Приложение 4. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Понятие психотерапии более всего относится к интервенции при нарушении паттернов функционирования (синдромах) и межличностных систем и менее к вмешательствам при нарушении психических функций. В последнем случае более применимо понятие лечения (например, лечение расстройств научения), а также понятие «тренинг функций» (например, тренинг памяти); тому и другому понятию между тем свойственен и (психо-)терапевтический аспект. В отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия» при «пограничной патологии» вряд ли будут наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место, и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий как структурное интервью Кернберга, провести тщательное психопатологическое исследование или обратиться за консультацией к психиатру Для психотерапевтического диагноза характерна функциональная направленность. Семиотикой психотерапевтического диагноза являются психология и психопатология развития, психопатологическая синдромология, мультимодальность как основной принцип функционального (многоосевого) диагноза, клиническая психотерапевтическая феноменология. Основные логико-тактические положения психотерапевтической диагностики таковы. 1.Психологической основой психотерапии служит психология и психопатология развития. Теория объектных отношений служит психологической основой психотерапии. Немногие психические расстройства или нарушения возникают внезапно, по крайней мере, без определенных ранних признаков или очевидных связей с более ранними проблемами развития. Непрерывность предполагает, что изменения в развитии носит постепенный и количественный характер, так что будущие паттерны поведения могут быть предсказаны на основании предыдущих жалоб или симптомов. Напротив, дискретность подразумевает, что изменения в развитии носят резкий и качественный характер, а предшествующие паттерны плохо предсказывают последующее поведение. Возьмем в качестве примера дошкольника, который проявляет агрессию по отношению к сверстникам. Каким, на ваш взгляд, ребенок будет через 10 лет? Согласно теории непрерывности, велика вероятность, что в юности и зрелости он продемонстрирует асоциальное или делинквентное поведение. То есть паттерн проблемного поведения (в данном случае физическая агрессия) окажется непрерывным, сохраняясь в разные периоды развития, но, изменяясь по форме и интенсивности (вербальная агрессия по отношению к сверстнику может превратиться в удары кулаком или предметом). Важно отметить, что непрерывность относится к сохранению во времени паттернов поведения, а не специфических симптомов. Изучение нормального детского развития помогает нам глубже понять на теоретическом уровне природу психопатологии развития, и наоборот. Кроме того, простые линейные причинно-следственные отношения редко встречаются в данной области. Основной принцип психопатологии развития гласит, что для адекватного понимания неадаптивного поведения необходимо рассматривать его по отношению к тому, что является нормой для соответствующего периода развития. При этом используются данные разных научных дисциплин, таких как психология, психиатрия, социология и нейробиология, которые интегрируются в рамках общих положений психопатологии развития. Процесс формирования личности и ее защитных механизмов зависит от взаимодействия индивида с его социальным окружением, которое на ранних этапах развития представлено родительскими фигурами. Теория объектных отношений — это психология разума, развитая последователями Фрейда: Кляйн, Фейрберн, Винникот, Кернберг.
IОбъекты — это люди, с которыми человек вступает в отношения во внешнем мире, а также внутренние психические представления (внутренние объекты), которые создаются человеческим разумом на основе этих отношений.
IТеория Кернберга хорошо соотносится с эриксоновскими стадиями детского развития и ролевого развития Морено и представляет ориентир для психотерапевта. Так, например, если у пациента имеется чувство вины, это указывает, что проблема возникла в 3-5 лет, период инициативы/вины. Даже если пациент точно не укажет возраст, все равно психотерапевт ищет корни проблемы, возникшей примерно в этот период.
Ранние модели взаимоотношений оказывают огромное влияние на формирование взрослых связей, независимо от дальнейших событий. По мнению теоретиков данного направления, личность формируется из стойких моделей отношений к другим (в этом ее сходство с теорией отношений Мясищева). Приверженцы объектных отношений частично отвергают фрейдовскую метапсихологию, то есть его концепцию Ид, Эго, Суперэго и идею о том, что личность является энергорегулирующей установкой. Теория объектных отношений сфокусирована на развитии отдельной, дифференцированной, интегрированной и цельной личности. Полноценный процесс взросления, нарушения и восстановления целостности как Эго, так и личного «Я» зависит от отношения Эго с объектами, первоначально в младенчестве и впоследствии от бессознательных взаимодействий с объектными отношениями реальной жизни.
I Развитие теории объектных отношений (Кернберг, МакВильямс) в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.
Для того чтобы исследователю было легче понять особенности каждого уровня нарушения, в таблице в краткой форме представлены их характеристики.
Характеристики уровней нарушения
Придерживаясь интерперсональных теорий возникновения психических расстройств, мы проводим тщательный анализ значимых, нарушенных отношений (объектных отношений) пациента, а также кропотливое изучение аффектов. В диагностических целях следует прояснить следующие вопросы, касающиеся объектных отношений и связующих их аффектов. v Можно ли на основе рассказа определить ведущую тему конфликта отношений? (особо значимые отношения по Мясищеву) v Можно ли раскрыть ведущий аффект при помощи анализа центральной темы конфликтных отношений (CCRT)?
IВыявление особо значимой для пациента конфликтной темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения
2. Психотерапевтический диагноз базируется на клинико-психопатологическом подходе.
I Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.
Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности. Этот принцип принят в самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные категории.
I Под мультимодальной, или многометодной диагностикой подразумевают умение интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с отдельными методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии.
Следующие плоскости служат для анализа информации, полученной у пациента: • биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую плоскости; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физическими или химическими способами; • психическая/психологическая плоскость: акцент на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность); • социальная плоскость: акцент на межличностных системах (социальные условия, семейная ситуация); • экологическая плоскость: включает условия проживания, материальные условия, качество жизни. Исследование и практика могут проводиться в разных плоскостях. Наличие таких понятий, как нейропсихология, психоиммунология, психосоматика и т. д. говорит о том, что отдельные плоскости не представляют собой закрытые системы, но связаны друг с другом. Абсолютизация какой-то одной плоскости не может дать полной картины при рассмотрении человека; кроме того, целью исследования не может быть объединение высказываний, относящихся к различным плоскостям, в одной-единственной плоскости данных. В предоставленном в Приложении диагностическом алгоритме суммированы наиболее важные вопросы, обсуждаемые во время диагностической фазы лечения пациентов, обратившихся за помощью к психотерапевту.
I Все приверженцы мультимодального подхода ориентированы на теорию систем: улучшение функционирования на одном уровне приводит к позитивным изменениям на другом. Изолированное использование семейной, когнитивной, телесно-ориентированной психотерапии направлено на один уровень, тогда как в случае интеграции методов идет поиск максимального воздействия на все уровни.
3. В процессе психотерапевтической диагностики проводится идентификация личности пациента. Клинико-психологический портрет пациента составляется по следующей схеме.
I. Физическое состояние: рост, вес, физические особенности. Соматический статус, включая оценку полового развития. Соответствие физического развития возрасту: ретардация, акселерация. II. Оценка влечений (либидонозных и агрессивных) включая психосексуальное фазовое развитие, количество и распределение агрессивности. Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу III.Оценка эго. v Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство). Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень «понимания болезни» пациентом — для того, чтобы провести различие между «психотиками» и «непсихотиками». v Качество объектных отношений – степень способности поддерживать отношения. Оценка общего функционирования Эго в свете предшествующих вопросов по отношению к возрасту и стадии развития. v Отношения с реальностью – способность к адаптации. Характеристика степени личностной зрелости. Самооценка (адекватная, низкая, завышенная). Временнáя перспектива (жизненные планы). v Природа процессов мышления – соотношение абстрактного и конкретного, использование фантазии. v Регуляция и контроль влечений – развитие способности испытывать влечения, функция Суперэго; оценка степени возбуждаемости, переносимость фрустрации и объем внимания. Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом). Защитные системы. Использование зрелых защит (рационализация), незрелых защит (проективная идентификация). Наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения). «Условная приятность» (вторичная выгода) симптомов.
IПервичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания. Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной деятельности.
v Автономные функции: умственные способности, память (оперативная и долговременная, сниженная или расстроенная); двигательная функция (координация и использование мимики и жестов), способность восприятия (органические и психические расстройства) и речь. Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представлений об окружающем мире. Суждения и критика. Синтетическая функция – оценка способности интегрировать и упорядочивать опыт. Ценностно-смысловые установки. IV.Оценка Суперэго. В общих чертах определить природу и степень чувства вины относительно боязни внешних авторитетов. V. Понимание пациентом своих симптомов, их значение. Объяснения (понимание) родственников причин психического расстройства. VI. Ресурсы и положительные особенности пациента. Личностные ресурсы, семейные особенности, опыт и знания, предохраняющие от факторов риска и способствующие быстрому восстановлению душевных сил, ситуации и промежутки времени, когда не наблюдалось симптомов. VII. Улучшение, отмеченное после первого контакта. 4. Подчеркиваются наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапевтическому воздействию.
IПотребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение.
5. Психотерапевт получает информации о мотивации пациента к работе с психотерапевтом. Повысить мотивацию пациента на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнительным баллом в создании мотивации служит обсуждение с ним данных психологического тестирования. 6. Специалист следует принципам нозологической конгруэнтности и критериям выбора психотерапевтических методов (методик). Диагностика неразрывно связана с терапией.
IПод нозологической конгруэнтностью понимается соответствие этиологических и патогенетических особенностей психического расстройства и саногенетических возможностей психотерапевтического метода.
Проведение функционального клинико – психологического (многоосевого) диагноза, диагностика уровня развития личности определяет объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
IПсихотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем неограниченная по времени психотерапия», так оно в большей степени отражает временные аспекты психотерапии. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 3 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.
IТрадиционной ошибкой служит назначение ограниченной во времени (краткосрочной) психотерапии пациентам пограничного уровня.
Для лечения пограничных пациентов очень важна комбинированная психотерапия в виде последовательного назначения индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Формирование адекватного фармакологического фона принимается индивидуально или по согласованию с психиатром Наблюдение за реакциями переноса и контр-переноса в индивидуальной психотерапии помогает уточнить психотерапевтический диагноз. 5.При выборе методов идет ориентация на психотерапевтическую феноменологию (ПФ). ПФ – это реально существующие, объективные физиолого-клинические явления. Между феноменом (например, внушаемость) и концептом (например, аутентичность) может лежать ряд промежуточных форм, в частности, феномен-концепт или концепт-феномен (от концепта переноса к феномену переноса). Б.В.Михайлов (1998); Чугунов, В.В. (2002) разделяют психотерапевтические феномены на следующие классы. I.Феномены [«со стороны] пациента» 1. Инструментальные (гипнабельность, подкрепление). 2. Саногенные (внушаемость, убеждаемость). К саногенным феномен-концептам прежде всего следует отнести осознание и катарсис. 3. Дефензивные (копинг-механизмы и механизмы психологической защиты) 4.Вспомогательные (трансовые феномены, сопротивление) 5.Артефакты (явления, ошибочно идентифицированные как психотерапевтические феномены). II. Феномены [«со стороны ] психотерапевта» (эмпатия, интуиция) III.Трансперсональные феномены (перенос, контр-перенос)
IПеренос – психоаналитический концепт-феномен, означающий свойство (личности) проецировать ранние детские отношения и желания на другое лицо (психоаналитика)
IV. Групповые феномены (групповая динамика) V.Конформные (индукционные) феномены («эмоциональное заражение» в период группового потребления анаши) VI. Диагностика клинических эффект - синдромов является составной части психотерапевтического диагноза.
I Клинический эффект-синдром представляет собой комплекс клинических, психологических, поведенческих и прочих проявлений, возникающих в результате реализации того или иного метода (методики, техники) психотерапии.
Каждый метод психотерапии связан с каким-либо саногенным феноменом. Эти ассоциативные пары (методика психотерапии - ассоциированный саногенный феномен) таковы: · суггестивная психотерапия – суггестия; · рациональная психотерапия – убеждение; · психоанализ – катарсис; · бихевиоральная психотерапия – подкрепление; · «эриксоновский гипноз» - гипнтический транс; · нейролингвистическое программирование – эйдетизм; · гештальт-терапия – гештальт-инсайт; · групповая психотерапия – групповая динамика; · трансактный анализ – скрипт - инсайт; · моделирование поведения – научение; · экзистенциальная психотерапия – аутентичность; · психодинамическая психотерапия – осознавание. Названные феномены являются внешними индикаторами сложнейших внутренних процессов. 7. Непрерывно оцениваются изменения симптоматики и поведения пациента в динамике. Эффект-синдромы, достигаемые в процессе курсовой психотерапии, могут претерпевать клинический (пато)кинез, сопровождающийся изменением выраженности саногенного эффекта, в силу чего возможные изменения следует тщательно отслеживать, и при их появлении (трансформация эффект-синдрома) стремиться к замене техники/методики психотерапии. 8. Формирование (подбор) адекватного фармакологического (фармакотерапевтического) фона. Заключительный психотерапевтический диагноз. Содержит информацию, отражающую биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать функциональный (многоосевой) диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления. Кроме того, при выборе методов и методик психотерапии необходим учет психотерапевтических целей. Психотерапевтический диагноз также должен включать в себя прогноз и, кроме того, обеспечивать возможность использования данных параклинических методов исследования. Уже во время первого интервью можно думать о сомнительном прогнозе или возможном рецидиве в том случае, когда у обратившегося за психотерапевтической помощью пациента имело место выраженное сочетание биологических (например, резидуально-органическое поражение ЦНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе, снижение показателей копинг-поведения, искаженный образ «Я») и социальных (девиации семейного воспитания, длительный супружеский конфликт, нарушения границ между подсистемами) факторов. Низкая мотивация пациента и семьи к изменениям — также плохой прогностический фактор. Планирование терапии подразумевает использование полученной в ходе обследования информации для составления плана терапии и оценки его эффективности.
Приложение 5. Интервью по генограмме Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической хронологии семейных событий; от легких вопросов к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суждениях о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд, основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей. Состав семьи Демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи) Настоящее состояние проблемы История развития проблемы Анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т.д.) Реакции семьи на важные события семейной истории Родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о 3-4 поколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией является сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях. Другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т.д.) Семейные взаимоотношения (Есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом? Есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте? Какие члены семьи очень близки друг к другу? Кому в семье этот человек доверяет больше всего? Все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют. По каким темам вы конфликтуете?) Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. Семейные роли О трудных для семьи темах (Имеет ли кто-нибудь из членов вашей семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы? Проблемы с физическим или сексуальным насилием? Употребляют ли наркотики? Много алкоголя? Когда-либо арестовывались? За что? Каков их статус сейчас?)
Приложение 6. Опросник «Эмоциональная безопасность психотерапевта» Уважаемый коллега, с помощью этого опросника мы хотим выяснить, как влияет практика позитивной концепции человека на отношение к себе, своей профессии и к тем, кто обращается к нам за помощью. На некоторые вопросы Вам предлагается коротко ответить самим. Далее следуют высказывания, которые Вам предлагается оценить. При этом Вы должны выбрать один из четырёх возможных ответов: Да скорее Да, скорее Нет, Нет чем Нет чем Да О О О О Этот опросник анонимен. Спасибо за искренность, сотрудничество и что Вы нашли время ответить на предложенные вопросы.
|
