Этиология и патогенез острого аппендицита. Этиология и патогенез острого аппендицита точно не установлены Л е к ц и я 1
Этиология и патогенез острого аппендицита точно не установлены. Специфического возбудителя, вызывающего острое воспаление в червеобразном отростке, нет. При остром воспалении червеобразного отростка обычно выявляются кишечная флора (кишечная палочка, энтерококк), а также возбудители гнойной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции. Поэтому аппендицит относится к группе неспецифических воспалительных процессов. Инфекционная теория патогенеза аппендицита, выдвинутая L.Ashoff и разделяемая многими отечественными хирургами, связывает развитие болезни с активизацией флоры слепой кишки и червеобразного отростка. Воспаление начинается в одной из крипт слизистой оболочки червеобразного отростка, с "первичного аффекта", имеющего форму клина с вершиной, обращенной в сторону слизистой оболочки, где возникает аррозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Распространение воспалительного процесса идет по лимфатическим щелям подслизистого слоя. В некоторых случаях воспаление захватывает несколько крипт и при слиянии очагов возникает флегмона отростка. В последующем развивается некроз стенки отростка, который может завершиться ее перфорацией. A.Brunn обнаружил, что патологический процесс первично развивается в пределах одного или нескольких сосудистых сегментов. Дальнейшие исследования в этом направлении привели к созданию нервно-сосудистой теории патогенеза аппендицита, выдвинутой G.Ricker и развитой А.В.Русаковым. Согласно этой теории, аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке отростка в связи с дисфункцией нервно-регуляторного аппарата. Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм), мышечным спазмом и венозным стазом. При этом первоначально в червеобразном отростке может не быть никаких структурных изменений. Затем нарастающий венозный стаз вызывает отек тканей, а в пределах сосудистого сегмента развиваются инфаркт и тромбоз. Согласно этой теории заболевание червеобразного отростка протекает либо без выраженных воспалительных изменений в нем (аппендикулярная колика), либо без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, т.е. сразу образуется некроз стенки отростка. По современным понятиям острый аппендицит является неспецифическим (нередко гнойно-флегмонозным) воспалительным процессом. Основным фактором, приводящим к развитию воспаления в червеобразном отростке, следует считать изменение реактивности организма под влиянием различных причин (перенесенного заболевания, изменения условий питания).
Патологическая анатомия аппендицита
С практической точки зрения различают следующие формы острого аппендицита: простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. Однако не следует забывать высказывание Г.В.Шора: "Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка". Простой, или поверхностный, аппендицит (appendicitis simplex) характеризуется малыми изменениями в червеобразном отростке. Последний бывает лишь слегка отечным, с инъецированными сосудами серозной оболочки. Микроскопически в дистальной части отростка выявляется один, иногда два-три первичных аффекта, расположенных в глубине крипты и имеющих форму клина, широким основанием обращенным к брюшине. На острие клина выявляется дефект слизистой оболочки, покрытый фибрином. Отсюда лейкоцитарный инфильтрат распространяется по подслизистому слою. В соседних участках слизистая оболочка –отростка полнокровна. Флегмонозный аппендицит (appendicitis phlegmonosa) проявляется увеличением червеобразного отростка в дистальной части, его напряжением, резкой гиперемией серозной оболочки отростка и наличием в просвете отростка серозно-гнойного содержимого. Микроскопически обнаруживают распространение лейкоцитарного инфильтрата на подслизистый слой стенки отростка. Сосуды стенки отростка расширены со стазами и тромбами. В стенке отростка в связи с гнойным расплавлением может образоваться абсцесс (апостематозный аппендицит) или возникнуть обширное изъязвление слизистой оболочки (флегмонозно-язвенный аппендицит). Воспалительный тромбоз сосудов стенки червеобразного отростка нередко приводит к ее некрозу и перфорации. Гангренозный аппендицит (appendicitis gangrenosa) характеризуется тем, что стенка отростка приобретает грязно-зеленый цвет с серым оттенком или почти черный цвет. На стенке отростка часто видны множественные перфорационные отверстия. При микроскопическом исследовании выявляется некроз тканей стенки отростка, вокруг которого имеются флегмонозные изменения. Развитие некроза стенки червеобразного отростка при флегмонозной и гангренозной его формах может привести к нарушению ее целости. В этом случае говорят о прободном аппендиците (appendicitis perforativa). Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке отростка, и может находиться в любом участке отростка - от верхушки до основания. Распространение воспалительного процесса на всю стенку червеобразного отростка с вовлечением в процесс его серозной оболочки, а тем более возникновение участков некроза стенки отростка и ее перфорации создают условия для перехода воспаления на прилежащие к червеобразному отростку органы брюшной полости. В этом случае говорят об осложнении аппендицита. Исходя из изложенного выше, можно представить следующую классификацию острого аппендицита (схема 1). Схема 1
|
