Мотивация

Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в пси­хоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет индуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лече­ния. Любопытство и желание понять должны быть до­полнены невротическим страданием, чтобы дело не огра­ничилось лишь поверхностным псоихоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми свя­заны тревоги и чувства вины; он должен захотеть по­тратить значительное количество денег и времени, от­казаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.

В последние годы, в поисках более быстрых резуль­татов, многие пациенты добиваются краткой психотера­пии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психо­аналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и мно­жество конфликтов в психоаналитических и психиатри­ческих кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводя­щих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как «Психо­аналитическая терапия» Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Гойхманн (1950), представляли собой краткие манипулятивные терапевти­ческие советы, но тем не менее претендовали на психо­анализ. Критику этих попыток см. Эсслер (1950; 1956).

По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевти­ческими эффектами. Во многих случаях модификации

– 427 –

и отклонения от психоанализа могут быть хороши, по­скольку удовлетворяют нуждам пациента (Гилл, 1954). Фрейд (1919а) предсказывал, что когда-нибудь мы бу­дем вынуждены осквернить «чистое золото» психоана­лиза примесями для того, чтобы лечить большее числа пациентов (с. 168). Однако, когда психоанализ модифи­цируется для того, чтобы ослабить поддающееся ана­лизу сопротивление пациента или удовлетворить мате­риалистические цели терапевта, тогда страдают оба: и пациент, и терапевт.

Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к пей психологически. Например, некоторые пациенты могут не осознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым про­ведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возраста­ющему числу взрослых (Раппопорт, 1956).

Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве паци­ента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвиже­ния, для обучения или из любопытства, следует рас­сматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проана­лизирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стремиться в аналитическую ситуацию и работать в ней.

Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрес­сивные состояния, которые возникают в курсе аналити­ческого лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациен­том и аналитиком, которые вызывает аналитическая си­туация? Следует иметь в виду, что, когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа,

– 428 –

это не означает, что мы ждем от него, что он будет ре­агировать сдержанно, проявляя самообладание, или ве­село в болезненных ситуациях, описанных выше. Совер­шенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т. д., т. с. все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.

Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую си­туацию. Оральные характеры, угнетенные этими им­пульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддержи­вать. Они склонны прерывать лечение путем какого-ни­будь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологи­ческая покорность пациента с расстройством мазохист­ского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без измене­ний и без жалоб. Нарцисстические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отноше­ний к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком. Этот вопрос будет рассматриваться более тщательно во втором томе.