Лекция 8

Лекция 8

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Электроодонтометрия, рентгенологическое исследование, электрометрический метод определения длины корневого канала, цитологическое исследование, морфологический метод, диагностическая пункция, сиалометрия, микробиологические методы, диагностический тест оценки степени активности кариоз­ного процесса, биохимические, иммунологические, методы функциональной диагностики, люминесцентная диагностика, лабораторные методы исследования. Медицинская карта стоматологического больного

Электроодонтометрия — определение минимальной силы то­ка, на который реагирует пульпа или периодонт зуба.

Исследование проводят с помощью специальных аппаратов для одонтодиагностики (ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1, Digitest и др.). Пульпа интактного зуба реагирует на ток силой 2—6 мкА, при воспалении пульпы зуб реагирует на ток силой от 10 до 100 мкА, при воспалении периодонта — на ток силой свыше 100 мкА.

В приборе имеется однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом – зубной пастой или гелем или маленьким тампоном с физиологическим раствором. Сила тока регулируется врачом. Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, фиксируя показания прибора. В ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб). Электроодонтодиагностика противопоказана:

· людям с вживленным водителем ритма сердца;

· после проведенного обезболивания;

· маленьким детям;

· в зубах с несформированным корнем;

· психически больным.

 

Существуют интактные зубы с пониженной чувствительностью – зубы, не имеющие антагониста, при наличии петрификата пульпы.

Рентгенологическое исследование имеет большое диагности­ческое значение, иногда это единственный объективный метод для постановки диагноза. Рентгенография широко применяет­ся для рентгенологического исследования костей челюстно-лицевой области, зубов, придаточных пазух носа. В практической деятельности врача-стоматолога используются внутриротовая и панорамная рентгенография (ортопантомография), компьютер­ная томография и др. (Сл. Пожариц С. 102 рис. 4.30;).

Ренгенологическая диагностика требует от стоматолога знания нормальной анатомии челюстно – лицевого скелета в рентгеновском изображении, изменения его при патологических процессах на разных стадиях развития и во время лечения. С помощью этого метода можно не только уточнить клинику, локализацию того или иного очага, но и обнаружить изменения в тканях, не имеющие клинических проявлений, правильно планировать различные виды помощи. Изображение структуры костной ткани челюстей и зубов получают методом близкофокусной рентгенографии, при которой пленку прижимают к оральной поверхности десны. (Сл Боровск. С.130, рис. 4.4) Снимок зубов производят в прямой или косой проекции. Для диагностики повреждений челюстей, опухолей, остеомиелита, воспаления верхнечелюстной пазухи, ВНЧС, системных поражений используют внеротовую рентгенографию.

В последнее время в стоматологической практике применяется панорамная рентгенография (ортопантомография). (Демонстрация настоящей ОПТГ) На панорамных снимках получают развернутое плоскостное изображение тела и альвеолярного отростка челюсти со всеми зубами. Преимущество этой методики заключается в том, что в короткое время при небольшой дозе радиации можно получить сведения о состоянии всех зубов и окружающих их тканей, о структуре кости на всем протяжении, обнаружить скрытые дефекты кариозного и некариозного происхождения на всех зубах челюсти, пороки ее развития.

Для послойного исследования тканей ЧЛО применяют томографию. Контрастная рентгенография дает возможность диагностировать заболевания придаточных пазух носа, слюнных желез, лимфатических узлов и сосудов лица и шеи. (Сл. Пожариц С. 103 рис. 4.31) В качестве контрастного вещества используют йодолипол, липиодол. Широко применяют контрастные вещества на водной основе – верографин, урографин. Колличество вводимого контрастного вещества зависит от характера патологического процесса. Степень заполнения железы маслянным раствором контрастного вещества определяют по появлению чувства распирания и легкой болезненности в области железы. Водорастворимые контрастные вещества выделяются из железы через 2 минуты, поэтому вводить их нужно в рентгенкабинете и тотчас производить рентгенографию. Сиалография применяется для исследования слюнных же­лез. В проток железы через специальные канюли вводят рентгеноконтрастное жирорастворимое (йодолипол) или водорас­творимое (верографин) вещество, устье прикрывают стериль­ным тампоном и производят рентгенографию. Анализ сиалограмм позволяет оценить состояние паренхимы, протоков желез, четкость их контуров, степень контрастирования.

Электрометрический метод определения длины корневого канала используется в практической стоматологии для адекватного лече­ния пульпита и периодонтита, определения степени прохождения корневого канала. Основу метода составляет измерение электри­ческого сопротивления мягких тканей полости рта и тканей зуба. Метод позволяет при отсутствии рентгенологического кабинета или наличии противопоказаний к рентгенологическому иссле­дованию проводить многократ­ные определения длины корне­вых каналов. С этой целью ис­пользуют портативные аппара­ты, например "Formatron-4" — электронный апекслокатор, ко­торый позволяет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в миллиметрах) ме­жду кончиком инструмента, введенного в канал, и отверсти­ем верхушки корня зуба. (Сл. Пожариц С. 103 рис. 4.32) Методика: инструмент для прохождения корневого канала (дриль) вводят в корневой канал до упора. Затем один элек­трод аппарата фиксируют на губе пациента, другой присоеди­няют к эндодонтическому инструменту — таким образом замы­кается электрическая цепь. На табло появляются цифры, обозначающие расстояние до верхушки корня. Если инструмент достигает отверстия верхушки корня, происходит снижение со­противления. Это фиксируется на электросхеме прибора и по­являются звуковой и световой сигналы. При выведении эндодонтического инструмента за верхушечное отверстие на табло высвечивается буква "Е" и загорается желтая лампочка, раздает­ся звуковой сигнал. Апекслокатор используют при условиях: от­сутствие живой пульпы в канале, растворов с высокой электро­проводностью (гипохлорит натрия, ЭДТА), контакта активного электрода со слюной, с металлом (искусственная коронка, пломба из амальгамы). При несформированной верхушке корня зуба возможны неточности показаний апекслокатора.

Цитологическое исследование проводят при заболеваниях слизистой оболочки рта, пародонта. Такое исследование позволяет более точно установить природу болезни, характер ее те­чения, степень активности воспалительного процесса, оценить эффективность проводимого лечения, прогноз. Материалом для цитологического исследования могут служить соскоб со слизистой оболочки рта, мазок-отпечаток, смешанная слюна, протоковая слюна, смывы с полости рта, содержимое десневых карманов. Полученный материал наносят на стекло, мазки вы­сушивают на воздухе, затем фиксируют. Мазки окрашивают цитологическими красителями.

Мазок - отпечаток: обезжиренное этиловым спиртом сухое стекло прикладывают к поверхности исследуемого участка слизистой. В случае, если участок поражения расположен в дальних отделах ротовой полости делают мазок - перепечаток. Стерильную резинку прикладывают к поверхности патологического очага, затем контактным способом отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло. Мазок - соскоб берут ватным тампоном, гладилкой, шпателем. Взятый материал равномерным тонким слоем наносят на обезжиренное стекло.

Морфологический метод — это исследование биоптатов раз­личных органов и тканей полости рта. Из биоптатов делают срезы, которые окрашивают общепринятыми гистологическими красителями (гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона) с использованием специальных методик.

Диагностическая пункция — прокалывание стенки органа или полости. Производят забор материала из патологического очага и изготавливают препараты. Метод позволяет точнее оп­ределить характер поражения органов и тканей, особенно в слу­чае наличия опухолевого процесса.

Сиалометрия — исследование секреторной функции слюн­ных желез. Иногда проводят исследование секреторной функ­ции каждой пары больших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подъязычных) с помощью специальных ка­нюль без стимуляции и со стимуляцией слюноотделения (жевание парафина, жевательной резинки, раствор пилокарпина, аскорби­новой и лимонной кислот и т.д.). Сиалометрия проводится при наличии жалоб больных на сухость в полости рта для объектив­ного выявления снижения уровня секреции слюны.

Микробиологические методы обследования полости рта чаще используются при заболеваниях слизистой оболочки рта и пародонта. Для характеристики аутомикрофлоры полости рта наиболь­шую информативность представляют 5 биотопов: ротовая жид­кость, зубной налет, содержимое пародонтальных карманов, слизистая оболочка щек и языка. Забор материала зависит от цели исследования, локализации патологического процесса, вида биотопа. Для определения качественного состава микроб­ного пейзажа объекта подсчитывают колониеобразующие еди­ницы (КОЕ).

 

 

Микробиологический метод исследования.

В стоматологии бактериологическое исследование проводят: если необходимо уточнить причину поражения слизистой; при специфических заболеваниях; в случаях гнойных процессов; для определения чувствительности микрофлоры патологического очага;

При взятии материала для микробиологического исследования необходимо соблюдать следующие правила: не применять никаких лекарственных полосканий до взятия мазков; не чистить зубы; перед взятием мазков промывать полость рта теплой водой; поверхность язвы очищать марлевым тампоном, материал брать из глубины язвы;

Забор материала производят в стерильные пустые либо заполненные питательной средой пробирки со стерильными пробками. Материал берут тонкими ватными турундами или микробиологической петлей. Материалом для исследований с целью выявления грибов рода Candida является беловатый налет на слизистой оболочке. Материал забирают петлей или шпателем. Важное значение имеет количественное определение степени обсемененности пораженных тканей грибами. Количество колоний при грибковых поражениях слизистой в 1 мл смыва с тампона колеблется от 3 тыс до 13 тыс. У здоровых лиц оно находится в пределах 150-1000.

Диагностический тест оценки степени активности кариоз­ного процесса у отдельного пациента. Устойчивость или пред­расположенность к кариесу определяется множеством фак­торов, в том числе резистентностью эмали, местным имму­нитетом полости рта, активностью микрофлоры зубной бляшки и др.

Несложным диагностическим тестом является тест опреде­ления буферной емкости слюны по нейтрализации кислоты в по­лости рта. Для этого на тестовую полоску, импрегнированную кислотой, добавляют каплю слюны. Цвет полоски изменяется через несколько минут в зависимости от буферной емкости. Желто-коричневый цвет свидетельствует о низком рН слюны (рН 4,5) и недостаточной способности слюны нейтрализовывать кислую среду. Зеленый оттенок соответствует рН 4,5—5,5; синий цвет — рН 6,0. Полученные с помощью этих тестов дан­ные помогают врачу оценить степень активности кариозного процесса.

Биохимические исследования проводят для уточнения диаг­ноза заболевания, оценки эффективности проводимого лече­ния и прогноза. Материалами для биохимических исследова­ний могут служить биологические жидкости (кровь, слюна, мо­ча), десневая жидкость, субстраты твердых и мягких тканей полости рта, в которых определяют содержание белковых фрак­ций, соотношение альбуминов и глобулинов, количество каль­ция, фосфора, ионизированного кальция, других элементов, различных ферментов, уровень глюкозы в крови т.д.

Иммунологические исследования позволяют уточнить диаг­ноз заболевания, провести дифференциальную диагностику, оценить эффективность лечения. Они включают исследования системного (общего) иммунитета [определение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (СДЗ+), регуляторных клеток Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+), "актив­ных" Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и т.д.]. Местный (специ­фический и неспецифический) иммунитет полости рта может оцениваться при исследовании слюны (содержание лизоцима, β-лизинов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, SIgA).

Методы функциональной диагностики, функциональные про­бы используются в качестве дополнительных методов обследо­вания для уточнения диагноза заболевания (волдырная, гистаминовая проба, пробы Шиллера—Писарева, Ясиновского). К функциональным методам исследования относятся био­микроскопия, мастикациография, полярография, реопародонтография, лазерная допплеровская флоуметрия и др.

Люминесцентная диагностика.Этот метод основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой цвет. Его используют для определения краевого прилегания пломб, распознания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20 -30 см.

Применяют также такие методы диагностики как реография, капилляроскопия, электромиография. С помощью этих методов определяют состояние тканей пародонта, для диагностики неврогенных заболеваний.

Лабораторные методы исследования многообразны и широко используются для уточнения диагноза, оценки эффективности лечения, прогноза заболевания. Наиболее распространенными из них являются общеклинические (клинический анализ крови, мочи, желудочного сока и т.д.).

Всем врачам необходимо знать нормальные показатели общего анализа крови, свертываемости крови, глюкозы крови, общего анализа мочи.

Нормальные показатели общего анализа крови мужчин и женщин

	Эритро циты х 1012/л	Гемо-глобин г/л	Гема- токрит	Цветной показатель	Тром-боци- ты х109/л	СОЭ мм/ час	Лейко циты х109/л	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
п/ядерные	с/ядерные
муж.	4,7-5,1	144-156	0,42-0,53	0,85-1,15	220-364	3-11	4,2- 6,9	2-3	58-66	22-36	2-5
жен.	4,3-4,7	129-137	0,36-0.48

(СЛ Таблицу в слайд)

Напоминаем, что цветной показатель определяет количество гемоглобина в одном эритроците, гематокрит – соотношение между объемом плазмы и форменных элементов крови.

Показатели свертываемости крови чаще всего определяют по методу Сухарева. В норме начало свертывания от 30 секунд до 2-х минут, конец от 3 до 5 минут.

Глюкоза крови в норме 3,5-6,1 ммоль/л.

В общем анализе нормальной мочи должны быть: цвет – от соломенно-желтого до насыщенно желтого, прозрачность полная, реакция кислая, удельный вес 1,012-1,020. Содержание элементов в мочевом осадке - эритроцитов до 5 в 1 мкл, лейкоцитов до 10 в 1 мкл, клеток мочевого эпителия в норме не должно быть.