Учебный пример №3.

Яна, 38 лет. Проходила психотерапевтическое лечение по поводу бронхиальной астмы. История пациентки. Родители – мать врач- педиатр, отец – инженер химик-технолог. В возрасте 1 года с промежутком в полгода дважды была госпитализирована в инфекционную больницу, где проводилось лечение антибиотиками. Из воспоминаний Яны: «…Мама рассказывала, что она меня просила, чтобы я не плакала, когда мне делают уколы, ведь она – врач, и мне нехорошо показывать другим детям плохой пример. И я действительно была терпеливой, старалась мужественно все переносить. И когда я болела ангинами, все тяжелые процедуры дома для горла мама мне делала сама, и уколы тоже. Но дома я плакала, убегала, и со мной приходилось справляться уговорами, но уже если я соглашалась все сделать, то уже терпение было под усилиями воли». В детском саду Яне часто, почти на все утренники давали выучить стихи, песни, она старалась сделать все хорошо. Но на самих утренниках появлялось то же беспокойство и тревога, сопровождавшееся увлажнением ладоней. Внешне девочка старалась это не показывать, но внутри шла огромная борьба. А после того, как она заканчивала выступление, состояние тревоги сразу не уходило, расслабиться и успокоиться было трудно. В 6,5 лет девочка пошла в музыкальную школу, где ей очень нравилось. Но во время экзаменов, зачетов на всем протяжении обучения она опять испытывала сильнейшее волнение, руки не слушались в начале игры, колени тряслись, и тревога перед выступлением резко нарастала. Из-за частых ангин, по настоянию врачей в 8,5 лет была проведена операция по удалению миндалин и аденоидов. Мать перед операцией подарила книгу «Четвертая высота», и они вместе читали ее. Героиня была примером мужества для ребенка. Из воспоминаний Яны: «Если ты будешь хорошо себя вести и не кричать на операции, то это будет твоя первая высота», – сказала мама мне перед операцией. Врачи ее все знали, и я понимала, что я, дочка врача, не должна расплакаться. Во время операции огромным усилием воли я не издала ни звука, и врач все время говорил, что если я так и буду держаться, то все пройдет быстрее. Ладони были мокрые, ноги дрожали, сердце стучало в висках, все это, конечно, в памяти осталось как сплошной кошмар и ничего больше». В школе девочка также всегда старалась: «уже с первого класса могла тетрадями писать палочки и крючочки», за что родители ее хвалили. В музыкальной и средней школе она была отличницей до 5 класса. Потом появилась одна или две четверки, но это ее не расстраивало, т.к. девочка понимала, что много болеет и лучшего ей не добиться. При переезде в другой город стал чаще обостряться «диатез» (нейродермит – так уже стояло в диагнозе), увеличились реакции организма на прием пищи. С подросткового возраста у девушки стали возникать приступы затрудненного дыхания, особенно в ситуациях повышенной ответственности. В возрасте 22 лет Яна вышла замуж за однокурсника, через год у них родилась дочь. Первые годы семейной жизни особых психологических трудностей для нее не представляли. Она и сейчас считает, что семейная жизнь удалась, и она счастлива с мужем. Основным переживанием является факт осознания, что они с мужем противоположны эмоционально. И вследствие этого, многое для нее воспринимается болезненно, когда она видит, что есть эта разница в восприятии мира. В 1992 г. Яне пришлось изменить свою работу. До этого она работала инженером вместе с мужем. Стала заниматься коммерческой деятельностью. Само направление деятельности ее не пугало, но собственные внутренние конфликты и напряженный, ритм работы были достаточно велики.

Примерно в 1995 году количество приступов в день возросло примерно до 6 раз. Времени на стационарное лечение не оставалось. Простого купирования приступов было явно недостаточно. Чувство тревоги стало почти естественным для нее. Впервые в 1999 году, попав на 2 недели в стационар, она была на консультации психотерапевта. Как открытие прозвучал для нее диагноз «бронхиальная астма, психозависимое течение». Яна знала о финском происхождении своего мужа, и в ее голове возник план переезда за границу. Ей удалось восстановить документы в архиве в Финляндии, добиться получения визы, но выехать удалось только мужу, а семья осталась в России. Кроме того, перед выездом у мужа был обнаружен вирус гепатита «С», и врачи дали заключение, что прогноз неблагоприятный. На этом фоне Яне пришлось заниматься делами мужа, преодолевать сопротивление бывшего его шефа и вернуть обещанный долг, продавать машину. Ожидаемой помощи и поддержки от семьи мужа она не получила. Свекровь звонила почти ежедневно и плакалась о своем состоянии, желании поскорее выехать, упрекала невестку за какие-то мелочи. Все это вызывало горькое чувство обиды. Муж звонил редко, приезжая в Россию, не оказывал ей эмоциональной поддержки. И последний год – 2002 явился в психологическом плане самым трудным. Понимая, что многие приступы происходят именно из-за ее неправильного психологического состояния, Яна все равно ничего не могла изменить. Чувство волнения, тревоги, даже уже при простейших жизненных ситуациях захватывали ее, и на работе у нее возникали приступы астмы. Они регистрировались уже при просмотре фильма, слушании музыки, или просто при обдумывании сложных ситуаций на работе или домашних дел. Вот в таком состоянии она обратилась к психотерапевту и смогла сделать свои первые шаги в осознанной психологической работе над лечением своей астмы, возраст которой уже 26 лет. В ходе первого интервью были определены основные проблемы и «когнитивные искажения» (конструкты). Первые два из них имеют в основе «долженствования» разного происхождения: одно из них относилось к трансгенерационным проблемам: мать Яны вступила в конфликт с родителями мужа, что послужило причиной сильного напряжения между родителями в семье в первые годы их брака, отсюда: «Нельзя конфликтовать с родственниками»». Второе возникло в процессе воспитания по типу «повышенной моральной ответственности». Третье – связано с ограничением на выражение эмоций. Развитие психосоматического расстройства шло на фоне воспитания по типу «повышенной моральной ответственности». Было выявлено значительное мышечное напряжение в верхней части туловища. Исходя из этого, решено было провести комплексную психотерапию, состоящую из индивидуальной психотерапии с акцентом на психодраматической проработке интра - и интерперсональных конфликтов («вербальная психотерапия») и подключения с 3-го занятия танцевальной терапии («невербальная психотерапия»). Проведено по 10 сеансов каждого метода. На последней сессии заявила, что получила хороший эффект от комплексного лечения. Практически не пользуется ингалятором. Вот как описала пациентка свои ощущения в ходе очной групповой супервизии:

«При классических методах мне труднее делать над собой усилия, пытаться контролировать свои эмоции, волнение и тревогу. Я понимаю, что мне мешает, но убирать то, что естественным для меня стало с годами болезни – сложная задача.

При невербальных сеансах процесс происходит, конечно, явно не замеченным для меня, я просто с удовольствием танцую, фантазирую, слушаю музыку, и в работе в конце сеанса я выхожу в другом для себя состоянии умиротворенности и покоя, которое естественным осознанным усилием воли мне, конечно, добиться трудно, а иногда и невозможно».

Итогом супервизорской сессии послужило заключение, что в результате тщательной постановки психотерапевтического диагноза удалось выявить дисфункциональные схемы раннего детства, уменьшить когнитивные искажения по типу «долженствования», приобрести возможность самовыражения, что привело к ремиссии психосоматического расстройства.

Результаты работы, представленные психотерапевтом на супервизию, должны быть зафиксированы в виде аудиозаписи, ви­деозаписи или подробного письменного отчета о проведении психотерапевтических сессий с приложением отдельных фраг­ментов стенографических записей, достаточных, по мнению су­первизора, для достижения цели супервизии.

Рабочие часы супервизора включают время, затраченное им на предварительное знакомство с представленными материала­ми, обсуждение условий контракта совместный просмотр /прослушивание материалов, их анализ и обсуждение, устные ре­комендации супервизируемому и составление заключения. За­четные часы супервизируемого, учитываемые в образовательном стандарте, — это время непосредственного профессионального консультирования и составления заключения.

Обычное соотношение рабочих часов супервизора при инди­видуальной супервизии и зачетных часов супервизируемого - 2/1 (при групповой супервизии зачетными часами каждого супервизи­руемого считается 1 час за каждую группу, на которой им был представлен устный доклад).

Форма оплаты работы супервизора. Наилучший вариант — почасовая оплата (рабочие часы) по прейскуранту, устанавли­ваемому для каждого региона профессиональной ассоциацией. Оплачивает супервизию или сам супервизируемый, или то уч­реждение, в котором он работает.

 

Процесс супервизии

 

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном.

Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направления своей работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы коррекции поведения пациента и его лечения.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым план психотерапевтических мероприятий (например, используя мультимодальную модель Оудсхоорна или Лазаруса). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры, включая перенос, контрперенос, сопротивление и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор располагает рядом категорий, в том числе клиническими моделями, гипотезами, теориями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования и т.д.

Среди важных супервизорских задач можно назвать поддержку атмосферы доверия, совместного исследования и диалога в процессе работы. Сотрудничество супервизора и стажера в изучении пациента — творческий процесс, который проходит в замкнутом пространстве между наставником и его подопечным, в таких противоположностях как воображение и анализ, понимание и непонимание, объективность и субъективность.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов новичку по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность — психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? Ученика может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам.

Нередко упускается одна из задач супервизора — научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие — на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые — на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике.

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, и адекватно реагировать на откровенность супервизируемого. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник. Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. Например, чувства и фантазии плотника, — его личное дело до тех пор, пока он успешно выполняет свою работу. В случае практиканта гарантии невмешательства в его личную жизнь отсутствуют. Однако супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы... Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.