Осложненный рак желудка

В клинической практике осложнения рака желудка в виде кровотечения или прободения встречаются не­редко. Профузные гастродуоденальные кровотечения ос­ложняют течение рака желудка в 2,7—41,1% наблюдений (Э. В. Луцевич, 1971; Б. А. Королев, 1973), а прободения в среднем составляют 2,7—3,0% (Л. Ф. Соловьев, 1971). У подавляющего числа пациентов причиной крово­течения была аденокарцинома, редко малигнизированные полипы. С кровотечениями в I—IIстадии процесса поступает 7,3% больных, в IIIстадии — 37,9 и в IVста­дии—54,8%. Около 40% больных поступают в хирурги­ческие стационары с установленным на догоспитальном этапе диагнозом. У 25% первичный диагноз рака уста­навливается в приемном отделении (Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). У 19% больных кровотечение было первым и единственным симптомом заболевания.

Следует пересмотреть распространеннее среди хирур­гов убеждение, что кровотечение из раковых опухолей носит преимущественно диффузный характер и не пред­ставляет непосредственной угрозы для жизни. Оказыва­ется, язвенные формы рака с аррозивными изменения­ми сосудов выявляются в 53—70,8% наблюдений (Н.М. Махов и соавт., 1978; Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). При этом положение усложняется распо­ложением опухоли в кардиальном и субкардиальном отделах. Поражение дистального отдела желудка наблю­дается только у 25% больных.

Диагностическая программа включает экстренную эндоскопию или рентгенологическое исследование, опре­деление тяжести кровопотери. В процессе эндоскопии возникают трудности в проведении дифференциального диагноза между опухолями, имеющими небольшой раз­мер, и хронической язвой желудка. Поэтому после биоп­сии желательно проведение мер по эндоскопической ос­тановке кровотечения.

В связи с тем, что значительная часть больных пос­тупает в состоянии геморрагического шока, вначале про­водятся активные противошоковые мероприятия. У это­го контингента больных дефицит объема циркулирующей крови наступает в основном за счет глобулярного и в меньшей степени плазматического объема. Поэтому, в первую очередь, возникает необходимость в струйном переливании крови до стабилизации гемодинамики. Лишь после выведения больных из состояния геморра­гического шока применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.

Хирургическое лечение. Большинство хирургов в лечении кровоточащего рака желудка придерживается выжидательной тактики, стремясь добиться консерватив­ными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для боль­ного условиях. Однако такая тактика возможна не всег­да. У 35—40% больных с кровоточащим раком добить­ся остановки кровотечения, а отсюда и полноценной коррекции кровопотери не удается. Поэтому они опери­руются экстренно в крайне неблагоприятных условиях.

Объем оперативного вмешательства колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, электро­коагуляция ткани опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.

Хотя_;первой задачей хирурга при операции по поводу кровоточащих опухолей является остановка кровотече­ния, но опыт показывает, что паллиативные методы остановки кровотечения дают плохие результаты, по­скольку больные погибают от продолжающихся геморра­гии и анемизации. Поэтому предпочтение лучше отдать оперативным вмешательствам, сопровождающимся уда­лением источника кровотечения — опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онко­логическим установкам, но и неполностью им противоре­чит. Известно, что заведомо паллиативные резекции при единичных метастазах у больных среднего возраста применяются в онкологии. Поэтому при подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желуд­ка применение радикальных, с точки зрения гемостаза, паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий. Диагноз прободения раковой опухоли желудка непрост. При направлении диагноз правильно устанавливается лишь в 26% случаев. У большинства больных признаки острой перфорации и перитонита вначале отсутствуют. Клинически прободной рак желудка напоминает течение паралитического илеуса. Перфорация опухоли чаще наблюдается при аденокарциномах. Отсутствие «желу­дочного» анамнеза, классических симптомов прободения и перитонита, обусловливающих атипичное клиническое течение, ведет к необходимости применения не только рентгенологических, но и инструментальных методов диагностики — лапароцентеза и лапароскопии.

Наиболее частой операцией является ушивание про­бодного отверстия, дополнительно укрытием отверстия сальником на ножке. Лишь при отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного возможна суб­тотальная резекция желудка или гастрэктомия.