Субъективные глазные симптомы.

ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ

Наиболее компактным вариантом классификации субъективных глазных симптомов является их разделение на болевой синдром и различные нарушения (расстройства) зрения.

Болевой синдром.

Глазная боль в жалобах пациентов чаще всего фигурирует как головная боль, так как больные не всегда умеют правильно локализовать ее. Описание изолированной глазной болевой симптоматики, исключая травматические повреждения органа зрения, при расспросе пациентов практически не встречается. Именно вследствие этого врач во многих случаях может не учитывать возможности такой серьезной причины болевого синдрома как глаукома. Тем более, что при глаукоме боли, возникающие в глазном яблоке, как правило, довольно быстро и интенсивно начинают иррадиировать в соответствующую половину головы, и ощущаются больным преимущественно как головная боль.

Глаукома – это заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления, а также ухудшением зрительных функций и развитием краевой экскавации диска зрительного нерва. Глаукома может возникать в любом возрасте (даже у новорожденных), но значительно чаще встречается у пожилых лиц. Она может развиваться как постепенно, исподволь, без каких- либо ярких проявлений, так и проявлять себя в виде так называемых острых приступов. Такой приступ начинается внезапно, чаще ночью или в ранние утренние часы. Возникают резкие боли в глазу, орбите, иррадиирующие в соответствующее надбровье или половину головы. Болевой синдром часто сопровождается рвотой, общей слабостью. Больные лишаются сна и аппетита. Такие общие симптомы могут быть поводом для диагностических ошибок. По этой причине данное клиническое состояние ошибочно может быть расценено как гипертонический криз, динамическое нарушение мозгового кровообращения или пищевое отравление. Изменения со стороны органа зрения при остром приступе глаукомы резко выражены: глаз красный, усилен сосудистый рисунок на конъюнктиве и склере, отек век, часто появляется слезотечение. Отмечается расширение зрачка, отсутствие реакции его на свет. Зрение резко снижено. Пальпация такого глаза болезненна. Кроме того, ощущается "каменистая" плотность глазного яблока. Больному кажется, что перед глазом густой туман, вокруг источников света видны радужные круги. В особенно тяжелых случаях зрение снижается до светоощущения.

Помимо глаукомы на область глаз могут распространяться боли, возникающие при невралгии тройничного нерва или при опоясывающем лишае. Боль в глазах может быть и следствием собственно головной боли. Так, мигрень, менингеальные боли, головная боль при риносинуситах, могут ощущаться как боль за глазным яблоком, выдавливающая его вперед.

Воспалительные заболевания глаз также вызывают болевой синдром. Из инфекционных заболеваний преимущественно детского возраста наличие конъюнктивита, который сопровождается сильными болями и слезотечением, особенно характерно для кори, но его можно обнаружить при краснухе, бруцеллезе, скарлатине, коклюше и др. заболеваниях. Туберкулез, сифилис, дифтерия глаз, рожистое воспаление век также могут вызвать боли в глазах.

Многоформная экссудативная эритема часто сопровождается не только кожными проявлениями, но и поражением слизистых оболочек и конъюнктивитом, который вызывает боль в глазах. Синоним многоформной экссудативная эритемы - острый слизисто-кожно-глазной синдром – болезнь Фукса.

Для синдромов Рейтера, Стивенса-Джонсона и Бехчета характерны комбинация стоматита, уретрита, баланита, полиартрита, кератита и слизисто-гнойного конъюнктивита – изменений, имеющих аутоиммунно-аллергическое происхождение.

Сочетание воспалительной инфильтрации на границе склеры и роговицы, а также слезотечение позволяют заподозрить кератит, характерный для синдрома Мелькерссона – Розенталя. При этом обращает на себя внимание одутловатость лица, бороздчатость языка и утолщение губ, которые сопровождаются различной степенью выраженности паралича лицевого нерва.

Токсоплазмоз вызывает образование безболезненных пигментированных рубцовых очагов на внутренних оболочках глаза. Однако при этом боли могут быть вызваны и развивающимся энцефалитом.

Нарушения (расстройства) зрения.

Причины ухудшения зрения могут быть разделены на острые и хронические.

К острым относятся в первую очередь нарушения кровообращения в центральной артерии или вене сетчатки, в сосудах зрительного нерва, отслойка сетчатки, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Хронические процессы, приводящие к ухудшению зрения, включают катаракту, склеротическую дегенерацию желтого пятна (макулодистрофию), диабетическую ретинопатию, открытоугольную глаукому и др.

Наиболее тяжелым нарушением зрения является внезапное наступление слепоты на оба глаза. Примером такого нарушения зрения может служить кортикальный амавроз при эклампсии.

Опухоли мозга вследствие внезапного, возможно, преходящего повышения субарахноидального давления могут также привести к полной слепоте.

Внезапное развитие слепоты на один глаз может быть первым признаком полиинсулярного склероза.

Временная слепота может быть связана с приступом гипертонической энцефалопатии, а также с гипогликемией.

Тем не менее, гораздо чаще к внезапной слепоте приводят сосудистые нарушения. Наиболее ярким примером может служить развитие окклюзии центральной артерии сетчатки в результате эмболии или (реже) резкого спазма. Попадание эмбола в центральную артерию сетчатки может быть следствием инфекционного эндокардита, порока сердца, ассоциированного с фибрилляцией предсердий, тромбоза и атеросклероза (последний приводит к нарушению зрения у пожилых больных, когда фрагменты разрушившихся атеросклеротических бляшек вызывают эмболию различных сосудов, в том числе и сетчатки). При этом зрение на пораженной стороне исчезает мгновенно и практически полностью. Пациент часто описывает эти ощущения словами "как погасили свет".

При нарушении кровообращения в венах сетчатки изменения зрения нарастают постепенно, в течение нескольких часов или дней, вызывая вначале ощущение "тумана" или "завесы", и лишь потом сгущаясь до непроницаемых "пятен".

Воспалительные и дегенеративные процессы, возникающие в сетчатке вследствие ряда хронически протекающих заболеваний внутренних органов (в первую очередь нефрита, атеросклероза, гипертонии, сахарного диабета), могут приводить к постепенному, однако значительному, и часто - безвозвратному нарушению зрения.

Отек диска зрительного нерва развивается вследствие увеличения внутричерепного давления, чаще всего при опухолях мозга. При длительном существовании такого отека он может приводить к гибели нервных клеток, то есть к атрофии зрительно нерва. Вышеупомянутый процесс, а также папиллит (воспаление диска зрительного нерва) и ретробульбарный неврит могут вызвать тяжелое нарушение зрения. Папиллит является воспалением собственно диска зрительного нерва, и, поскольку в процесс вовлекается нервная ткань зрительного нерва, довольно быстро приводит к снижению зрительных функций – снижению остроты зрения (в виде "тумана", "мути") и нарушению полей зрения (расширению слепого пятна, что приводит к его восприятию пациентом в виде "точки", "темного круга" в поле зрения). Ретробульбарный неврит характеризуется вовлечением в процесс той части зрительного нерва, которая расположена вне глазного яблока. В отличие от папиллита, при этом в процесс вовлекаются и нервные оболочки, что приводит к появлению характерных болей при движении глазного яблока, тогда как папиллит никаких болей не вызывает. Нарушения зрения при этом сходны с таковыми при папиллите. Одной из весьма нередких, и самых грозных причин ретробульбарного неврита является рассеянный склероз. Кроме того, ретробульбарный неврит, как и папиллит, может возникать в результате воспалительных процессов в околоносовых пазухах, неумеренного курения и потребления алкоголя, различных пищевых интоксикаций и т.д.. Полиинсулярный склероз сначала вызывает развитие острого неврита, а позднее приводит к атрофическим изменениям. Атрофия зрительного нерва может возникнуть как на почве его воспаления, так и вследствие застойного диска зрительного нерва, а также опухоли гипофиза.

Катаракта (помутнение вещества хрусталика) в значительной мере ухудшает зрение и в конце концов может приводить к слепоте. Она развивается при некоторых заболеваниях внутренних органов: при сахарном диабете (в пожилом возрасте) и при столбняке (в молодом возрасте), при различных пороках развития (кретинизме, болезни Дауна, синдроме Вернера, синдроме Ротмунда: сочетание катаракты, телеангиоэктазии и отдельных видов пороков развития), при галактоземии. Образование катаракт отмечается у больных бронхиальной астмой и полиартритом на фоне продолжительного лечения стероидными препаратами.

Ухудшение зрения может быть и следствием простого нарушения преломления света (при близорукости и дальнозоркости). Поэтому прежде чем дифференцировать заболевание внутренних органов, приведшее к ухудшению зрения, следует направить больного к офтальмологу. У больных сахарным диабетом временное изменение рефракции глаза может быть вызвано отеком хрусталика, а также отеками сетчатки в результате резких колебаний уровня гликемии.

Приступ истерии, кроме других тяжелых состояний, может вызвать также амавроз. И в этом случае нужно исключить органическое поражение органа зрения.

Ухудшение зрения в темноте – гемералопия, "куриная слепота" – возникает прежде всего в результате дефицита витамина А, но может наблюдаться и при поражении самих глаз (например, при атрофии сетчатки) или быть семейной, доминантно наследуемой аномалией. "Куриная слепота" отмечается и при альбинизме. Недостаток витамина А часто возникает при заболеваниях печени, в первую очередь при циррозе печени, а также при механической желтухе, хроническом энтероколите, синдроме спру, хроническом панкреатите и при алиментарных расстройствах.

Больной не всегда может заметить сужение полей зрения, оно чаще обнаруживается при объективных методах исследования. Оценка нарушений полей зрения является важным моментом при обследовании больного с жалобами на снижение зрения.

По характеру нарушения полей зрения врач может установить локализацию поражения и сформулировать клинический диагноз или же назначить дополнительные диагностические манипуляции, которые помогут его уточнить.

Концентрическое сужение поля зрения вызывается в первую очередь атрофией зрительного нерва. Гемианопсия – дефект одной половины поля зрения в обоих глазах. Поражение зрительного перекреста (хиазмы) в результате гипофизарной опухоли, супраселлярной менингиомы, например, при акромегалии, вызывает битемпоральную гемианопсию. Латеральное поражение зрительного перекреста может быть следствием аневризмы или атеросклероза внутренней сонной артерии. В этом случае возникает гемианопсия на противоположной стороне, а при двустороннем поражении – биназальная гемианопсия.

Двоение (диплопия) в одногом глазу в большинстве случаев имеет функциональное происхождение. Оно возможно вследствие истерии, а также при аномалиях преломления, при подвывихе хрусталика (синдром Марфана) и при пороках развития радужки и роговицы.

Спазм ресничной мышцы также может быть причиной диплопии, но чаще он приводит к макропсии: больные видят предметы увеличенными. Двоение при зрении обоими глазами чаще является признаком паралича какой-либо глазодвигательной мышцы. У больных молодого возраста причинами этого паралича могут быть ревматическое заболевание или сифилис, у больных пожилого возраста – атеросклероз, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Временный паралич глазодвигательной мышцы или группы мышц может возникнуть при гипертонической энцефалопатии, в результате спазма сосудов. Также он может быть вызван аневризмой внутренней сонной артерии, воспалительными процессами в верхушке пирамиды височной кости (паралич отводящего нерва, синдром Градениго), базальным менингитом и другими процессами. Обнаружение причин поражения глазодвигательного, блокового или отводящего нерва, вызвавших паралич глазодвигательных мышц, является задачей невролога.

У части женщин с патологическим течением климактерического периода также могут появляться глазные симптомы. Чаще всего у таких больных развивается «сухой» кератоконъюнктивит, обусловленный дисфункцией конъюнктивальных желез Бехера, которые вырабатывают муцин. Клинически заболевание проявляет себя упорными жалобами на ощущение сухости, чувства "жжения", "песка", какого-то неудобства в глазах, а объективно – устойчивой мелкоточечной эрозией эпителия роговицы и конъюнктивы, существующей чаще на фоне повышенного количества вырабатываемой слезы - гиперлакримии. Такие симптомы являются одним из частных проявлений так называемого синдрома "сухого глаза".