Экономическая сущность страховой медицины

Страхование с экономической точки зрения – система мероприятий, направленная на создание особенного денежного (страхового) фонда за счет взносов его участников (застрахованных), с которого специализированная организация (страховая компания) возмещает застрахованному материальные затраты, возникшие обусловленными в договоре происшествиями (стихийные бедствия, техногенная катастрофа, другие факторы с возможным (рискованным) характером их реализации).

В основу страхования положена идя распределения убытка одного лица между многими другими. Это делает едва чувствительными материальные затраты застрахованных в целом при возможности быстро и эффективно оказать помощь потерпевшему.

Медицинское страхование с экономической точки зрения – это система мероприятий по созданию специального денежного фонда для возмещения затрат на медицинские услуги и другие материальные убытки, связанные с ухудшением здоровья, трудоспособности, нарушением социальной активности человека.

Страховыми случаями являются заболевания, травмы, преморбидные и патологические состояния, некоторые природные физиологические процессы (беременность, роды, климакс), которые в результате приводят к:

· получению медицинских услуг;

· временной или стойкой, частичной или полной нетрудоспособности и снижению социальной активности, что приводит к утрате определенной части прибыли;

· незапланированных затрат по оздоровлению бытовой, коммунальной и производственной среды, выбора нового места жительства, вида труда, характера питания, отдыха и т.д.

Перечисленным группам случаев отвечает следующая структура страховых выплат:

· возмещение затрат на диагностическую, лечебно-профилактическую и реабилитационную медицинскую помощь;

· возмещение затрат на содержание пациентов в стационаре;

· возмещение убытков при утрате или недополучении прибыли застрахованным лицом вследствие нарушения состояния здоровья;

· выплата застрахованному лицу, обусловленных договором (условиями) страхования других видов компенсационных сумм (помощи) при заболевании, травме, других происшествиях, которые связаны со здоровьем и трудоспособностью, например, на покрытие затрат в связи со сменой (оздоровлении) условий жизни.

Финансовая стабильность страховых операций в системе медицинского страхования связано с актуарными расчетами, аквизицией, выполнение нормативных вказивок законодательства, перестрахование, инвестиционной деятельностью, минимизацией, удержанием собственных затрат и механизмом применения экономических рычагов.

Понятие «актуарные расчеты» идет от слова actuaries, что в переводе с латинского языка значит «специалист по технике расчетов страхования». Современный смысл понятия «актуарий» - специалист страхового дела, который занимается разработкой научных методов расчетов тарифных ставок, резервов, премий, размера страхового риска и т.д.

Актуарные расчеты – это обрабатывание специфической системы математико-статистических и экономических методов определения закономерностей финансовых взаимосвязей между субъектами медицинского страхования (страховая компания, страхователь и производитель медицинских услуг), механизма создания и распределение выплат страхового резервного, других фондов и весомости участия в них каждого застрахованного путем обоснования и расчета страховых тарифов.

Основой актуарных расчетов является актуарная ставка, которая основывается на теории вероятности, методах финансовых расчетов медицинской, экономической, страховой статистики.

Тарифная ставка – это цена страхового риска и других затрат, необходимых для выполнения обязательств страховой компании перед страхователем по подписанным им договором. Ставка, по которой составляется уговор, называется брутто-ставкой. Она разделяется на две части: нетто-ставку и нагрузку.

В общем виде тариф медицинского страхования включает пять структурных элементов, два из которых формируют нетто-ставку (средство на предусмотренные договором выплаты застрахованным и оплату медицинских услуг), а три – нагрузку к ним.

Нетто-ставка характеризует выполнение страховой медицинской организацией (компанией) своих обязательств перед застрахованным. Средства, полученные по нетто-ставке через каналы медицинского страхования, могут использоваться только на оплату диагностических и лечебно-профилактических услуг, оказанных застрахованному контингенту.

Нагрузка включает затраты на введение страховых операций и формирование прибыли. Величина нагрузки в системе государственного страхования ранее составляла от 9% до 20% величины брутто-ставки.

Важным направлением функционирования страховой медицины является работа агентов группы «аквизиция», направленных на составление новых договоров страхования.

Само понятие «аквизиция» идет от латинского acquisitor, что значит «получатель» и трактуется в медицинском страховании как работа с привлечением новых договоров страхования (а значит страховых взносов) физических и юридических лиц в страховой портфель. Она строится по принципу: число составленных и возобновленных договоров на данный момент времени должно превышать число тех, которые заканчиваются и досрочно прекращаются.

Перестрахование – это страхование особенного вида. Оно заключается в передаче части риска (рисков) в ответственность другому специализированному страховому учреждению при расширении прогноза возможного убытка от больших и опасных (катастрофических) рисков, а также при предварительном определении соответствия между размерами ожидаемой страховой выплатой и возможностями организациями.

Для отечественных страховых организаций медицинское страхование является очень привлекательным: страховое поле большое, а максимальные риски незначительные. Последнее суждение – опасная ошибка. Медицинская страховая организация, которые пытается самостоятельно удержать все определенные им риски, создают реальную опасность нарушения своих финансовых обязательств перед застрахованными, что противоречит назначению и экономической сути страхования.

В связи с этим, перестрахование без зависимости от размеров собственных активов для медицинской страховой организации является если не обязательной, то очень важным желанным условием.

Работа по уменьшению риска страхового случая объединяется понятием «минимизация», которое походит от латинского minimus – «наименьшее» и объясняется как возмещение минимума функций при заданных пограничных условиях.

Активная целенаправленная работа по минимизации риска наступления страхового случая – это целая система знаний и практических действий, которая в последнее время обосабливается в самостоятельное направление, которое получила название «Управление риском».

Прогнозирование характера развития риска: в медицинском страховании начинается еще на этапе актуарных расчетов по аналогии расчета и оценке вероятности наступления страхового случая можно рассчитать и оценить вероятность его исключения. Дальше по логике определяются факторы, которые содействуют или противодействуют наступлению с выделением ключевых факторов.

Этот раздел работы кроме экономических интересов страховой организации имеет выраженное медико-социальное значение, потому что: место профилактики в здравоохранении общеизвестное. Но при помощи медицинского страхования, тем более на этапах его становления, невозможно финансировать все профилактические мероприятия – от тотального оздоровления коммунально- бытовой и производственной среды до медикаментозного предупреждения отдельного заболевания. Но отчисление от страховых платежей, в разумных пределах, могут использоваться для проведения локальных (в рамках конкретного страхового поля) превентивных мероприятий и могут быть эффективными в экономическом и социальном плане.

Одной из финансовых операций, которая предусматривает использование средств страхового фонда с коммерческой целью является инвестиционная деятельность.

Само понятие «инвестиция» - немецкого происхождения, означает долгосрочное вложение капитала (средств) в различные отрасли экономики в пределах страны и за границей для получения наибольшей прибыли.

С момента поступления страховых взносов на счет страховой организации к их выплате проходит определенное время, которое определяется, прежде всего, сроками действия договора и может быть продолжительным.

Зарубежный опыт свидетельствует, что договора медицинского страхования составляются преимущественно на несколько лет и даже пожизненно. Общепринятой в страховом деле является практика формирования запасных резервов и резервов взносов, средства которых продолжительное время могут не использоваться для выплат. Все это создает объективную основу оборота временно свободных от выполнения страховых обязательств, денежных средств путем участия в формировании кредитных фондов, прямого инвестирования и проведению финансовых операций другого рода. Инвестиционная деятельность является основным источником прибыли медицинской страховой организации.

Применение экономических рычагов во взаимосвязях с производителем медицинских услуг порождает проблемы еще на этапе размышлений над актуарными расчетами по размеру страхового фонда, страховой суммы или взноса.

На сегодня превалирует вариант решения отношений между страховой организацией и производителем медицинских услуг через углубление стандартизации медицинского обслуживания, то есть через разработку и применение стандартов профилактики, лечения, реабилитации, конечных результатов, организационных технологий, материально-технического обеспечения, квалификационных требований к персоналу. В таком подходе существует определенный смысл, связанный с возможностью разграничить на местах государственные гарантии и сферу добровольного страхования, облегчением и упрощением расчетов стоимости услуг, созданием эталонов для контроля объема и качества, обработки системы их оплаты в зависимости от степени выполнения стандартов.

Медико-экономические стандарты (диагностически связанные, клинико-статистические группы), контроль за качеством, оплата выполненной работы по конечному результату – это экономические рычаги сдерживания роста цен на услуги, а следовательно и размера страховых сумм и взносов.

Главным является то, что разработка и принятие стандартов контроля и оплаты медицинских услуг выходят за пределы фактического государственного финансирования, принадлежит к компетенции местных органов здравоохранения, специалистов и управленцев медицинских учреждений всех организационно-правовых форм.

Страховой риск предусматривает возможность наступления страхового случая, т.е. предусмотренного договором события, которое может привести к убытку или затратам, возмещение которых требует полной или частичной выплаты страховой суммы.

Понятие страхового риска выражает только потенциальную возможность такой выплаты, а реальный страховой случай является причиной и поводом к ней.

Страховые риски делятся на:

1. Риск высочайших по величине (катастрофических) страховых выплат – один из компонентов риска страховых организаций попадания в ситуацию банкротства, в долговую недостачу (когда его реальные финансовые возможности не могут покрыть страховых обязательств), в состоянии неплатежеспособности и невозможности продолжения уставной деятельности.

2. Риск возможных страховых случаев медицинского страхования – этовозможность наступления специфических страховых случаев, таких как заболевания, травмы, врожденные пороки или приобретенные дефекты, преморбидные или патологические состояния, некоторые естественные физиологические процессы (беременность, роды, климакс и т.д.), которые:

Ø требуют медицинского вмешательства;

Ø приводят к временной или стойкой, частичной или полной утрате трудоспособности, социальной активности, а следствием чего является соответствующая утрата или недополучение прибыли;

Ø вызывают необходимость дополнительных затрат на улучшение условий жизни – смену места проживания, труда, режима, характера питания, отдыха, двигательной активности. Их частично компенсируют работодатели, система медицинского страхования (при профессиональном заболевании, травме на производстве, санаторно-курортном оздоровлении и т.д.) и преимущественно собственные средства пациента. При организации медицинского страхования дополнительные затраты также необходимо учитывать.

Поскольку обще принятым объектом медицинского страхования является имущественные интересы общества, группы, семьи или индивидуума, связанные со здоровьем и трудоспособностью, то соответственно приведенным случаям структура страховой компенсации включает:

1. возмещение затрат на диагностическую, лечебно-профилактическую и реабилитационную помощь, которая оказывается стационарно, в амбулаторно-поликлинических условиях и сети скорой медицинской помощи, санавиации;

2. возмещение затрат на содержание пациентов в стационарах для оказания диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи;

3. возмещение утраченных или недополученных застрахованным средств вследствие нарушения состояния здоровья;

4. выплата застрахованному обусловленных договором (условиями) страхования других видов компенсаторных сумм (помощи) по факту заболевания, травмы, других событий и состояний, связанных со здоровьем и трудоспособностью.

К страховым случаям могут привести обстоятельства по вине застрахованного (симуляция, аггравация, умышленное невыполнение врачебных назначений и т.д.). Они подлежат выявлению, учету, анализу и коррекции.

При внедрении системы медицинского страхования гарантом и фактором социальной защиты граждан в отрасли здравоохранения является медицинский полис ( в дальнейшем – полис МС) – носитель трех основных функций:

1. представляет территориальную базовую программу системы добровольного или обязательного медицинского страхования;

2. отображает нормативную и экономическую структуру системы и принцип взаиморасчетов;

3. гарантирует оказание доврачебной медицинской помощи на различных уровнях по базовой и конкретной территориальными программами.

Медицинский полис гарантирует конституционное право гражданина на получение помощи на всей территории страны, обеспечивает предъявление исков страхующему, страховой медицинской организации, ЛПУ, органам здравоохранения и т.д.