Нервная анорексия.

Марта: Озабоченность пищей и весом.

В 14-летнем возрасте Марта была ростом 1,57 метра и весила 31,3 кг. И полагала, что это нормально. «Я считаю, что мне не нужно прибавлять в весе, что сейчас у меня приемлемый вес», — читаем мы в ее дневнике. Марту положили в больницу в рамках программы «Расстройства питания», поскольку диета, на которую она перешла шестью месяцами ранее, увлекшись вопросами здоровья, вылилась в анорексию: озабоченность пищей и весом, которая подрывала жизненные силы и грозила погубить девушку.

«Все началось, когда мне было 13, — объясняет Марта. — Перед тем как отправиться в лагерь, я проходила медосмотр, и врач сказала, что я должна больше есть, поскольку у меня еще не начались менструации. Она сказала: «Ешь больше молочных продуктов, так как мы хотим, чтобы твой организм заработал». В лагере Марта стала есть так, как питается человек, сидящий на диете. «Утром я съедала вазочку персиков. По-началу я еще ела горячие блюда, но затем перешла на одни салаты. Мои подруги говорили: «Черт возьми, ты следишь за своим здоровьем». В то лето я похудела на 1,4 кг. Ничего серьезного».

Но это было началом серьезного расстройства. У Марты так и не начинались месячные, но она оставалась верна в отношении пищи навязчивой идее, которая преследовала ее в течение нескольких лет. Вместе с новым режимом питания появилась строго выполняемая программа физических упражнений. «Это происходило постепенно, но я по-настоящему втянулась: прихожу домой, никакого ланча, делаю домашние задания. Днем прыгаю через скакалку в течение десяти минут. Съедаю обед. Каждый вечер я делала подъемы из положения лежа, держала на весу ноги и совершала маховые движения. Каждое упражнение по 50 раз — ни больше ни меньше».

Мама Марты делала все, чтобы заставить дочь нормально питаться. «Мы говорили ей: «Ты должна съесть это», — но она начинала рыдать и выбегала из комнаты». Обеденный стол превращался каждый вечер в поле боя, когда упрямый отказ Марты принимать пищу становился объектом всеобщего внимания. «Я хотела есть, быть как другие люди, но не могла, — объясняет она. — Я много думала о своем намерении не позволять себе есть каждый день. Мне казалось, что еда — это нечто, над чем я имею полный контроль, и я не хотела лишаться этого контроля».

Никто не мог убедить Марту что ей грозит опасность. Наконец врач настоял, чтобы ее госпитализировали, и был осуществлен тщательный контроль за лечением заболевания. Потребовалось длительное пребывание в больнице и интенсивная индивидуальная и семейная терапия после выписки, чтобы Марта осознала и разрешила свои проблемы.

Сейчас, когда Марте 16 лет, она весит 45,4 кг и продолжает поправляться. Марта может сосредоточиться на долговременных целях — она планирует поступить в медицинское училище и стать педиатром, — и ее не пугает то, что ей придется посвятить учебе много лет «Я не боюсь тяжелой работы, — говорит она. — Я способна на это». (Solin, 1995)

Марта страдает ограничительным видом нервной анорексии, расстройства питания, характеризуемого:

— отказом поддерживать минимально нормальный вес тела;

— сильным страхом перед прибавлением в весе;

— заметным нарушением в восприятии и ощущении параметров собственного тела.

Как показывает история с Мартой, это тяжелое расстройство питания, которое, если оставить его без внимания, может иметь самые серьезные последствия для физического и психического здоровья. Одной из наиболее характерных особенностей психопатологии этого расстройства является то, что люди с анорексией отрицают, что они слишком худые или что у них имеется проблема с весом. В результате друзьям или членам их семьи часто приходится настаивать, чтобы они показались врачу. Диагностические критерии нервной анорексии приведены в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Основные особенности диагностических критериев нервной анорексии, указанные в DSM-IV

А. Отказ поддерживать вес тела на уровне, минимально нормальном для данного возраста и роста, или выше этого уровня.

В. Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, несмотря на чрезмерную худобу.

С. Нарушенное восприятие веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание серьезности проблемы, связанной с низким весом тела.

D. У девушек, у которых начались менструации, — аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов.

Специфические виды:

Ограничительный:Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или очищению желудочно-кишечного тракта (т. е. не вызывал у себя рвоту или не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами).

Обжорство/очищение:Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или очищал желудочно-кишечный тракт (т. е. вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами).

(Источник: DSM-IV-TR (АРА, 2000).)

Хотя слово анорексия означает буквально «потеря аппетита», это определение вводит в заблуждение, поскольку человек с этим расстройством редко страдает потерей аппетита. Потеря в весе достигается сознательно, путем очень строгой диеты, очищения желудочно-кишечного тракта или физических упражнений. Хотя многие время от времени используют эти методы, для того чтобы похудеть, люди с анорексией испытывают сильный страх перед ожирением и упорно стремятся к худобе.

Молодым людям, страдающим анорексией, присуще серьезное искажение в том, как они ощущают вес и форму своего тела. Некоторым кажется, что их тело имеет избыточный вес, тогда как другие осознают свою худобу, но считают, что некоторые части тела у них слишком толстые. Они могут навязчиво измерять себя, чтобы убедиться, что «жир» исчез. Тем самым, их видение себя и отношение с другими людьми часто являются функцией того, как они воспринимают вес и форму своего тела.

<Марта в 16-летнем возрасте, на пути к полному избавлению от нервной анорексии.>

Для подобного человека снижение веса — триумф самодисциплины. Марта описала это состояние очень точно: «Когда я теряю в весе, то выгляжу и чувствую себя лучше». Но при анорексии потеря в весе всегда оказывается недостаточной: человек постоянно хочет похудеть еще больше, чтобы подстраховаться, и если в какой-то день ему не удалось похудеть в достаточной степени, он может впасть в панику и на следующий день станет заниматься еще усерднее, чтобы сбросить нужный вес.

DSM-IV-TR оговаривает два вида анорексии, основываясь на методах, используемых для ограничения потребления калорий. Это разделение имеет отношение к возможным различиям в этиологии и лечебных подходах. При ограничении люди стараются похудеть прежде всего за счет диеты, голодания или чрезмерных упражнений; при обжорстве/ очищении у больного отмечаются регулярные эпизоды обжорства или очищения желудочно-кишечного тракта, или того и другого одновременно. В сравнении с людьми с булимией, те, кто страдает анорексией, характеризуемой обжорством/очищением, едят относительно немного пищи и обычно очищают желудочно-кишечный тракт более тщательно и систематически. Предается обжорству и очищает желудочно-кишечный тракт приблизительно половина больных, отвечающих критериям анорексии (АРА, 2000).

Заметно различающиеся характеристики, присущие двум видам анорексии, имеют клинические последствия. Людям, которые регулярно предаются обжорству и очищают желудочно-кишечный тракт, свойственны, как правило, более ярко выраженная личная и семейная предыстория ожирения и более высокий уровень так называемых импульсивных расстройств, включая воровство, злоупотребление лекарствами, причинение себе вреда и проблемы с настроением. Напротив, лица с ограничительным видом анорексии — это хорошо контролируемые, ригидные и часто страдающие навязчивостью индивиды (Garner, 1993b).

Наконец, первичная клиническая диагностика людей с анорексией обычно отличается достаточной определенностью, так как налицо серьезные медицинские осложнения, вызванные неправильным питанием. К тому времени, когда большинство больных попадает к специалисту, их средний вес бывает на 25-30% ниже нормы для их возраста и роста (Hsu, 1990). Соответственно, обычно обнаруживают себя многие физические симптомы голодания. У девушек после начала месячных неизменно отмечается прекращение менструального цикла (аменорея), сухость и иногда желтизна кожи; появление легкого пушка на туловище, лице и конечностях; чувствительность к холоду; а также сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные проблемы. Во врезке 13.2 перечислены сигналы опасности при анорексии, которые указывают на необходимость дальнейшей оценки и вмешательства.