горизонтальный. Ж) зрачки, их форма, величина: Миоз: отсутствует. Мидриаз: отсутствует. Анизокария: отсутствует. З) реакция зрачков на свет: Прямая: Правый глаз: сохранена Левый глаз: сохранена. Перекрестная: Правый глаз: сохранена. Левый глаз: сохранена. При аккомодации и конвергенции: сохранена.
4) Тройничный нерв (пятая пара) Лицо: Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранена. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.
Язык (болевая чувствительность): сохранена. Вкус (соленое, кислое, сладкое): Справа: всё сохранено. Слева: всё сохранено.
Двигательная ветвь (жевательные мышцы) Открывание рта: присутствует. Движение нижней челюсти в стороны: присутствует. Сжатие челюстей: присутствует. Атрофия жевательных мышц: отсутствует.
5) Лицевой нерв(седьмая пара)
А) верхняя ветвь: Наморщивание лба, складки на лбу: присутствуют. Зажмуривание глаз: присутствует. Мигание: присутствует.
Б) нижняя ветвь: Носогубные складки в покое: присутствуют. При оскаливании зубов: присутствуют. Надувание щек: полжительно. Симптом Хвостека: отрицательный. Корнеальный рефлекс: положительный. Надбровный рефлекс: положительный.
6) Слуховой нерв (восьмая пара)
А) острота слуха на высокие тона: Правое ухо: в норме. Левое ухо: в норме. Б) острота слуха на шепотную речь Правое ухо: в норме. Левое ухо: в норме. В) симптом Ринне Правое ухо: положительный. Левое ухо: положительный. Г) опыт Вебера: отрицательный. Д) субъективные шумы, системное головокружение: не определяется.
7) Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары) А) Вкус (исследуют горькое на задней трети языка): присутствует. Б) Глотание: присутствует. В) Глоточный рефлекс: присутствует. Г) Голос: присутствует. Д) Дыхание: присутствует. Е) Пульс: 80 уд/мин. Ж) Небные дужки (в покое и при фонации): в норме.
8) Добавочный нерв (одиннадцатая пара)
А) Трапециевидная мышца - объем активных движений: неполный. - сила: 4. - атрофия: отсутствует.
Б) Грудино-ключично-сосцевидная мышца - объем активных движений: полный. - сила: 4. - атрофия: отсутствует.
9) Подъязычный нерв (двенадцатая пара) А) Положение языка при его высовывании: центральное. Б) Атрофия: отсутствует. В) Дрожание: отсутствует. Г) Речь (анартрия, дизартрия): нормальная, внятная.
Афазия:
1) Моторная: не выявлена. 2) Сенсорная: не выявлена. 3) Амнестическая: не выявлена. Апраксия:
1) Моторная: не выявлена. 2) Идеаторная: не выявлена. 3) Конструктивная: не выявлена.
Чувствительность:
А) Поверхностная:
1) Тактильная: сохранена. 2) Болевая: нарушена в левой руке и ноге по типу «перчаток и носков». 3) Температурная: сохранена. 4) Способность локализовать ощущение: сохранена. 5) Двумерно-пространственное чувство: сохранено.
Б) Глубокая:
1) Мышечно-суставное чувство: сохранено. 2) Вибрационное чувство: сохранено.
Стереогностическое чувство:
Чувствительность нервов и мышц к давлению: сохранено.
Симптомы натяжения: 1) Ласега: отсутствует. 2) Нери: не исследовался. 3) Сикара: не исследовался. 4) Вассермана: не исследовался.
Менингеальный синдром 1) Ригидность затылочных мышц: отсутствует. 2) Симптом Кернига: отсутствует. 3) Симптом Брудзинского: не исследовался.
Двигательный аппарат 1) Походка: парапаретическая.
2) Стояние: стоит обычно. В позе Ромберга устойчив.
3) Верхние конечности: А) объем активных движений: Справа: полный. Слева: ограничен. Б) сила: Справа: 5. Слева: 4. В) тонус мышц: Справа: не изменён. Слева: гипертонус. Г) атрофия: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует. Д) координация: Справа: сохранена. Слева: сохранена. Е) диадохокинез: Справа: в норме. Слева: снижен.
4) Нижние конечности: А) объем активных движений: Справа: полный. Слева: ограничен. Б) сила: Справа: 5. Слева: 4. В) тонус мышц: Справа: не изменён. Слева: гипертонус. Г) атрофия: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует. Д) координация: Справа: сохранена. Слева: сохранена.
Спинные мышцы: атрофии: отсутствуют. Фибриллярные сокращения: отсутствуют.
Судороги: отсутствуют.
Дрожание: отсутствует.
Контрактуры: отсутствуют.
Патологические содружественные движения: отсутствуют.
Рефлексы А) кожные рефлексы:
1) Подошвенные: отсутствует. 2) Брюшные: - Верхний: вялый. - Средний: вялый. - Нижний: вялый.
Б) сухожильные рефлексы:
1) двухглавой мышцы: справа- отсутствует, слева- сохранён. 2) трехглавой мышцы: справа- отсутствует., слева- сохранён. 3) коленный: справа- отсутствует, слева- сохранён.
В) периостальные рефлексы:
1) с лучевой кости: справа- отсутствует, слева- сохранён.
Г) клонусы:
1) коленной чашечки: не определяется. 2) стопы: не определяется.
Патологические рефлексы А) Экстерзорные: 1) Бабинского: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
2) Оппенгейма: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
3) Гордона: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
4) Шефера: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
Б) Флексорные: 1) Жуковского: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
2) Россолимо: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
3) Мендель-Бехтерева: Справа: отсутствует. Слева: положительный.
В) Рефлексы орального автоматизма:
1) Хоботковый рефлекс: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
2) Ладонно-подбородочный: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
3) Хватательный рефлекс: Справа: отсутствует. Слева: отсутствует.
Функция мочевого пузыря и прямой кишки
1) Задержка мочи: отсутствует. А) спастическая: Б) паралитическая: В) парадоксальная: 2) Недержание мочи: отсутствует. 3) Императивные позывы на мочеиспускание: отсутствует. 4) Автоматизм мочевого пузыря:
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства
1) Пролежни: отсутствуют. 2) Дермографизм: отсутствует. 3) Потоотделение: отсутствует. 4) Акроцианоз: отсутствует. 5) Пульс: 70 уд/мин.
Психика Сознание: ясное
Внутренние органы (кратко)
Сердце – при осмотре области сердца выпячиваний не обнаружено, надчревная пульсация отсутствует. Верхушечный толчок и пульсация артерий шеи визуально не определяется.
Легкие – Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над передними, боковыми и задними отделами легких легочный, в симметричных участках одинаковый. Гамма звучности: над передними и задними отделами сохранена.
Живот – обычной формы, не вздут. Брюшная стенка учавствует в акте дыхания, мягкая, болезненная в правой половине живота.
Печень, селезенка – не увеличена, нижний край не выступает из-под рёберной дуги, пальпация-эластичная, безболезненная, край ровный, безболезненный.
Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции – Панди, Нонне-Апельта)
Реакция Вассермана: отсутствуют.
Кровь: гемоглобин – 159г/л, эритроциты 4,8 * 10^12 /л, лейкоциты 4,8 * 10^9/л, ЦП – 0,9, гематокрит 44%, нейтрофилы сегментоядерные 43%, лимфоциты 42%, эозинофилы – 2 * 10^9/л, моноциты 13%, СОЭ – 4мм/ч, тромбоциты 204 * 10^9 /л.
Моча: цвет – жёлтый, прозрачность – слабомутная, удельный вес – 1,025, белок – отр, рН 6,0, глюкоза –отр, кетоновые тела – отр, желчные пигменты- отр.
Дневник
Дата Течение болезни Лечение
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ТОПИЧЕСКИЙ
По имеющимся у больного признакам нарушения рефлекторно-двигательной функции – нарушение движений конечностей слева, повышение тонуса мышц по спастическому типу, наличие патологического рефлекса Мендель-Бехтерева, наличие расстройства памяти, речи, письма, даёт нам основание считать, что у больного центральный тип гемипареза слева, вызванным поражением мозжечка.
КЛИНИЧЕСКИЙ Симптомы: 1) гипертония мышц по спастическому типу. 2) гиперрефлексия(Мендель-Бехтерева) 3) аграфия, дислексия, снижение памяти
Синдромы: 1) Центральный гемипарез слева.
Синтетический диагноз: рассеянный склероз, стадия обострения. Центральный тетрапарез (грубый левосторонний гемипарез, лёгкий в правых конечностях), с нарушениями функции ходьбы, бульбарный синдром, умеренные когнитивные расстройства, дислексия, с нарушением глотания, лёгкие мозжечковые нарушения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рассеянный склероз необходимо дифференцировать с: -опухолью спинного мозга с локализацией в грудном отделе, для которой характерно наличие опоясывающей корешковой боли, выпадение всех видов чувствительности в нижней части тела, симптома ликворного толчка и синдрома вклинивания, для данного больного это не характерно. Так же у данного больного имеется поражение вышележащих мозговых структур, что не наблюдается при опухоли грудного отдела спинного мозга и имеет место при рассеянном склерозе. - опухолью головного мозга для которой характерна множественность поражения ЦНС, наличие психических нарушений, отсутствие четких нарушений чувствительности по проводниковому типу, чего не наблюдается у данного больного и наличие ремиссий. - острым рассеянным энцефаломиелитом, который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Характерно повышение температуры, озноб, психомоторное возбуждение, менингеальные явления, могут быть выражены общемозговые симптомы. Не характерно снижения остроты зрения и исчезновение брюшных рефлексов в начальных этапах заболевания. Отсутствие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеянного энцефаломиелита. - опухолью мозжечка которая чаще наблюдается в детском возрасте, характеризуется быстрым нарастанием симптомов заболевания, наличием множественного поражения ЦНС, повышением внутричерепного давления, отсутствием ремиссий. - дисциркуляторной энцефаломиелопатии протекающей с расстройствами памяти, значительными нарушениями в эмоционально-волевой сфере Псевдобульбарными и паркинсоническими синдромами, эпилепсией. На глазном дне наблюдается атеросклероз сосудов и бледность дисков зрительного нерва, и встречающейся в основном у пожилых людей.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Рассеянный склероз, стадия обострения. Центральный тетрапарез (грубый левосторонний гемипарез, лёгкий в правых конечностях), с нарушениями функции ходьбы, бульбарный синдром, умеренные когнитивные расстройства, дислексия, с нарушением глотания, лёгкие мозжечковые нарушения.
ЛЕЧЕНИЕ Базисная терапия рассеяного склероза: витамины группы В (В1,В6,В12), РР, Е, Ноотропил, биостимуляторы. Лечение в остром периоде с выраженной иммуноагрессией: Преднизолон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбиновая кислота, препараты влияющие на метаболизм: Эсенциале, АТФ, Кокарбоксилаза, при координационных нарушениях Глицин. Rp.: Tab. Prednisolonii 00.5 N20 D.S.: Принимать по 2 таблетки через день, после завтрака в два приема. Rp.: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml D.t.d. N 10 in ampull. S.: Вводить в/м по 1ml 1раз в 2 недели. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N50 D.S.: По 1 таблетке утром и днем. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml D.t.d. N 10 in ampull. S.: Вводить в/в по 5ml ежедневно. Rp.: Sol. Haemodesi 400ml D.t.d. N 3 S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ
1. Неврология Скоромец А.А., Скоромец А.П.,.Скоромец Т.А - Нервные болезни 2012 г.
2. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов.- Будапешт. 1987.-1154с.
3. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.-Москва.:Медицина,1988.-640 с.
|
