Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

 

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются мешковидным выпячиванием ее стенки. По частоте они стоят на втором месте после дивертикулов толстой кишки. Чаще всего они встречаются в возрасте старше 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Среди наблюдавшихся нами 20 больных женщин было 12, мужчин —8. Все они были старше 50 лет. Таким обра­зом, дивертикулы двенадцатиперстной кишки в боль­шинстве своем были приобретенными.

Причины возникновения дивертикулов многообразны. Среди них выделяются следующие (В. X. Василенко А. Л. Гребнев, 1981):

1.Слабость дуоденальной стенки в месте вхождения сосудов с внутренней стороны. Поскольку сосуды в две­надцатиперстной кишке проходят не косо, а перпендику­лярно, они не создают каркаса, противостоящего повы­шенному внутридуоденальному давлению. Такое распо­ложение сосудов более выражено в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и в области большого дуоде­нального соска, где чаще возникают дивертикулы (А.Г. Земляной).

2.Слабость участка стенки кишки, вызванная нали­чием гетеротопической панкреатической ткани.

3.Наличие «вкраплений» жировой ткани в мышеч­ном слое, обусловливающих слабость стенки на данном участке.

4. Тракция стенки двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений в окружающих органах.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки — 3, толстой — 9,2, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% наблюдений. Из наших 20 больных у 17 дивертикулы двенадцатиперст­ной кишки были одиночными, у 2 было по два дивер­тикула и у 1 — множественные. Причем у 17 они распо­лагались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на внутренней ее стороне, два — в вернегоризонтальной ее части и один — в нижнегоризонтальной. Таким об­разом, чаще всего дивертикулы располагаются в нисхо­дящей части двенадцатиперстной кишки на вогнутой ее стороне, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком (парафатериальные дивертикулы). Это и обусловливает особенности клинической картины этого вида дивертикулов.

Клинико-диагностическая программа.

1. В клинической картине дивертикулов нет характер­ных симптомов. Они проявляются чаще в виде четырех клинических синдромов: диспептического, язвенного, билиарного панкреатического. По нашим наблюдениям, в неотложной хирургии чаще встречаются панкреатический (9) и билиарный (8) синдромы, причем у 3 больных он сопровождался механической желтухой.

2. Характерным симптомом дивертикула двенадца­типерстной кишки являются боли вправом подреберье или опоясывающие боли. Возникновение болей связано с обильным приемом пищи или с острой и грубой пищей. В положении на спине боли усиливаются, а на правом боку, когда дивертикул лучше опорожняется, ослабева­ют. Больные отмечают также тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом. Нередко у них наблюдаются упор­ные поносы и похудание.

3. Основным методом диагностики является рентгенотлогический. Наибольшее значение имеет исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии.

4. Осложнения: а) воспаление (дивертикулит); б) перфорация; в) кровотечение; г), язва; д) рак.

Лечение. При небольших дивертикулах, не сопровож­дающихся длительной задержкой в них контрастного вещества, редких явлениях дивертикулита и отсутствии выраженных нарушений в прилегающих органах прово­дится консервативное лечение.

Консервативное лечение.

1. Диета. Пища должна быть хорошо обработанной, негрубой и химической щадящей, приниматься дробно 4—5 раз в день.

2. Промывание двенадцатиперстной кишки с по­мощью дуоденального зонда, через который водится 200—300 мл минеральной или дистиллированной воды, изотонического раствора хлорида натрия.

3. Проведение 5—6-дневного курса лечения мексаформом или интестопаном по 4 таблетки в день.

4. При явлениях воспаления антибактериальная тера­пия (тетрациклин) и церукал.

5. Спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин).

6. Коррекция кислотности желудка.

Хирургическое лечение. Показания к операции нуж­но ставить строго индивидуально, учитывая локализацию дивертикула, возраст больного и сопутствующие забо­левания. Основная часть больных (65%) лечится с успе­хом консервативно, и лишь треть из них оперируется. Абсолютным показанием к операции являются осложне­ния со стороны дивертикула.

1. После лапаротомии производится мобилизация двенадцатиперстной кишки и начинается поиск диверти­кула. Обнаружение и выделение дивертикула являются основными в этой операции, поскольку в 10—25% случа­ев дивертикул, обнаруженный при рентгенологическом исследовании, на операции не обнаруживается. Для об­легчения обнаружения дивертикула рекомендуется раз­дуть двенадцатиперстную кишку воздухом или жид­костью через толстую иглу (А. Г. Земляной, 1970).

2. Выделение дивертикула и ткани поджелудочной железы проводится тупо и нежно браншами зажима.

3. Вид операции после обнаружения и выделения ди­вертикула: а) ушивание дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; б) резекция дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; в) резекция желудка для выключения дивертикула; г) реконструктивные опера­ций.

4. Ушивание дивертикула возможно: а) при диверти­кулах не более 1 см в диаметре; б) если выделение ди­вертикула сопровождалось значительной травмой под­желудочной железы; в) если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального сосочка (рис. 12).

5. Лучшей операцией является резекция дивертикула и ушивание кишки в поперечном направлении. Если ди­вертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска, необходимо сделать дуоденотомию и только после этого произвести дивертикулэктомию.

6. Когда дивертикул обнаружить не удается, делает­ся резекция желудка на выключение.

7. Реконструктивные операции производятся в случае, когда при дивертикулэктомии хирург вступает в контакт с общим желчным протоком. При локализации боль­шого дуоденального соска на верхушке и стенке диверти­кула А. Г. Земляной рекомендует гофрирующие швы (рис. 12).