Фонд обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Целью медицинского страхования является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в РФ определены законом РСФСР от 28 июля 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Субъектами медицинского страхования являются:

- граждане;

- страхователи;

- страховые медицинские организации;

- медицинские учреждения.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения органы власти субъектов федерации и местные органы власти; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации и другие работодатели.

Страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование в соответствии с лицензией и не входящие в систему здравоохранения.

Медицинские учреждения – как медицинские предприятия, имеющие соответствующую лицензию, так и отдельные граждане (индивидуальные или объединённые в коллектив).

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Размер предоставляемой медицинской помощи определяется программой медицинского страхования. Программы подразделяются на два вида:

- базовая программа обязательного медицинского страхования, разрабатываемая Министерством здравоохранения и социального развития РФ и утверждаемая Правительством РФ;

- территориальные программы обязательного медицинского страхования, утверждаемые органами исполнительной власти субъекта РФ и местными органами исполнительной власти. Объём медицинских услуг, предоставляемых территориальными программами, не может быть меньше объёма, устанавливаемого базовой программой.

Между субъектами медицинского страхования заключается договор на осуществление медицинского страхования, который содержит наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, порядок и сроки внесения страховых взносов, перечень оказываемых медицинских услуг, права и обязанности сторон.

Для финансирования здравоохранения страховым методом создаются федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС). Средства Федерального ФОМС используются в основном для выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по финансированию программ обязательного медицинского страхования. Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, обеспечивающим реализацию политики в области медицинского страхования. Реализация обязательного медицинского страхования может осуществляться следующими способами:

1. Роль страховщика выполняет страховая медицинская организация. В этом случае собранные в ФОМС средства поступают в страховую медицинскую организацию (СМО), а оттуда – в медицинские учреждения. Финансирование СМО территориальными ФОМС осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов в соответствии с числом застрахованных лиц. При недостаточности этих средств для оплаты оказанных медицинских услуг СМО может финансировать разницу либо за счёт собственных средств, либо за счёт кредитов территориального фонда, подлежащих возврату также из собственных средств СМО.

2. Роль страховщика выполняет Фонд обязательного медицинского страхования (филиал фонда).

3. Роль страховщика выполняют как страховые медицинские организации, так и филиалы фондов. Во втором и третьем случаях финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по ОМС, осуществляется территориальными ФОМС и СМО по финансовым нормативам или тарифам. Тарифы устанавливаются на основе соглашения между органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, СМО и профессиональными медицинскими ассоциациями.

4. Собранные средства распределяются ФОМС между учреждениями здравоохранения по указаниям органов здравоохранения.

Для реализации политики в области обязательного медицинского страхования страхователи заключают договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, в котором изложены обязательства последней при наступлении страхового случая. Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату текущих расходов, оплату труда своих работников и на другие цели.

Основным источником доходов ФОМС являются страховые взносы (часть единого социального налога). Плательщиками единого социального налога, зачисляемого в ФОМС, являются хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, органы государственной власти, осуществляющие платежи за неработающих граждан. Базовой величиной для расчёта налога является начисленная оплата труда по всем основаниям.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является недостаточный уровень доходов. Уровень поступающих страховых взносов не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть пользователей медицинской помощью – это неработающее население: старики, дети, инвалиды, более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения проблема платежей на неработающее население обостряется. Важной проблемой является недостоверность информации о поступлении и расходовании государственных средств в системе обязательного медицинского страхования.

 

Таблица 56