Анализ развития.

Возраст, пол и культура. Краеугольным камнем обследования и терапии детей является ответ на вопрос, какие функции и различия связаны с определенным возрастом (Achenbach, 1997). Оказывает ли возраст, пол и культурный уровень Фелиции влияние на наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?

Отказ Фелиции посещать школу в тринадцать лет имеет существенные последствия, так как может привести к отставанию по предметам и потере важных социальных навыков, связанных с учебной деятельностью. А вот отказ тринадцатилетнего ребенка от путешествия на самолете может вызвать неудобства или беспокойство, но в большинстве случаев не приведет к таким серьезным последствиям, как отказ посещать школу. Возраст ребенка определяет не только решение о наличии или отсутствии аномалий, но и выбор подходящих методов обследования и терапии. Например, в каком возрасте ребенок может предоставить достоверную информацию при проведении интервью?

Для обследования и терапии важно учитывать не только возраст, но и пол ребенка. Многочисленные исследования показывают наличие гендерных различий в степени и в выражении детских расстройств (Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000; Zahn-Waxler, 1993). Как показано в табл. 4.1, одни детские расстройства чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наоборот, чаще встречаются у девочек, а некоторые в равной степени характерны для обоих полов.

Таблица 4.1. Гендерные паттерны некоторых расстройств, характерные для детского и подросткового возраста

Характерные расстройства мальчиков

— Дефицит внимания/гиперкинетическое расстройство

— Расстройство речи

— Нарушение поведения

— Умственная отсталость

— Аутизм

— Расстройство чтения

— Энурез

Характерные расстройства девочек

— Тревожное расстройство

— Подростковая депрессия

— Расстройство питания

— Сексуальное насилие

Общие расстройства для мальчиков и девочек

— Расстройство поведения в подростковом возрасте

— Детская депрессия

— Физическое насилие и запущенность

(Источник: Hartung & Widiger, 1998, стр. 261)

Как мы уже отмечали, большинство детских расстройств обнаруживаются взрослыми, когда симптомы становятся особо заметными или причиняющими беспокойство. В общем, для мальчиков более характерно проявление гиперактивности и агрессии, в то время как девочки склонны выражать свои проблемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, 1997). Таким образом, может получиться так, что мальчиков чаще приводят к врачу, а расстройства у девочек, не столь открыто проявляющиеся, остаются незамеченными. Обследования и вмешательства должны учитывать возможные отклонения, связанные с половыми и возрастными различиями в развитии и проявлении нарушений.

Следует обратить внимание на еще одно связанное с полом различие. Девочки чаще, чем мальчики, склонны к непрямому реагированию на агрессию в форме вербальных атак, сплетен, остракизма или возмездия третьему лицу (Crick & Rose, 2000). По мере того как девочки вступают в подростковый период, их агрессивное поведение все более ориентируется на групповые нормы и присоединение, в то время как для мальчиков агрессия остается конфронтационной по своей природе. Таким образом, подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем к лечению агрессивных мальчиков. Кроме того, дети, проявляющие нетипичные для своего пола формы агрессии (открыто агрессивные девочки и относительно агрессивные мальчики), гораздо более неуравновешенны, чем те, кто проявляет нормативные для данного пола формы агрессии (Crick, 1997).

И, наконец, в процессе обследования и терапии необходимо учитывать культурные факторы, особенно при работе с детьми и семьями, относящимися к этническим меньшинствам. Чтобы достичь взаимопонимания с детьми и их родителями, получить достоверную информацию, поставить точный диагноз, разработать весомые рекомендации по лечению, необходимы знания о культуре. То, что считается аномальным для одной культуры, может быть нормально для другой (М. С. Lambert & Weisz, 1992). Например, детская застенчивость и сверхчувствительность могут оттолкнуть сверстников и привести к нарушениям в отношениях в западной культуре, а у китайских детей в Шанхае эти качества ассоциируются с лидерством, школьной компетенцией и академическими достижениями (Chen, Rubin & Li, 1995).

Врач должен иметь четкое представление обо всем многообразии, существующем как внутри этнических групп, так и между ними, о различных формах акультуризации и стилей жизни. Ассимиляция культур часто не позволяет получить информацию о региональных, возрастных, экономических различиях, существующих внутри этнических групп и между ними. Несмотря на это осознание культурных традиций и ценностей, которые могут влиять на поведение детей и членов их семей, на восприятие и реакции при обследовании и терапии дает клиницисту весомые преимущества при разработке четкой стратегии взаимодействия (Sattler, 1998).

Нормативная информация. В случае Фелиции пониженное настроение и отказ посещать школу последовали за госпитализацией ее матери. Вероятно, это была естественная реакция на стрессовое событие в жизни. Насколько характерны могут быть такие симптомы для подростков после короткого периода разлуки с родителями? Фелиция также избегала социальных контактов и испытывала расстройство сна. Учитывая, что пубертатный период — это время биологического и социального потрясения для многих подростков, можно понять, отличается ли Фелиция от других девочек ее возраста в аспекте данных проблем, и если отличается, то когда следует это принимать во внимание и предпринимать конкретные меры?

Знания, опыт и базовая информация о нормах развития ребенка и проблемах поведения являются решающими точками отсчета для понимания того, как детские проблемы и потребности попадают в сферу внимания специалистов. Многие родители обнаруживают, что довольно трудно предугадать, чего следует ожидать от детей в различном возрасте. Родители сталкиваются со сложной задачей: нужно определить, какие проблемы приобретают хронический характер, а какие обычны и преходящи. Им необходимо решить, когда следует обратиться за советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее подходящий для их ребенка.

Отдельные симптомы поведенческих и эмоциональных проблем, как правило, слабо связаны с общими адаптивными возможностями ребенка. Это также справедливо для симптомов, которые раньше считались значимыми индикаторами психических нарушений, например, сосание соски после 4-летнего возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). Обычно на детские расстройства указывают возрастные несоответствия и паттерны симптомов, а не наличие отдельных симптомов. И все же некоторые из них встречаются чаще у тех детей, родители которых обратились за помощью.

Примеры предъявленных родителями симптомов, которые наиболее показательны для детей в возрасте от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2. Как видите, эти симптомы в той или иной степени проявляются у всех детей — слабая работа в школе и неспособность концентрироваться стоят в начале списка. Фактически, отдельные симптомы сами по себе не подразделяют детей на тех, кто нуждается и кто не нуждается в лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Проблемы, которые свойственны детям, чьи родители обратились за помощью, аналогичны тем проблемам, которые характерны для всей популяции или для детей младшего возраста.

Таблица 4.2. Индивидуальные проблемы, наилучшим образом дифференцирующие детей, обратившихся к специалисту, по оценке родителей

Плохая успеваемость в школе

Грусть или депрессия

Невозможность концентрироваться и удерживать внимание надолго

Нервный, легко возбудимый, напряженный

Недостаток самоуверенности

Чувство бесполезности или сниженная самооценка

Поведение не меняется после наказания

Непослушание дома

Непослушание в школе

Сложности при выполнении указаний

Выглядит несчастным без особых причин