ПРИНЦПЫ ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМ. ГРЫЖ.

Лечение осложненных грыж

Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния.

Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца.Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование.Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция.Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.

Последовательность операции:

• вскрывается грыжевой мешок;

• эвакуация «грыжевой воды»;

• осмотр грыжевого содержимого.

Рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок.

Пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах — способ Бассини).

47 Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии. Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров. Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными. До настоящего времени нет - классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной классификацией Тоскина К.Д. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота. По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.

Единственным способом радикального лечения послеоперационной вентральной грыжи является операция.

Способы оперативного лечения: пластика местными тканями, пластика с применением синтетических протезов. Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза (его удвоение). Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза.

Пластика с применением синтетических протезов.

Укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной вентральной грыже синтетическим протезом наиболее рациональный способ герниопластики. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента. Как вариант ненатяжной герниопластики при послеоперационной вентральной грыже возможно установление синтетической сетки изнутри брюшной полости с использованием лапароскопических технологий.

48 ПУТИ Метастазирование. Стадии рака желудка

Рак желудка метастазирует тремя путями::лимфогенно;гематогенно;имплантационно или контактно по брюшине. Однако могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем - лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, которые питают желудок, и в дальнейшем - забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960):

Первый бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока:желудочно-ободочная связка;ретропилоричес-кие узлы;брыжейка начальной части тонкой кишки;забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

Второй бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы:по малой кривизне;по ходу правой желудочной артерии;ворота печени;внутри печени.

Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы:малый сальник;желудочно-поджелудочная связка;забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы;средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

Четвертый бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы:желудочно-ободочная связка;желудочно-селезеночная связка;ворота селезенки;селезенка.

Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка.

Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25 % случаев отмечаются «нарушения» этапности лимфогенного метастазирования. Все это оправдывает применение расширенных лимфаденэктомий, особенно при поражении раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа. Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка, в которой описано 20 регионарных лимфатических узлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Часто поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит о локализации первичной опухоли, и происходит оно поэтапно от N1 до N3.

N1 - лимфатические узлы первого порядкаправые паракардиальные лимфатические узлы;левые паракардиальные лимфатические узлы;лимфатические узлы малой кривизны желудка;лимфатические узлы большой кривизны желудка: 4s (левая группа) - лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) - вдоль правой желудочно-сальниковой артерии;надпривратниковые лимфатические узлы;подпривратниковые лимфатические узлы.

N2 - лимфатические узлы второго порядкалимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии;лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии;лимфатические узлы вокруг чревного ствола;лимфатические узлы ворот селезенки;лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.

N3 - лимфатические узлы третьего порядкалимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки;ретропанкреатические лимфатические узлы;лимфатические узлы корня брыжейки;лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии;парааортальные лимфатические узлы;нижние параэзофагеальные лимфатические узлы;диафрагмальные лимфатические узлы.С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степененей радикальности лимфаденэктомий. Вовлечение лимфатических коллектор N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лимфатических узлов коллектора N3 считается отдаленным метастазированием. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составила 45,5 %, от 7 до 15 - 29,7 %, а у пациентов с метастазами более чем в 15 лимфатических узлов - 10,4 %. Различные варианты лимфаденомэктомии или лимфодиссекции характеризуют объем оперативных вмешательств. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего этапа метастазирования.

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях, подкожной клетчатке и др. Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний - карциноматоз брюшины, сопровождающийся асцитом.

Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов являются метастазы или опухоль Крукенберга в яичники. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок - метастаз сестры Жозеф. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шницлера).

решающее значение для прогноза рака желудка имеет не столько степень дифференцировки опухоли, сколько глубина инвазии в стенку органа и наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявляемых гистологически в операционном материале, наибольшее значение среди прогностических факторов имеет наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, анатомический тип опухоли и глубина инвазии. Однако инвазивность рака во многом зависит от анатомического типа опухоли. Так, прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюдается у 50% больных, а при инфильтративных формах - у 89 %. При прорастании серозной оболочки результаты лечения ухудшаются примерно в 3 раза.

Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена Международная классификация по системе TNM (1997).

49 нетоксический зоб представляет собой узловое и диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся явлениями тиреотоксикоза. Эта форма заболевания встречается в областях, неэндемичных по зобу.Течение нетоксического зоба почти всегда доброкачественное, но нужно иметь в виду перерождения зоба в злокачественную опухоль. Особенно часто это встречается при узловых формах зоба. Иногда отдельные узлы приобретают способность к автономному функционированию, что может привести к явлениям тиреотоксикоза. Причина этого явления пока не выяснена. Явления тиреотоксикоза могут развиваться как при наличии одного узла, так и при многоузловом зобе. Как правило, при многоузловом зобе гипертиреоз развивается медленно, в течение многих лет. Наблюдается это всего чаще у женщин преклонного возраста, у которых заболевание протекает под маской хранической сердечной недостаточности.

Лечение простого нетоксичного зоба обычно не проводится. Для профилактики развития узловых форм рекоммендуется применять тиреоидные гормоны тиреоксин и трийод тиреонин. Если узловой зоб уже развился, лечение тиреоидными гормонами почти в 60% случаев приводит к уменьшению размеров как одиночного, так и много узлового зоба.

Если по поводу узлового зоба предпринято хирургическое вмешательство, то обязательно должно быть проведено гистологическое исследование полученного материала щитовидной железы.Простой нетоксический зоб чаще встречается у женщин. Заболевание может носить семейный характер.Простой нетоксический зоб может долгое время протекать незаметно для больного, особенно на ранних стадиях. При осмотре и прощупывании может быть обнаружено увеличение размеров щитовидной железы или неравномерность структуры железы – узловые образования. Пальпация щитовидной железы безболезненна. В дальнейшем появляются неприятные ощущения в области щитовидной железы, ощущение кома в горле, затруднения при глотании, чувство давления в шее при наклонах и поворотах головы. Иногда при больших размерах щитовидной железы в положении лежа на спине, может быть затруднение при дыхании. Функция щитовидной железы обычно сохранена. Но иногда появляются признаки легкого гипотироза (снижения функции щитовидной железы), которые усиливаются при неблагоприятных условиях (хронические заболевания, повышенные физические и психические нагрузки, беременность). У пациента появляется зябкость, медлительность. Может повыситься вес. Кожа у больных сухая. Температура тела может быть несколько снижена. Замедляется частота сердечных сокращений. У женщин может нарушиться менструальный цикл. Гипотироз может быть и причиной бесплодия.

Диагноз простого нетоксического зоба устанавливают у пациентов, не проживающих в эндемических по зобу регионах. Проводится пальцевое исследование щитовидной железы, которое позволяет предположить наличие зоба. При ультразвуковом исследовании железы уточняются ее размеры, форма зоба (диффузная или узловая). Для определения функции щитовидной железы проводится радиоизотопное исследование щитовидной железы, измерение уровня гормонов щитовидной железы в крови. Иногда, если количество гормонов крови достаточное, для изучения резервов железы проводится проба с рифатироином, которая позволяет выявить скрытый гипотироз.

Лечение простого нетоксического зоба.

В лечении простого нетоксического зоба большое значение имеет диета. Питание должно быть полноценным. В пищу необходимо употреблять достаточное количество белка. Из продуктов питания надо исключить струмогенные (способствующие развитию зоба). Это редька, редис, фасоль, брюква, цветная капуста, арахис.

Медикаментозное лечение простого нетоксического зоба проводится синтетическими гормонами щитовидной железы (тироксин, тиреотом). Назначается тироксин натощак. Доза лекарства подбирается индивидуально под контролем состояния пациента и количества гормонов щитовидной железы в крови. Если у пациента сохраняется постоянный вес, нормализуется пульс и артериальное давление, размеры щитовидной железы уменьшаются, в крови нормальное количество гормонов – доза считается достаточной. Хирургическое лечение простого нетоксического зоба проводится, если щитовидная железа быстро увеличивается в объеме, несмотря на лечение, если присутствуют признаки сдавления органов шеи и если в щитовидной железе обнаруживают так называемый холодный узел. Холодным называется узловое образование, которое при радиоизотопном исследовании не накапливает радиоактивный йод и результаты его биопсии сомнительны, то есть нельзя исключить раковое перерождение клеток щитовидной железы. Прогноз при этом заболевании благоприятный. При своевременно начатом лечении наступает выздоровление.

Профилактика простого нетоксического зоба. С целью профилактики этого вида зоба необходимо исключить струмогенные факторы внешней среды (нитраты, бензин, бензол, тиоционаты, пестициды). С осторожностью необходимо применять лекарственные препараты, способствующие развитию зоба.