Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений

Длительное расстройство здоровья - непосредст­венно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функ­ции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При менее тяжком повреж­дении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного трав­мой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое.

Кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжитель­ностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и зако­номерно вызванное повреждением.

11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследова­ний при их установлении.

Истязания - умышленное причинение про­должительной боли или мучений способами, вызывающими особые физические и психические страдания потерпевшего, либо систематическое нанесение побо­ев, не повлекшее последствий, предусмотренных для тяжких или менее тяжких телесных повреждений.

Мучения - действия, причиняющие страдания и вызывающие расстройство здоровья (либо смерть) путем длительного лишения пищи, питья, тепла, помещения или оставления потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие сходные действия.

Побои - действие, характеризующееся многократным нанесе­нием ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения (сса­дины, кровоподтеки и др.), однако их наличие не обязательно.

Установление факта истязаний (мучений побоев) относится к компетен­ции дознания, предварительного следствия, суда, поэтому не устанавливается судебно-медицинским экспертом. При проведении экспертизы эксперт отмеча­ет жалобы потерпевшего, при наличии телесных повреждений описывает их, определяет характер, давность, механизм образования и степень их тяжести. Следует отметить, что телесные повреждения, имеющие признаки тяжких либо менее тяжких, в соответствии с законом не могут рассматриваться, как нане­сенные путем истязаний; ответственность за нанесение таких телесных повре­ждений наступает по соответствующим статьям УК Республики Беларусь.

12. Методические принципы проведения СМЭ в случаях че­репно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное по­вреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с мини­мальной травмой мозга.

В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют за­крытое (отсутствует повреждение апоневроза) и открытое (имеется наруше­ние целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Клинические формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.

6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.

По степени повреждения головного мозга выде­ляют:

а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени

б) сред­нюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени

в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой сте­пени и сдавление мозга.

В последнее время стали выделять диффузное аксональное поврежде­ние мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме го­ловы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей че­рез нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и сре­зывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоя­нием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с разви­тием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.

Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступле­ния потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный ос­теохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших:

1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ не­обходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов.

2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков.

3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ра­нее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет на­зад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.

4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изме­нений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тя­жести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повре­ждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.

5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологиче­ски даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные призна­ки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки ре­шетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабан­ной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровоте­чением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.

6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых паци­ентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преоб­ладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через не­сколько часов или дней и др.).

7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных по­вреждений при ЧМТ являются:

а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степе­ни, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество голов­ного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жиз­ни явлений);

б) длительность расстройства здоровья;

в) стойкая утрата трудоспособности.

Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанав­ливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.

8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных по­вреждений.

9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, ин­дивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицин­ской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квали­фикации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт ука­зывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.

10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).

13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусствен­ные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях:

- при неявке лица по вызову следователя (суда)

- при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицин­ского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности

- у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья

- при отсрочке ис­полнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при бе­ременности и после родов (не более 1 года)

- при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы

В подобных случаях нередко требуется участие в эксперти­зе врачей нескольких специальностей, поэтому она обычно проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.

Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами.

Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров.

При медицинских освидетельствованиях, а также при про­изводстве СМЭ врач или врачеб­ная комиссия могут встречаться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:

а) симуляция — изображение несуществующей болезни (при­творная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способа­ми и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъектив­ные или объективные симптомы или часть и тех и других.

б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, на­правленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и си­муляция, обычно связана с корыстными целями.

г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания.

г) самоповреждения, членовредительство — умышленные по­вреждения, искусственно вызванные болезни с корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью).

Виновные в этих видах обмана подле­жат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда об­ман совершен умышленно, с корыстной целью и противоза­конно.

Полностью симулировать весь симптомокомплекс опреде­ленного заболевания невозможно, поэтому обычно симули­руют лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или под­мешиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповрежде­ния (членовредительство) важно знать не только судебно-ме­дицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разно­образны. В практике встречаются симуляции отдельных сим­птомов (лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберку­лез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония, заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологи­ческих симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психи­ческих болезней (эпилепсия, шизофрения) и др.

Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусст­венные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусствен­ные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, за­болевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочепо­ловой системы, гинекологические заболевания.