ГЛАВ V ЮН. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

ним. В дальнейшем возникает чувство онемения в пораженной конечности. Ослаблена или отсутствует капиллярная проба, ослаблена пульсация пери­ферических сосудов. При прокалывании иглой кожи капля крови не появ­ляется. Иногда отмечается сглаженность кожного рисунка. Oick, как пра­вило, в этом периоде отсутствует. В зависимости от тяжести поражения мо-г> г отс\ тствовать активные движения в суставах В этом периоде прогно­зировать степень поражения тканей трудно (табл. 4).

Табл. 4. Прогнозирование гл)бнны отморожений конечностей в до-реактивном периоде

 

 

Прюнпк	Отм	ороження
поверхностные	глубокие
	(1—11 степени)	(III—IV степени)
Цвет кожных покровов	Бледность. легкий	Восковая бледность, мато-
	цианоз	вый, мраморный оттенок, иногда выражен рисунок подкожных вен
капиллярный пульс	Ослаблен	Отс\ тс гвует
Вилы чувствительности	Резко ослаблены	Отс> тств\ ют
кожная темпераг\ ра	Снижена	Резко снижена, иногда до температуры окружающего возд\ха в момент травмы
01 ек	Отсутствует	Сглаженность кожного ри­сунка
11> льсаиия перифериче-	Не изменена	Ослаблена
ских артерии
Границы поражения	Нечеткие	Четко очерчены бледнос­тью кожных покровов зоны поражения
Движения в суставах	Сохранены	Активные отсутствуют
Проба с прокалыванием	Болезненна, выступает	Безболезненна, кровь не
иглой	капля крови	появляется
Распространение «жа-	Захватывает все сег-	Все сегменты не захватыва-
ра> > при вн> гриартсри-	менты поверхносm	ет
альиом введении нико-
тиновой кислоты
кожная температура	Изменяется в сторон)	Не изменяется
после ииугрнартсри-	повышения
алыюго введения сосу-
дорасширяющих
средств
Гермогрпфия	Ослабление свечения	Отсутствие свечения ил
----------------	1 на экране тепловизора	1 экране тепловизора ____

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТГАШ

В процессе согревания (реактивный период) наблюдается потепление конечности, отмечается гиперемия поврежденных областей или резкий ци­аноз, иногда кожные покровы имеют мраморный вид. Появляются боли нарастает отек тканей. В 'зависимости от тяжести поражения появляются пузыри с янтарным или геморрагическим содержимым, иногда наблюдает­ся рисунок тромбированных вен. Однако цвет кожных покровов, выражен­ность отека не всегда характеризуют глубину поражения тканей. Диффе­ренциальная диагностика степени поражения в первые часы, а иногда и сутки после холодовои травмы нередко весьма затруднительна (габл. 5).

В различные годы предлагались трех-, четырех-, пятпетеиениые клас­сификации отморожении. В настоящее время в нашей стране принята че-тырехстененная классификация, предложенная Т.Я. Арьевым в 1940 г.

Отморожение I степени -легкая степерь холодовои травмы, возника­ющая при непродолжительной экспозиции холодового воздействия. Moiyt отмечаться боли от незначительных до нестерпимых, усиливающиеся при движении пораженных конечностей. При согревании бледность кожи сме­няется гиперемией, может быгь незначшельный отек тканей. Кожные по­кровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувствительность после со­гревания отмороженных сегментов сохранена, движения в суставах актив­ные.

Отек тканей, гиперемия кожи начинают уменьшаться на 2-3-й день по­сле травмы и исчезают к концу первой недели. Иногда наблюдаются легкий зуд и шелушение кожных покровов. В последующем может сохраняться повышенная чувствительность пораженных сегментов к воздействию низ­ких температур.

Отморожение II степени возникает при более выраженной гипотер­мии тканей и характеризуется частичным некрозом кожи, который может наблюдаться в роговом, зернистом или сосочково-эпнтелпальном слое. Ростковый слой не повреждается, что обеспечивает самостоятельную эпп-телпзацпю ран.

Наиболее характерным признаком отморожения II степени является наличие пузырей, наполненных светлой прозрачной жидкостью. Пузыри могут появляться в 1-2-е сутки после травмы, иногда в более поздние сро­ки-на 3-5-й день. Дно пузырей болезненно, имеет розовую окраску Боли, зуд и чувство раеппранпя более интенсивны и продолжительны в сравне­нии с отморожением I степени. Имеется отек. Пузыри постепенно сморщи­ваются, к концу 7-8-х суток наступает эпителнзация ран.

Ногти при отморожении II степени могут отторгаться, но удаление п\ болезненно. Иногда под ногтями наблюдаются кровоизлияния, которые по­степенно рассасываются, сошедшие ногти отрастаю! вновь После выздо-

ГЛАВ \ MIL ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Табл. 5, Прогнозирование глубины отморожений конечностей в раннем реактивном периоде

 

 

Празмяк	.... Отморожения
поверхностные	глубокие (111—IV степени")
	([—II степени)
Цпег кожиы\ покро-	Гиперемия. легкий	Выраженный цианоз
вов	цианоз
капиллярным ггульс	Ослаблен	Otcvtc гвует
Виды чувствнтедьно-	Резко ослаблены, ино-	Отсутствуют
ет и	гда гиперестезия
Кожная температура	Не изменяется или	Резко снижена, пораженные
	незначительно сниже-	сегменты конечности хо-
	на	лодные на ощупь
Пузыри	Мелкие	Большие, сливные, цирк)-лярно охватывают пора­женный сегмент, при IV степени вялые, могут отсут­ствовать
11оявпспис пузырей	Появляются сразу	Замедленное
Содержимое пузырей	Янтарное, светлое	Мутное, геморрагическое.
		иногда ихорозное
Кожа вокруг пузырей	Гнперемпрованная	Цпанотнчная
Окраска дна рапы	Розовая, ярко-красная	Багрово-цпапотнчная
Поверхность раны	Гладкая. блестящая,	Тусклая, «сухая»
	влажная
Отек	Менее выражен	Резко выражен, распростра­няется в проксимальном
		направлении
Рисунок тромбиро-	Отсутствует	Иногда имеется
ванпых вен
Отторжение ногтей	Отсутствует, иногда бывает, но удаление	Отторгаются безболезненно
	болезненно
Пульсация перифери-	Не изменена	Ослаблена
ческих артерии
Распространение	До кончиков пальцев	До уровня нарушения кро-
«жара» при внутриар-		вообращения, который чет-
териальном введении никотиновой кислоты		ко указывает пострадавший
Кожная температура	Изменяется в сторону	Не изменяется
после впутриартери-	повышения
ального введения
сосудорасширяющих
средств
Термография	Ослабление свечения	Отсутствие свечения на
	на экране тепловизора	экране тепловизора _________________________ J

ГЛАВА XIII ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРА

ИМ

ровления при отморожении II степени рубцы не образуются. Сохраняется повышенная чувствительность пораженных сегментов к холоду.

Отморожение III степени возникает при более длительном холодоном воздействии. Зона омертвения тканей проходит в подкожно-жироиои клет­чатке, потому после отторжения некротических тканей развиваются i ра-нуляцпи, регенерация дермы невозможна.

Клинически выражен болевой синдром, появляются пузыри, наполнен­ные геморрагическим содержимым, иногда большие, сливные, цнркулярно охватывающие пораженный сегмент. Наблюдается выраженный цианоз кожных покровов. Капиллярная проба и все виды чувствительности отсут­ствуют, конечность холодная на ощупь. В раннем реактивном периоде дно раны бацэово-цианотичное, позже выявляется некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожно-жировую клетчатку. Выражен отек, имеющий тенденцию к распространению в проксимальном направлении. Пульсация периферических сосудов ослаблена. Ногти безболезненно от­торгаются, не регенерируют, а если они восстанавливаются, то очень де­формированы.

На 1-2-й неделе после травмы выражена температурная реакция орга­низма. Отторжение некротических тканей заканчивается через 2-3 педели после травмы. Раны выполняются грануляциями и, если не применяется оперативное восстановление кожного покрова, рубцуются в сроки до 1-1, 5 месяца В последующем образуются соединительнотканные рубцы.

Отморожения III степени могут протекать по сухому или влажному пшу. Последний протекает более тяжело, носит затяжной характер, со­провождается более выраженной температурной реакцией и интоксика­цией.

Отморожение П' степени возникает при длительном холодовом воз­действии, а у лиц пожилого возраста с сопутствующими тяжелыми заболе­ваниями сосудов конечностей - при менее длительном. Граница поражения тканей проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи снижена -конечность холодная на ощупь. На ранних стадиях отмечается выражен­ный цианоз кожи, иногда с мраморным оттенком. Отсутствуют капилляр­ный пульс и все виды чувствительности. Иногда появляются пузыри с ге­моррагическим содержимым, но чаще пузыри вялые, содержащие ихороз-»ую жидкость. Ослаблена пульсация периферических артерий. Дно раны багрово-цианотичное, поверхность ее тусклая, «сухая». OieK резко выра­жен, занимает всю кисть или стопу, быстро распространяется в прокси­мальном направлении. Выражен болевой синдром.

К концу первой недели формируется демаркационная линия, четко вы­является некроз тканей. Отморожение IV степени может протекать по тину

ГЛАВА XIII, ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

сухой или влажной гангрены. Для влажной гангрены характерны гипертер­мия, явления интоксикации, особенно если в процесс вовлекаются кисти и стопы. В последующем, если своевременно не предпринято оперативное вмешательство, наступают самостоятельное отторжение некротических тканей, гранулирование и рубцевание ран. Консервативное лечение отмо­рожении может продолжаться до двух и более месяцев. На основании дан­ных многих авторов, большинство случаев отморожении IV степени проте­кает по типу мумификации. Влажная же гангрена чаще развивается у по­жилых люден при большой площади поражения, г.е. при вовлечении в про­цесс всех конечностей.

Ознобление следует рассматривать как хроническое отморожение I сте­пени. Этиологическим фактором возникновения ознобления является ме­стное, чаще всего повторное действие холода, причем температура окружа­ющей среды выше О °С Предрасполагающими факторами возникновения ознобления служат повышенная влажность и ветер, а также нарушения кровообращения в соответствующей области. Озноблению подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела: лицо (кончик носа, уши, веки) и особенно кисти. Кожа в пораженных участках синюш­ная, иногда красного цвета, с пониженной чувствительностью, отечна, на­пряжена, блестит, холодная на ощупь, в некоторых случаях прикосновения к ней болезненны. Заболевание может протекать в форме дерматитов, дер­матозов, трещин, изъязвлений, плохо поддающихся медикаментозному ле­чению. В то же время исключение повторного охлаждения часто приводит к уменьшению болезненных явлений. Ознобление рецидивирует осенью и весной при значительной влажности воздуха, но чаще всего наблюдается зимой. Ознобление может рассматриваться как профессиональное заболе­вание рабочих, труд которых протекает на открытом воздухе, часто на хо­лоде: моряки, рыбаки тралового флота, обработчики рыбы, рабочие лесной и лесообрабатывающей промышленности, строители и работники других профессий, которые по характеру своей деятельности многократно подвер­гаются действию холода, ветра, повышенной влажности.

Траншейная стона - эта форма местной холодовой травмы впервые была описана врачами, работавшими на фронтах Первой мировой войны. Они обнаружили возникновение массовых тяжелых поражений стоп у сол­дат, длительное время находившихся на передовой в стрелковых траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим снеюм Отсюда и название травмы - «траншейная стопа». Причем эти поражения возникали не зимой, в период сильных морозов, а весной и осенью, когда температура окружа­ющего воздуха колебалась от 0 до +10 °С.

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Для развития «траншейной стопы» характерно не только длительное действие влажного холода, но и чередование охлаждения и согревания. По­явлению такой своеобразной холодовой травмы способствуют длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная неиросыхающая обувь. При этом в тканях конечности нарушаем венозный отток, повышается проницаемость сосудистой стенки, происхо­дит пропотевание жидкой части крови из сосудистого русла, нарастает отек - все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой темпе­ратуры, нарушает кровообращение, приводя в итоге к омертвению стоп с развитием влажной гангрены

Клинически «траншейная стопа» проявляется через несколько дней по­сле пребывания пострадавшего в условиях низкой температуры и повы­шенной влажности. Появляется ощущение «одеревенения» стоп, возника­ют боли и жжение в области подошвенной поверхности и пальцев стоп. Стопы отечные, кожа бледная, иногда с участками покраснения, холодные на ощупь, нарушены все виды чувствительности. Чаще всего пострадав­шие не могут вновь надеть снятую обувь. Нередко возникают пузыри с кровянистым содержимым. В последующем через несколько часов после согревания конечности можно диагностировать тотальный некроз стопы, протекающий чаще всего по типу влажной гангрены. При двухстороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело, сопровождается выраженной гипертермией, интоксикацией, опасными инфекционными ос­ложнениями вплоть до развития сепсиса.

В консервативном лечении отморожений конечностей особое внима­ние должно уделяться способу оказания первой помощи в дореактпвном периоде. Проведенный анализ частоты некроза у пострадавших с отморо­жениями конечностей показал, что чаще всего некроз выявляется при растирании сегментов конечностей, затем при быстром согревании в теп­лой воде и при медленном согревании окружающим воздухом помеще­ния. Являясь сторонниками медленного, постепенного согревания отмо­роженных конечностей по методу А.Я. Голомидова, мы не прибегаем к активному согреванию, считая, что согревание конечности при отморо­жении должно идти параллельно с восстановлением кровообращения.

При

поступлении пострадавших в дореактпвном периоде отморожении

конечностей применяют ватно-марлевые теплоизолирующие повязки, а также сочетание их с согреванием конечности на протяжении и стимуля­цией периферического кровообращения, что приводит к уменьшению ча­стоты некрозов.

ГЛАВА X1U. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ