Медицинская карта стоматологического больного
Данные опроса, осмотра, основных и дополнительных методов обследования больного врач записывает в Медицинскую карту стоматологического больного (учетная форма № 043/у). Медицинская карта является медицинским, научным и юридическим документом, хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдается в архив. В медицинской карте несколько разделов: паспортная часть (заполняется в регистратуре), диагноз (при поступлении и окончательный), жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, внешний осмотр, зубная формула, прикус, состояние слизистой оболочки рта, альвеолярного отростка и альвеолярной части десен, данные лабораторных методов исследования, дневник наблюдения. Для удобства записи результатов осмотра зубов применяют различные схемы зубной формулы. В нашей стране наиболее широкое распространение получила система Зигмонда-Палмера: (СЛ Формулы мол. и пост. прикуса) Зубы постоянного прикуса 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 Зубы молочного прикуса V1V III II I | I II III IV V V1V III II I | I II III IV V В некоторых картах применяется двухцифровая система записи зубной формулы: 18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38 В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать локализацию выявленной патологии. (СЛ Боровск. С.148, рис. 4,9) С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: Кариес – С Пульпит – Р Периодонтит – Pt Пломба – П Удаление – У Искусственная коронка – К Отсутствующий зуб – 0 Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами или над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация указывается в свободных графах под формулой зубов. В настоящее время все большую популярность завоевывают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая выгода возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений. (СЛ Боровск. С. 149, Рис. 4.10. Все перечисленные разделы заполняются врачом сразу после приема больного, при этом запись должна выполняться аккуратно, без сокращений и помарок. В разделе "Диагноз" врач указывает окончательный диагноз по данным основных и дополнительных методов обследования. Диагноз должен быть комплексным, отражать наличие всей патологии челюстно-лицевой области (костей лицевого скелета, мягких тканей, слизистой оболочки рта, зубов, пародонта, прикуса и т.д.), включая сопутствующую патологию (эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др.), которая оказывает влияние на стоматологический статус и имеет определенные проявления в челюстно-лицевой области. В медицинскую карту должны быть внесены результаты лабораторных и других методов исследования. Специальный раздел карты — план лечения. Планирование лечения – это ряд мероприятий, направленных на устранение этиологических факторов заболевания и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, определения стоматологического статуса, показаний и противопоказаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения. Планирование лечения определяется следующими позициями: - выявление проблемы, - решение о вмешательстве, - предвидение альтернативного лечения, - согласование с пациентом плана лечения. Записать план лечения важно в первое посещение больного, что позволяет проводить полное, комплексное, поэтапное лечение. При необходимости больного консультируют другие специалисты (терапевт, эндокринолог, гематолог, уролог, дерматолог и др.) для включения в план лечения соответствующих рекомендаций. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знания, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения – это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показанием к этому должно быть желание улучшение качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте. В разделе "Дневник" делают краткую, четкую запись о состоянии больного и результатах проводимого лечения. Отмечают даты последующих посещений больного. После окончания курса лечения в случае необходимости динамического наблюдения указывают время явки больного. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литературе получила название «диспансерное наблюдение». При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе которых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4-6 мес. Пациентов со стабильным статусом здоровья – через 9-12 мес.
|
