Возможные нозологии как следствие лучевых повреждений.

При тотальном облучении головного мозга в остром периоде возможны следующие явления: головные боли, тошнота, рвота, анорексия, астенический синдром, отёк головного мозга. А в отдалённом периоде после такого варианта лучевой терапии у большей части больных отмечается понижение памяти, ментальные и когнитивные расстройства, головные боли, а так же в 20% случаев развитие деменции. Крайняя степень лучевого повреждения головного мозга при локальном высокодозном облучении – радионекроз.

Спинной мозг очень часто попадает в поле облучения при любом варианте лучевой терапии. В отдалённом периоде возможно формирование лучевого миелита: парестезии, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности, двигательные и тазовые расстройства.

Структуры глаза обладают высокой радиочувствительностью: лучевая катаракта, атрофия сетчатки и зрительного нерва.

Внутреннее ухо: склероз отолитового аппарата с прогрессирующей тугоухостью.

При облучении опухолей головы и шеи в отдалённом периоде у пациентов можно наблюдать хроническую ксеростомию вследствие склероза слюнных желёз, хронический парадонтоз с выпадением зубов.

Облучение щитовидной железы в отдалённом периоде может провоцировать АИТ с прогрессирующим гипотиреозом.

Респираторная паренхима лёгких является высокорадиочувствительной, что предопределяет возможность как острого лучевого пневмонита (часто маскируется как инфекционная пневмония), так и развитие лучевого пневмосклероза через 6-12 мес после окончания курса лучевой терапии, что приводит к уменьшению дыхательных объёмов.

Мезотелий плевры, перикарда и брюшины – высокорадиочувствительная ткань. В остром периоде может реагировать на облучение в виде трассудации жидкости, а в отдалённом периоде – в виде спаечного процесса.

Основные патологические процессы при облучении паренхимы почки наблюдаются в проксимальных и дистальных отделах извитых канальцев, а так же в сосудах микроциркуляции. Основной патологический процесс – нефросклероз с понижением функции.

Лучевые повреждения дермы, связочно-суставного аппарата и поперечно-полосатой мускулатуры идут по пути сосудистого патогенеза с последующим фиброзированием и склерозированием ткани. Тяжёлая степень повреждения - анкилоз сустава, лучевая язва кожи.

 

Кардиологическая токсичность противоопухолевого лечения очень частая и актуальная на сегодня проблема. Область средостения очень часто включается в лечебные облучаемые объёмы (рак молочной железы, лимфомы, рак лёгкого, пищевода). Это один из самых грозных побочных эффектов, который влияет как на качество жизни больных, так и на показатели выживаемости.

Первичный кардиологический риск: возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, избыточный вес, гиперлипидэмия, атеросклероз, курение, диабет.

Кроме наличия факторов риска, кардиотоксичностью (в разных её вариантах) обладают большинство современных цитостатиков (даже циклофосфан и 5-ФУ).

Даже при наличии высокоточного лучевого оборудования, максимально ограничить средостение от облучения невозможно, в связи со снижением радикализма лечения и контроля над опухолью.

Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией:

- острый выпотной перикардит (с исходом в хронический экссудативный, или слипчивый перикардит), гипотонический синдром. Наблюдаются в раннем периоде после и во время курса лучевой терапии.

- стенокардия и инфаркт миокарда (вследствие эндартериита венечных сосудов). Это поздний побочный эффект, с максимальной частотой на 3-5 году наблюдения.

- диффузный интерстициальный фиброз миокарда с исходом в рестриктивную кардиомиопатию, в расстройства ритма (синусовая тахикардия, различные варианты мерцательной аритмии, блокады). Фиброз может привести к клапанным расстройствам (стеноз и недостаточность митрального и аортального клапанов)

- дилатационная кардиомиопатия как исход аутоиммунных процессов в миокарде

- фиброз большого легочного объёма может привести к повышению давления в легочной артерии с последующим развитием легочного сердца

- обструкция венозных и лимфатических сосудов средостения после облучения может спровоцировать хронический экссудативный плеврит и перикардит или хилоторакс.

 

Как показали клинические наблюдения и исследования, суммарная доза, при которой возможны данные патологические процессы, равна 30-40Гр (в реальности используемые СОД от 46 до 70Гр). А если к этому добавить наличие первичных кардиологических проблем, поведение массивной цитостатической терапии, наркоза, стресса, то вероятность превращается в неизбежность.

Перед началом лечения (в том числе перед химиотерапией) рекомендовано: ЭКГ, УЗИ сердца (ФВЛЖ, диастолические показатели), натрийуретический пептид типа-В, тропонин.

Противопоказанием для кардиотоксичных вмешательств (лучевая терапия на область средостения или кардиотоксичная химиотерапия) являются: исходная ФВЛЖ менее 50%, или снижение ФВЛЖ на 20% от исходного, даже нормального уровня, даже при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности. Так же противопоказанием является суб- и декомпенсация патологии сердечно-легочной системы.

 

Тем не менее, лучевая терапия является высоко эффективным противоопухолевым методом лечения, частота применения в схемах лечения или как самостоятельного метода, нарастает. Накапливается клинический и радиобиологический опыт работы с источниками ионизирующего излучения. Основным направлением развития лучевой терапии является минимизация воздействия ионизирующего излучения на нормальные ткани, при более точном и высокодозном воздействии на злокачественную опухоль.