Состояние устного языка и метаязыковых навыков

Нарушения устной речи сопутствуют дислексии доста­точно часто. Различные нарушения языковых способностей, по данным литературы, встречаются при этом расстройстве в 39—63% случаев, а аномалии звукопроизношения — в 10-37% случаев [Mattis S. et al., 1975, 1978; Sats P. et al., 1981]. H. Levinson (1980) у одной трети таких детей обнару­жил недоразвитие устной речи.

Признавая наличие у определенной части детей с дис­лексией нарушений устной речи, специалисты тем не менее по-разному оценивают их роль в патогенезе данного рас­стройства. Например, М. Critchley (1970) и P. Debray (1972) полагают, что они играют незначительную роль в механизмах затруднений в чтении. Л. Ф. Спирова, А. В. Ястре­бова (1988), Р. И. Лалаева (1976), L. Sabbadini-Piatelli (1979), D. Shankweiler (1989), Н. Catts (1993) считают дефекты уст­ной речи и, в частности, «фонематическое (фонологическое) недоразвитие» ведущей причиной дислексии.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у 22% де­тей этой клинической группы имеются признаки негрубого общего недоразвития устной речи. Обычно все они в полном объеме понимают обращенную к ним речь и пользуются развернутыми фразами. В 44% случаев обнаруживаются нерезко выраженные нарушения звукопроизношения. У 22% детей в речи встречаются аграмматизмы в виде неправильного согласования слов в предложении и искажения падежных окончаний. Нередко наблюдаются затруднения в поиске нужного слова при назывании предмета или понятия, заведомо известного ребенку. Это напоминает явления амнестической афазии взрослых и вызвано инфантильно-астеническим расстройством памяти, описанным С. С. Мнухиным. Словарный запас при дислексии всегда ограничен в объеме, причем активный — в большей степени, чем пассивный. Бедность словаря особенно ярко выступает при необходимости обозначения пространственных, временных и других отвлеченных понятий. У многих детей затруднено использование в речи грамматических конструкций, обозначающих пространственные отношения.

Многочисленные исследования свидетельствуют о нечеткости фонематического восприятия и слухопроизносительных дифференцировок при дислексии [Спирова Л. Ф., 1982; Matejcek Z., 1972; Levinson H., 1980]. У большинства детей с этим расстройством обнаруживаются выраженные затруднения в фонематическом анализе. Англоязычные авторы описывают при специфических расстройствах чтения нарушения spelling, т. е. способности запоминать последовательность букв в слове и правильно воспроизводить ее устно или письменно [Schwalb Е. et al., 1971; Critchley M., Critchley E., 1978].

Проведенное нами исследование показало, что у одной трети детей с дислексией фонематическое восприятие характеризуется нечеткостью и диффузностью. Это проявляется, например, в смешении слов-паронимов (лужа — Луша, удочка — уточка, бочка — почка и т. п.). 92% детей слабо владеют навыком фонематического анализа (табл. 2). Серьезные затруднения возникают при выполнении таких заданий, как подбор картинок на определенный звук, определение количества и последовательности звуков в слове. 16% — не справ­ляются даже с самыми легкими заданиями: выделением глас­ного в середине или согласного в конце и начале слов. При фонематическом анализе слов часто допускаются ошибки: вы­деление слогов вместо звуков, пропуски звуков, чаще глас­ных, и другие реже встречающиеся ошибки.

 

Как видно из таблицы 2, почти все перечисленные рас­стройства устной речи (кроме нарушения фонематического восприятия) у детей со специфическими расстройствами чте­ния встречаются достоверно чаще, чем у здоровых детей того же возраста, но примерно с той же частотой, что и при

задержке психического развития, не сопровождающейся дислексией. Фонематическим анализом они владеют значи­тельно хуже, чем их сверстники с ЗПР.

Полученные нами данные означают, что недоразвитие уст­ной речи и нарушения фонематического восприятия не яв­ляются основной причиной дислексии. В противном случае эти расстройства должны были бы встречаться среди обсуж­даемой категории детей значительно чаще, чем в группе ЗПР. Несформированность навыков фонематического анализа вхо­дит в состав синдрома дислексии, вызвана теми же механиз­мами, что и нарушение чтения, и не может рассматриваться как его причина. Фонематический анализ страдает у детей значительно чаще, чем чтение, являясь более уязвимым на­выком. Однако далеко не всегда при этом дети отстают в чте­нии. По данным англоязычных авторов, близкий по содер­жанию навык «спеллинг» при дислексии нарушен грубее, чем чтение, и при коррекции исправляется в последнюю очередь [Schwalb E. et al., 1971]. Однако следует отметить, что в связи с особенностями английского языка спеллинг по механизмам ближе к письму, чем к фонематическому анализу. Суть дан­ной операции представляет собой называние слова по буквам, а не по звукам. Н. Nelson и соавт. (1976), исследуя две груп­пы детей — с нарушением чтения и спеллинга (а) и только с нарушением спеллинга (б),— обнаружили, что в группе (а) из­бирательно страдают вербально-логические способности (по WISC ВИП ниже НИП), чего в группе (б) не наблюдалось.

Как будет показано в ходе дальнейшего изложения, сим­птоматика дислексии, если она сочетается с недоразвитием устной речи, имеет ряд особенностей, поэтому мы считаем правомерным выделять самостоятельную клиническую под­группу дисфазической дислексии. Эти нарушения у детей с нормальной устной речью мы относим к дисгнозической под­группе дислексии.

Чтение

У половины детей с дислексией после 1-1,5 лет обуче­ния в школе навык чтения обычно отсутствует, что позво­ляет говорить об алексии. Некоторые из них не знают букв, а остальные, выучив часть алфавита, читают только корот­кие знакомые слова, изображение которых они запомнили глобально, как картинку. 25% детей владеют медленным слоговым чтением (6—10 слов в минуту), допуская большое

количество ошибок. Остальные читают побуквенно. Нару­шения чтения при этом значительно превосходят по тяже­сти те, которые наблюдаются у основной массы детей с ЗПР.

Среди ошибок, которые они допускают, наиболее рас­пространены следующие: а) замены гласных (52% случаев) и — у — е, е — а, ы — о, например «галка — голка»; «столь­ко — сталько»; «выше — ваше»; б) замены согласных, близ­ких по слухо-произносительным признакам (45% случаев): т — д, г — к, ж — ш и т. п., например «только — долько»; «галка — колка»; «хотела — ходела». Реже встречаются до­бавления гласных (28%), преимущественно в слогах со сте­чением согласных: «умная — у маня»; «галка — галака»; «кувшин — кувашин». Перестановки звуков (28%) проис­ходят обычно в труднопроизносимых словах и в слогах со стечением согласных.

Распределение по частоте ошибок разных видов у русских детей существенно отличается от того, что описывается ав­торами других стран. В первую очередь это касается переста­новок звуков, «зеркальных» ошибок и инверсий, которые сто­ят на первом месте по частоте у английских и американских детей [Critchley M., 1970] и являются редкостью у наших. Примерно такое же отличие у своих испытуемых по сравне­нию со скандинавской и англоязычной литературой обнару­жили Z. Matejcek, A. Vokounova (1982). По-видимому, ука­занные различия связаны с особенностями письменности в разных языках и отличиями в методиках обучения грамоте. Как известно, в нашей стране и в Чехии ведущим является аналитико-синтетический метод обучения, а в англоязычных странах — «глобальный» метод целых слов. При обучении этим вторым способом значительно чаще происходят зеркаль­ные ошибки и инверсии [Текучев А. В., 1970]. Наши наблю­дения и данные литературы [Matejcek Z., Vokounova A., 1982, 1983] свидетельствуют о том, что дети с дислексией отли­чаются от здоровых не наличием специфических ошибок, а стойкостью и количеством ошибок. При сопоставлении распространенности разных типов ошибок у здоровых и детей с дислексией существенных различий не обнаружи­вается.

Для всех описываемых детей характерна вариабельность ошибок: одно и то же слово ребенок может прочесть и верно и неверно, а ошибочное прочтение с каждой попыткой вы­глядит по-новому: «хотела — ходела — хотила — ходила»;

«только — долька — долга*; «щука — чтука — щтука». Многие дети пытаются обойти трудности чтения путем уга­дывания слов, опираясь при этом на начальную часть слова или на сходство звучания, но не на контекст, как это быва­ет у более старших детей [Егоров Т. Г., 1953]: «выше — вышла»; «хотела — ходила»; «дне — две». Искажения зву­кового состава слов и трудности слогослияыия в большин­стве случаев затрудняют детям понимание прочитанного, а иногда оно полностью отсутствует (так называемое «меха­ническое» чтение). Тем не менее, по нашим наблюдениям, нет прямой зависимости между техникой чтения и степе­нью понимания прочитанного. Нередко при очень плохой технике чтения понимание оказывается удовлетворитель­ным, а при сравнительно беглом чтении — может полно­стью отсутствовать.

Анализ нарушений чтения у детей с дислексией позво­ляет заключить, что ведущими, «осевыми», симптомами на начальном этапе овладения чтением (первый — второй класс) у них являются: а) слабость образования звуко-буквенных связей, что проявляется в неспособности в должные сроки овладеть звуко-буквенной символикой, и б) неспособность формировать навыки слогослияния. Именно последнее обстоятельство, по нашему мнению, и является основной причиной нестабильности ошибок и доминирования замен гласных среди ошибок. Гласные, как известно, выполняют слогообразующую функцию в слове и при попытке угадать слог (из-за неспособности прочитать его слитно) заменяют­ся наиболее часто. Катамнестические наблюдения, прове­денные нами, показывают, что на последующих этапах обу­чения ошибки типа замен исчезают, а на первый план вы­ступают аномалии слогослияния и «угадывающие» ошиб­ки. В ряде случаев у детей наблюдается сочетание обоих вышеуказанных типов нарушений. Нередко первое из них выражено слабее, а ведущее положение занимают трудности слогослияния. Обратной картины мы не наблю­дали.

При «дисфазической» дислексии возникают наиболее тя­желые нарушения чтения: большинство детей с алексией, которых мы наблюдали, относятся к этой подгруппе. Како­го-либо заметного своеобразия ошибок у них не обнару­живается.

Письмо

У многих детей дислексия сопровождается серьезными на­рушениями письма. Встречается полная или почти полная аграфия: дети не знают всех или части букв, могут писать лишь несколько коротких слов, изображение которых они вы­учили наизусть. В ряде случаев письмо резко замедлено: пре­жде чем написать букву, ребенок подолгу вспоминает ее изо­бражение. Письменные работы содержат большое количество ошибок (табл. 3). Наиболее распространенными среди них яв­ляются замены гласных: «белка — билка»; «часто — часто»; «пушистый — пушистой» и др. Часты искажения падежных окончаний (аграмматизмы в письме) и расщепления йотиро­ванных гласных («живет — живеот»). В значительном коли­честве встречаются орфографические ошибки на правописа-

ние безударных гласных. Второе по распространенности ме­сто занимают два вида ошибок: пропуски гласных и наруше­ние выделения слов в предложении. Слова иногда состоят из одних согласных («живет — жвт*; «сидит — сдт»). На­блюдается слитное написание предлогов, раздельное написа­ние частей слова («живет — жи вет»), слитное написание нескольких слов («живет в лесу — жвлсу»; «после дождя — послдаждя»).

Другие «специфические» дисграфические ошибки, т. е. замены согласных, близких по слухо-произносительным или графическим признакам [Садовникова И. Н., 1995], встре­чаются у небольшого числа детей.

На отдельной выборке 20 детей 7-8 лет с дислексией и 166 здоровых детей того же возраста нами было проведено сопоставление процентного распределения ошибок разного типа по отношению к общему числу ошибок, допущенных в письме (табл. 4). Как видно из таблицы, дети с дислексией допускают те же ошибки, что и здоровые сверстники, но в значительно большем количестве.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос о соотношении ошибок в чтении и письме. В советской литературе эта про­блема специальному исследованию не подвергалась. Однако

при обсуждении механизмов нарушения чтения и письма и систематике этих нарушений авторами обычно подразу­мевается, что в каждом конкретном случае ошибки, допус­каемые при чтении и в письме, однотипны [Лалаева Р. И., 1983]. Наши наблюдения не позволяют согласиться с такой точкой зрения. У обследованных нами детей с дислексией за­мены фонетически близких согласных в письме только в од­ной трети случаев сопровождались аналогичными ошибками при чтении. В отношении замен графически сходных букв та­ких случаев не встречалось совсем. Это согласуется с данны­ми Z. Matejcek (1972), свидетельствующими о своеобразии ошибок в чтении по сравнению с письмом.

При «дисфазической» дислексии овладение грамотой на­рушается уже на этапе усвоения звуко-буквенных связей и аграфия встречается достоверно чаще, чем при «дисгнози-ческой» дислексии, которая проявляется в послебукварный период (табл. 5).

Таким образом, изложенный материал подтверждает на­блюдения других авторов о том, что дислексия обычно со­провождается нарушениями письма, которые проявляются в значительном замедлении темпов усвоения этого навыка. Наблюдающиеся при этом ошибки в письменных работах идентичны тем, что допускают и здоровые дети, но встреча­ются в достоверно большем количестве. Распространенность ошибок разного типа у них не носит специфического харак­тера и определяется не столько своеобразием интеллекту­альной или речевой деятельности ребенка, сколько языко-' выми закономерностями русской письменности.

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ

Механизм нарушений чтения и письма интересовал ученых уже на ранних этапах разработки проблемы. S. Orton (1937) выдвинул гипотезу, согласно которой причиной дислексии является нарушение функциональной специа­лизации полушарий головного мозга, левшество или ам-бидекстрия. Впоследствии она прошла многократную экспериментальную проверку, которая, однако, не дала одно­значного результата. Получены данные как согласующиеся [Witelson S., 1977], так и противоречащие ей [Springer S., Eisenson J., 1977; Gordon H., 1980].

В 60-х годах значительно возросло число работ, в кото­рых предпринималась попытка найти психологическую функцию, неполноценность которой ответственна за дис-лексические нарушения. В основу большинства исследова­ний была положена монофакторная модель расстройства. У многих детей с дислексией были обнаружены наруше­ния пространственной ориентировки [Zangwill О., 1962; Critchley М., 1964, 1968; Bender L., 1968]. P. Rosenberg (1970), L. Tec (1971) и другие исследователи показали, что у таких детей с большим постоянством встречаются за­труднения в ориентировке в сторонах тела и экстраперсо­нального пространства.

Весьма плодотворным оказалось изучение сукцессивных функций. В целом ряде работ было убедительно доказано наличие связи между неполноценностью временных опе­раций (запоминания и воспроизведения временной после­довательности событий, действий, слов и т. п.) и дислекси-

ей [Мнухин С. С., 1934, 1968; Corcin S.. 1974; Richie D., Aten J., 1976; Gaddes W., 1980].

В исследованиях Д. Н. Исаева и соавт. (1976), А. Н. Кар­повой и соавт. (1977), Н. Levinson (1980) изучалась взаимо­связь нарушений чтения с дисфункцией окуло-моторной регуляции. Д. Н. Исаев, Б. А. Карпов и А. Н. Карпова вы­явили у одной трети детей с дислексией диспраксию взора и у большинства — патологические формы сканирующих движений глаз. Серия экспериментов, проведенных G. Leisman и сотр., не подтверждает подобных наблюдений [Leisman G., 1978; Leisman G., Ashkenazi M. et al., 1978; Leisman G., Schwartz J., 1978]. Вероятнее всего, что анома­лии саккадических движений глаз являются следствием не­полноценности навыка чтения, а не его причиной.

Шагом вперед по сравнению с вышеуказанными рабо­тами явилось возникновение нейропсихологического на­правления исследований. Основным его достоинством явля­ется синдромологический подход к проблеме [Doehring D., Hoshko J., 1977; Gaddes W., 1980]. Например, в работе S. Mattis (1981) были описаны 3 нейропсихологических синдрома, встречавшиеся у большинства детей с дислекси­ей. Соответственно автор разделил всю эту клиническую группу на 3 подгруппы со следующими ведущими синдро­мами: а) языковых нарушений; б) артикуляторной и графо-моторной дискоординации; в) зрительно-перцептивных расстройств. Слабой стороной этой работы является при­верженность автора монофакторной модели расстройства. Автор склонен объяснять происхождение расстройств чте­ния нарушением комплекса однородных, качественно близ­ких функций. Этого недостатка лишено исследование, вы­полненное P. Satz и R. Morris (1981), в котором синдромы выделялись с помощью компьютерной обработки методом кластерного анализа. В результате выяснено, что у боль­шинства детей с дислексией обнаруживаются смешанные синдромы, состоящие из разнородных расстройств.

Приведенные выше данные литературы о механизмах дислексии свидетельствуют о разноплановости существую­щих сведений, несводимых к единой модели. По-видимо­му, реальные механизмы дислексии легче понять только в рамках мультифакторной модели расстройства, которая и была использована нами в процессе исследования данной проблемы.

Исследование интеллекта

Уже в ранних клинических исследованиях была от­мечена неравномерность умственного развития детей с дислексией [Мнухин С. С., 1934]. Позже это получило подтверждение при использовании психометрических тес­товых батарей, наиболее употребимой из которых являет­ся методика Д. Векслера — WISC [Исаев Д. Н. и др., 1974; Rugel R., 1974]. Краткая ее характеристика приведена в главе 4.

Наш опыт исследования дислексии, не осложненной оли­гофренией, с помощью адаптированного варианта методи­ки Д. Векслера ABM-WISC [Панасюк А. Ю., 1973] позво­ляет утверждать, что у большинства детей с тяжелыми формами этого расстройства (около 90%) общий интеллек­туальный показатель (ОИП) соответствует пограничной ум­ственной отсталости, т. е. попадает в интервал между 80 и 95 баллами. Однако ОИП не вполне отражает истинный уро­вень их умственных способностей, так как интеллектуаль­ное развитие у них характеризуется выраженной неравно­мерностью. В 25% наших наблюдений это было заметно даже при сравнении интегральных показателей: разница между вербальным (ВИП) и невербальным (НИП) интеллектуаль­ными показателями достигала 10 баллов, и больше в пользу последнего. Для всех детей с дислексией характерна вы­раженная диспропорция между субтестовыми оценками (табл. 6). Все вербальные субтесты они выполняют досто­верно хуже здоровых сверстников, а «Арифметический» и «Повторение цифр» — хуже детей с ЗПР без дислексии. Это свидетельствует о том, что у детей с дислексией кратковре­менная слухо-речевая память на сукцессивно организован­ный материал страдает избирательно, значительно в боль­шей степени, чем другие психические функции. Данное нарушение является патогномоничным для изучаемого со­стояния и участвует в механизмах, порождающих затруд­нения в овладении чтением.

Наши наблюдения в основном согласуются с данными Е. Hanter, H. Levis (1973), Т. Arajarvi и соавт. (1974) и R. Kugel (1974), но несколько отличаются от материалов Д. Н. Исаева и соавт. (1973), обнаруживших у детей с дис­лексией низкие невербальные способности. Различия, ви­димо, обусловлены особенностями обследованного контин­гента в указанной работе: преобладанием детей с более

грубыми резидуально-органическими поражениями голов­ного мозга, чем у наших испытуемых.

По итоговому показателю интеллектуального развития — ОИП — дети с дисфазической и с дисгнозической форма­ми дислексии не отличаются друг от друга и от детей с ЗПР без дислексии. Структура интеллекта, проявляющая­ся в соотношении субтестовых оценок, у всех трех катего­рий детей различна (табл. 7, рис. 1). Те из них, кто стра­дает дисфазической дислексией, выигрывая в субтестах «Составление фигур из кубиков» и «Лабиринт», отстают в «Кодировании». При дисгнозической дислексии наименее успешно выполняются субтесты «Арифметический» и «По­вторение цифр», а «Складывание объектов» и «Лаби­ринт» — достоверно лучше, чем это делают дети с ЗПР. Различия обеих форм дислексии между собой наиболее выражены в «Общей осведомленности», «Кодировании» и «Составлении фигур из кубиков». В первых двух досто­верно отстают дети с дисфазической, а в последнем — с дисгнозической дислексией.

Описанные особенности структуры интеллектуальной дея­тельности свидетельствуют о наличии глубинных различий между обоими клиническими типами дислексии и тем са­мым подтверждают обоснованность предложенной нами ти­пологии.

Латерализация сенсомоторных функций

В 20-30-е годы S. Orton, а позднее и другие авторы обна­ружили среди детей с дислексией более высокую, чем у здоровых детей, распространенность левшества, амбидекстрии, а также перекрестных и смешанных типов латерализации сенсомоторных функций [Orton S., 1929; Tec L., 1971; Witelson S., 1977; Pirozzolo F., Rayner К., 1979]. Однако в исследованиях других авторов получены факты, заставляю­щие критически отнестись к этим данным. При достаточно строгом и основательном определении ведущих руки, ноги и глаза с применением широкого набора тестов и использо­вании адекватного контроля по возрасту, интеллектуальному развитию и половому составу не было обнаружено достовер­ных различий по этим показателям между здоровыми деть­ми и детьми с дислексией [Rosenberger P., 1970; Corkin S., 1974; Springer S., Eisencon V., 1977; Gordon H., 1980].

Для определения ведущей руки нами были использова­ны четыре специальные пробы («Поза Наполеона», пере­плетение пальцев, заполнение стоклеточного квадрата точ­ками в максимально быстром темпе правой и левой руками, «Чудесный мешочек») и, кроме того, фиксировалась веду­щая рука при выполнении 6 конструктивных заданий, ко­торые будут описаны в других разделах. Одно из перечис­ленных заданий оценивало ведущую руку в стереогнозисе («Чудесный мешочек»). Два задания выявляли ведущую но­гу: а) моторную («Ударь по мячу») и б) опорную («Попры­гай на одной ноге»). Ведущий глаз также выявлялся двумя пробами: «Посмотри в калейдоскоп» и модифицированный тест А. Р. Лурия с прицеливанием. Кроме того, определя­лось предпочитаемое направление движения взора при рас­сматривании ряда изображений. При математической об­работке вычислялись «коэффициент функционального превосходства правой руки» (КФП) (в графическом тесте и тесте «Чудесный мешочек») и «коэффициент предпочтения правой руки» (КПП) (для конструктивных заданий). КФП вычислялся по формуле Л. Н. Грановской (1972):

Вр. л. Вр. п.

х 100,

где Вр. л.— время, затраченное на выполнение задания ле­вой рукой, а Вр. п.— соответственно, правой. КПП вычис­лялся по формуле Z. Matejcek (1972):

Р+А/2 Н

х 100,

где Р — количество заданий, выполненных преимущественно правой рукой; А — количество заданий, выполненных по­переменно правой и левой руками или обеими вместе; Н — общее количество заданий.

Проведенное нами исследование латерализации сенсомо-торных функций не выявило у детей с дислексией значи­мых отличий от нормы (табл. 8, 9). Так же как среди здоро­вых детей при выполнении конструктивных заданий, у ²/₃ из них отмечалось предпочтение правой руки, а в графи­ческой деятельности функциональное превосходство правой руки наблюдалось в половине случаев. Почти у всех детей доминирующей ногой в моторных функциях была правая, а в опорных — у половины правая, у остальных — левая. Реже, чем у здоровых детей, встречался как односторон­ний, так и перекрестный тип латерализации руки, ноги и глаза за счет преобладания случаев неопределенной латера­лизации. Однако различия не достигали статистически досто­верного уровня и в одинаковой мере были свойственны де­тям с ЗПР без дислексии.

Следует отметить, что, как свидетельствуют показатели, приведенные в таблице 8, результаты тестирования весьма за­висят от выбранных заданий. В разных заданиях получают­ся существенно отличные показатели латерализации. Этим можно объяснить имеющиеся расхождения между различны­ми исследованиями. Кроме того, наши материалы подтвер­ждают сложившееся мнение, что перекрестный тип латера­лизации функций мозга является более распространенным и закономерным явлением в здоровой популяции, чем полага­ли раньше [Ананьев Б. Г., Рыбалко Е. Ф., 1964; Доброхото­ва Т. А., Братина Н. П., 1994, Witelson S., 1977].

Зрительно-пространственная ориентировка

Упоминавшееся уже постоянство, с которым зарубежные исследователи обнаруживают при дислексии инверсии букв и зеркальные ошибки, послужило основанием для интен­сивных поисков зрительно-пространственных нарушений при этом состоянии. К настоящему времени накопилось зна­чительное количество наблюдений, свидетельствующих о до­вольно высокой распространенности расстройств пространст­во

венной ориентировки при дислексии у детей [Critchley М., 1970; Rosenberger P., 1970; Кириченко Е. И., 1970; Mattis S. et al., 1975].

При рассмотрении проблем пространственной ориенти­ровки следует различать два ее уровня: образный и концеп­туальный, символический. Анализ литературных данных показывает, что при дислексии с большим постоянством об­наруживается несовершенство символического уровня про­странственных представлений и способности к их вербализа-

ции. Отмечают смешение понятий «право — лево», «над — под», «перед — позади» [Kramer J., 1970; Tec L., 1971; Matejcek Z., 1972]. В ряде работ указывается на затрудне­ния в выполнении пространственно организованных движе­ний, что связывается с незрелостью «схемы тела» [Bender L., 1968].

Менее изученным у детей с дислексией остается образ­ный уровень пространственного мышления. Имеются ра­боты, как подтверждающие [Critchley M., 1970; Mattis S. et al., 1975], так и отрицающие наличие расстройств наглядно-образного уровня пространственного мышления [Rosenberger P., 1970]. Однако они трудносопоставимы из-за больших различий в методиках. Описаны трудности передачи детьми пространственных отношений при рисо­вании, отсутствие перспективы в рисунках, искажения пропорций в тесте Гудинаф, неправильная ориентация и искажения фигур в тесте Бендер [Bender L., 1968; Matej­cek Z., 1972; Levinson H., 1980].

Мы изучали следующие виды ориентировки в простран­стве: а) восприятие формы и величины и б) восприятие про­странственных отношений между предметами.

Использование серии из семи заданий, оценивающих вос­приятие формы, величины и пространственных отношений между предметами, показало, что у детей с дислексией име­ется некоторая слабость пространственного восприятия. Од­нако это касается не всех его форм. Недостаточность опре­деляется при зрительном сопоставлении протяженности предметов (особенно по горизонтали) и при оценке простран­ственных отношений между ними. В последнем случае от­ставание обнаруживается чаще в условиях конкуренции не­скольких видов ориентировки (цвет, форма, расположение), что требует хорошего владения произвольной концентраци­ей и распределением внимания. Например, в тесте «Про­странственное лото» у детей с дислексией после стимуля­ции ошибки исчезали, а у детей с ЗПР из контрольной группы — сохранялись. В первом случае допущенные ошиб­ки обусловлены дефицитом внимания, а во втором — непо­средственно недоразвитием зрительно-пространственного вос­приятия. Избирательность затруднений проявляется и при конструировании геометрических фигур из спичек по об­разцу: значительно чаще, чем у здоровых сверстников, ис­кажаются угловые отношения между элементами ломаной

линии или неправильно располагается треугольник (проис­ходит ротация его на 30-40°)- При этом заметные искаже­ния формы фигур допускаются очень редко.

Оперирование зрительно-пространственными образами: мысленная ротация изображений и операции пространст­венной комбинаторики — представляет для детей с дислек­сией значительно большую трудность, чем для здоровых сверстников. Однако в еще большей мере это присуще де­тям с ЗПР без дислексии. Из этого следует, что дефицит зрительно-пространственных операций не находится в при­чинной связи с пониженной способностью к овладению чте­нием, поскольку с той же частотой это наблюдается и среди детей с ЗПР.

Запоминание комплексов из пяти геометрических фигур разной формы («Симультанные комплексы») либо рядов фи­гур или рисунков, расположенных в разной последователь­ности («Сукцессивные комплексы»), происходит у детей с «дисфазической» дислексией достоверно хуже, чем у здоро­вых. Воспроизводя «Симультанные комплексы», они отста­ют даже от детей с «дисгнозической» дислексией.

Вербализация пространственных представлений

Как известно, степень вербализованности пространствен­ных представлений у детей не только отражает уровень их речевого развития, но и характеризует способность выделять и осознавать пространственные признаки предметного мира как самостоятельные объекты познания [Люблинская А. А., 1965]. У детей с дислексией влияние обоих факторов приво­дит к существенному отставанию во владении пространст­венными вербально-понятийными обозначениями. Особен­но явственно этот дефицит выступает в экспрессивной речи. Понимание соответствующей терминологии обычно сохра­нено. Дети не пользуются в речи предлогом «над» и прила­гательными «широкий», «узкий», «толстый», «тонкий» (табл. 10, 11).

Большинство таких детей заменяют эти прилагательные обозначениями «большой» или «маленький». Иногда они используют их неадекватно: вместо «толстый» — «широ­кий», «тонкий» — «узкий» и наоборот. Некоторыми прила­гательными, обычно наиболее хорошо усвоенными в дан­ном возрасте у здоровых детей, они владеют достоверно хуже, чем дети с ЗПР.

При сопоставлении приведенных фактов с данными ис­следования зрительно-пространственного образного мыш­ления прослеживается отчетливый параллелизм между пер­цептивной недостаточностью при оценке горизонтальной протяженности предметов и слабой вербализованностыо со­ответствующих признаков у детей с дислексией. Наши наблюдения согласуются с данными М. Critchley (1968), который заметил, что при дислексии ориентировка в гори­зонтальных направлениях страдает больше, чем в верти­кальных.

Наиболее яркой отличительной особенностью данной ка­тегории детей является неспособность овладеть понятиями «право — лево». Значительное отставание от здоровых свер­стников наблюдается у них во всех заданиях, требующих оперирования этими понятиями. Во многих из них дети с дислексией достоверно отстают и от детей с ЗПР (табл. 12). Дети с «дисфазической» и «дисгнозической» дислексией не отличаются в этом друг от друга.

Есть основания утверждать, что нарушения вербализа­ции пространственных представлений являются специфич­ными как для «дисфазической», так и для «дисгнозической» дислексии и играют важную роль в механизмах нарушения

чтения, уровень речевого развития у них не является определяющим фактором в овладении понятиями «право — ле-. во» и вербализации пространственных признаков. Сущест­вует точка зрения, что затруднения, аналогичные описанным выше, обусловлены недостаточной сформированностыо об­раза «схемы тела» [Bender L., 1968]. Нам представляется уместным по-иному взглянуть на суть феномена.

Среди всех речевых обозначений направлений простран­ства понятия «правое» и «левое» являются наименее чув­ственно подкрепленными, весьма отвлеченными. В отли­чие от этого, например, понятия «впереди — позади» подкрепляются ощущением различий вентральной и дор-зальной частей тела, а «верх — низ» — отношением к вер­тикальной оси «голова — ноги». Подобная абстрактность значительно затрудняет усвоение данных словесных кате­горий в онтогенезе, требует высокой степени осознанности пространственных представлений. Дефицит этих спо­собностей у детей с дислексией, обусловленный незрело­стью перцептивных функций, и приводит к вышеописан­ным явлениям. Подобная гипотеза согласуется с данными D. Slobin (1973, 1976).

Изобразительно-графические способности

Для оценки изобразительных способностей и состояния графических навыков нами использовались следующие за­дания: 1. Тематический рисунок: а) дом, дерево, человек и б) человек. 2. Срисовывание фигур (изображения круга, пря­моугольника, ромба и трапеции). Для всех рисунков давались листы бумаги одинакового формата 130 х 95 мм. Рисунки оценивались в баллах в зависимости от наличия существен­ных деталей. Оценочные «веса» каждого признака устанав­ливались в рисунке человека по критериям Е. Goodenough (1926), в рисунке дома и дерева — на основании литератур­ных данных о деталях, обычно имеющихся в рисунках здоровых детей 7-8 лет [Сакулина Н. П., 1965; Лабунская Г. В., 1965; Svancara J., 1978]. Учитывались наличие композиции в рисунке и соблюдение пропорций (см. гла­ву 5). Срисованные геометрические фигуры оценивались по пятибалльной системе в штрафных баллах (т. е. чем хуже качество, тем выше оценка).

Рисунки «Дом, дерево, человек» (ДДЧ) и «Человек» (Ч) детей с дислексией так же, как и у детей с ЗПР, в общих чертах похожи на рисунки здоровых детей 6—8 лет со всеми присущими этому возрасту особенностями [Игнатьев Е. И., 1961; Сакулина Н. П., 1965; Лабунская Г. В., 1965] (рис. 2). Имеются и существенные отличия: им более свойственны схематизм, бедность композиции, «фризовое» (в один ряд) расположение предметов и фигур, статичность и недоста­ток реализма. У фигуры человека обычно изображаются лишь наиболее крупные части тела (голова, туловище, ко­нечности), а более мелкие (глаза, нос, рот, пальцы, воло­сы) — отсутствуют. Интересно отметить, что фигура чело­века в рисунке ДДЧ часто оказывается беднее деталями по сравнению с его отдельным изображением в рисунке Ч (рис. 3, 4, о, б). У здоровых детей этого обычно не происхо­дит. Руки и ноги они нередко рисуют одной линией («па­лочковые»). Большинство здоровых детей в этом возрасте изображают их двумерными. Суммарные оценки за ДДЧ и срисовывание фигур при дислексии обычно хуже, чем у детей с ЗПР (табл. 13). Однако грубых дефектов изображе­ний, свойственных детям с низким интеллектом («голово­ноги», распад изображений и др.), у них не бывает.

Очень редко у детей с дислексией в рисунках встречает­ся композиционная организация (наличие нескольких

нов, элементы сюжета). Одним из наиболее ярких патологических признаков, который встречается у них и отсутст­вует у здоровых детей, является нарушение пропорций как между частями одного изображения, так и между отдельными изображениями. У детей с ЗПР это происходит достоверно реже. Довольно часто рисунки непропорционально малы по сравнению с пространством листа бумаги (табл. 14 ).

При срисовывании наиболее распространены такие ошиб­ки, как грубое искажение размеров и пропорций фигур, ис­кажение величины углов (рис. 5, а, б, в). Результат у них обычно хуже, чем у детей с ЗПР. Указанные различия при сравнении соответствующих клинических групп оказались достоверными.

Таким образом, приведенные данные с очевидностью доказывают, что незрелость изобразительно-графических способностей является патогномоничной для дислексии. Остается неясным, какое звено этого сложного навыка ответственно за выявленную недостаточность.

Согласно существующим представлениям о психологи­ческой структуре графической деятельности, данный на­вык формируется в тесной зависимости от следующих трех факторов: а) зрительного восприятия; б) произвольной гра­фической активности; в) зрительно-моторной координации (О. Ц. Галкина, Б. Ф. Ломов, Е. И. Игнатьев, Н. П. Саку-лина). Как было показано в предыдущих разделах, зри­тельно-пространственное восприятие у детей с дислексией существенно не страдает. Высокие результаты в субтесте

«Лабиринты» свидетельствуют о том, что произвольная графическая деятельность и элементарные формы зритель­но-моторной координации у них не нарушены. Можно пред­положить, что причиной неполноценности изобразительно-графической продукции является несовершенство сложных форм зрительно-моторной координации.

Для проверки этой гипотезы нами была изучена техни­ка срисовывания фигур. В частности, был проанализиро­ван процесс срисовывания круга как наиболее привычной и часто изображаемой детьми фигуры. С точки зрения ведущей афферентации, можно представить два способа изображения круга (упрощая реальную картину): а) с опо­рой преимущественно на кинестетический контроль за вы­полнением движений, полагаясь на «память руки», как у детей младшего дошкольного возраста, и б) на основе ие­рархически организованной зрительно-кинестетической аф­ферентации, т. е. с опорой на произвольные формы зри­тельно-моторной координации. В первом случае круг изображается одним движением руки и имеет лишь одно соединение, а во втором — в несколько приемов или путем нащупывающего движения руки. В нашем эксперименте здоровые дети 7-8 лет выполняли это действие вторым из вышеназванных способом. При этом в линии, образующей круг, можно найти два и больше соединений или вся она состоит из мелких отрезков линий, положенных один око­ло другого («нащупывающая линия», по Е. И. Игнатьеву). Как показал анализ, большинство детей с дислексией вы­полняют эту фигуру одним движением, т. е. опираются только на кинестетический контроль, полагаясь на «память руки» (табл. 15). Это подтверждает наше предположение о

том, что основной причиной низкого уровня изобразитель­ной деятельности у этих детей является незрелость слож­ных, произвольных форм зрительно-моторной координации. На физиологическом уровне это, по-видимому, обусловле­но слабостью межанализаторной интеграции [Gaddes W., 1980]. Такое положение вещей приводит к ослаблению связи акта рисования со зрительными и перцептивными образами, что, в свою очередь, обедняет рисунок деталями [Корнев А. Н., 1983]. По нашим наблюдениям, большин­ство детей, не усвоивших букв, имеют наиболее низкий уровень развития изобразительных навыков.

Дефицит изобразительно-графических способностей при­нимает непосредственное участие в патогенезе дислексии, особенно на этапе усвоения звуко-буквенной символики.

Сукцессивные функции

Из всех предпосылок интеллекта нарушения сукцессив-ных функций, пожалуй, чаще других встречаются при избирательных нарушениях школьных навыков [Мнухин С. С., 1968; Демьянов Ю. Г., 1971]. Не составляет исключения и дислексия. Нарушения различения, запо­минания и воспроизведения временных последовательно­стей стимулов, действий или символов при специфиче­ских расстройствах чтения обнаруживали С. С. Мнухин (1934), D. Doehring (1968), S. Gantzer (1979) и другие исследователи. Дети на низком уровне выполняют такие задания, как воспроизведение последовательности дви^ жений, звуковых и графических ритмов, допускают много ошибок при воспроизведении последовательности изображе­ний, затрудняются при воспроизведении временной по­следовательности вербальных стимулов (слова, цифры), не способны к автоматизации речевых рядов (времена года, дни недели, месяцы) [Corcin S., 1974; Richie D., Aten J., 1976]. Имеются разные точки зрения по вопросу о модаль­ной специфичности указанных нарушений. D. Bakker (1972) считает, что при дислексии сукцессивные операции страда­ют только на вербальном материале. W. Gaddes (1980) по­лагает, что недостаточность носит полимодальный характер.

Исследуя данную группу функций, мы использовали сле­дующие задания: а) «рядоговорение» (времена года, дни не­дели по порядку); б) воспроизведение звуковых ритмов из 3—6 ударов с разными интервалами; в) тест «Кулак — ребро — ладонь» и аналогичный, но усложненный (добавлено движение ногами) тест.

Эксперименты показали, что дети с дислексией, так же как и дети с ЗПР, достоверно отстают от здоровых во всех перечисленных заданиях. Наиболее часто у них встречает­ся слабость автоматизации речевых рядов (64% случаев), реже страдает воспроизведение звуковых ритмов (46%), и еще реже встречаются затруднения при воспроизведении се­рии движений (33%).

Воспроизведение звуковых ритмов может быть непол­ноценным как из-за состояния слухового анализатора (на этапе анализа предъявленного образца), так и вследствие особенностей функционирования моторных систем (на эта­пе воспроизведения). Для уточнения причины выявлен­ных трудностей целесообразно сопоставить это задание с другими тестами, затрагивающими указанные функции. Частота сочетания низких результатов в воспроизведении ритмов с отставанием в тесте «Кулак — ребро — ладонь» служит косвенным показателем роли недостаточности мо­торики в анализируемом нарушении. С другой стороны, наличие низких результатов одновременно в «ритмах» и субтесте «Повторение цифр» из ABM-WISC дает анало­гичную информацию в отношении речеслухового анализа­тора. Первый тип сочетаний встречается среди наших ис­пытуемых в восьми случаях из двадцати двух (36%), второй — в восемнадцати случаях (82%). Различия досто­верны (р < 0,002). Тот факт, что большинство детей, не справившихся с воспроизведением ритмов, одновременно проявляют несостоятельность при воспроизведении циф­ровых рядов, указывает на заинтересованность высших отделов слухового анализатора. По-видимому, именно сла­бость церебральных систем, обеспечивающих удержание в кратковременной памяти ритмически организованных се­рий звуковых сигналов, приводит к низким результатам при воспроизведении ритмов.

Дефицит тех или иных сукцессивных функций, по на­шим наблюдениям, встречается у 88% детей с дислексией. В разной степени эти нарушения проявляются при «дис-фазическом» и «дисгнозическом» вариантах расстройства. В «дисфазической» подгруппе больше страдает воспроизве­дение звуковых ритмов, а в «дисгнозическои» — доминиру­ет слабость автоматизации речевых рядов (времена года, дни недели) (табл. 16).

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СПЕЦИФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ЧТЕНИЯ

В медико-психологической практике нейропсихологи-ческое исследование решает одну из двух категорий задач: а) диагностика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений ранее сформированных высших психи­ческих функций (ВПФ) и б) выяснение характера дизонто-генеза ВПФ, обусловленного ранним очаговым поврежде­нием мозга, хронической церебральной недостаточностью, и анализ лежащих в основе этого мозговых механизмов. По сути дела, это два разных направления в нейропсихоло­гии детского возраста, различающиеся не только по объек­ту исследования, но и по методологии. В первом случае все обнаруженные нейропсихологические синдромы и симпто­мы правомерно интерпретировать как результат очагового повреждения определенных мозговых структур («эффект очага»), так как предполагается, что до повреждения ребе­нок был здоров. Во втором случае приходится проводить дифференциацию «эффектов очага» от «эффектов фона», то есть проявлений общей задержки психического развития, нередко возникающих при раннем органическом пораже­нии головного мозга [Лебединский В. В. с соавт., 1982; Мар­ковская И. Ф., 1994].

Уже первые клинико-психологические описания специ­фики очаговых поражений головного мозга у детей с оче­видностью показали, что симптоматика повреждений моз­говых структур существенно зависит от возраста, в котором произошло повреждение. Так, например, у детей младше 10 лет при повреждении речевых зон левого полушария кли­нические проявления речевых нарушений выражены зна­чительно слабее, чем у взрослых, и обычно подвергаются быстрой редукции. С. С. Мнухин (1940, 1948) одним из пер­вых обратил внимание на то, что у детей нарушения психи­ческих функций при повреждениях субкортикальных струк­тур проявляются значительно тяжелее, чем при корковых деструкциях, и нередко по ряду признаков схожи в симпто­матике с корковыми синдромами взрослых. Впоследствии эти клинике психологические наблюдения были подтвер­ждены экспериментально и другими исследователями.

Систематическое изучение нарушений высших психиче­ских функций, наступающих в результате мозговых повре­ждений у детей, было начато в начале 60-х годов. Создате-

лем первой нейропсихологической батареи тестов для детей является R. Reitan, который и считается одним из родо­начальников детской нейропсихологии за рубежом. В на­шей стране нейропсихологические методы исследования де­тей с нервно-психическими расстройствами применялись в исследованиях Н. Н. Трауготт (1959), Д. Н. Исаева (1982), Ю. Г. Демьянова (1976), Э. Г. Симерншщой (1985), А. Н. Кор-нева (1991), И. Ф. Марковской (1987,1994). В исследовани­ях Э. Г. Симерницкой (1985) с помощью адаптированной нейропсихологической методики А. Р. Лурия (1969) изуча­лись последствия острых очаговых повреждений головного мозга у детей 4 лет и старше.

Полученные в вышеперечисленных исследованиях резуль­таты позволяют описать некоторые закономерности проявле­ния нейропсихологических синдромов и симптомов при ран­них очаговых органических поражениях головного мозга.

1. У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном воз­расте, клинико-психологические проявления очаговых по­ражений головного мозга слабо выражены, а нередко вооб­ще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже довольно обширные повреждения моз­говой ткани не вызывают серьезной дезорганизации пове­дения и не сопровождаются выраженной неврологической симптоматикой.

2. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обрат­ному развитию. В наибольшей мере это характерно для ост­рых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значитель­но слабее (как, например, при нейроинфекциях и т. п.).

3. Стертость и атипичность клинических проявлений оча­говых поражений головного мозга у детей в разной степени выражены в зависимости от локализации повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она боль­ше, а при субкортикальных и правополушарных — сущест­венно меньше. В последних случаях клиническая картина весьма близка к той, которая наблюдается у взрослых.

4. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эф­фект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия поврежде-

ния в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регу­ляции психических процессов (обычно в младшем и стар­шем школьном возрасте).

5. Степень атшшчности клиники очаговых синдромов су­щественно меняется с возрастом. Причем данная законо­мерность имеет различный характер для левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ре­бенка симптоматика становится все более стертой и ати­пичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражения правого полушария. Ран­ние очаговые поражения коры головного мозга компенси­руются значительно полнее и лучше, чем поражения под­корковых отделов [Rutter M. et al., 1970]. Последние по симптоматике нередко напоминают синдромы корковых по­ражений у взрослых, что нередко служит причиной невер­ного понимания топического происхождения подобных рас­стройств у детей [Мнухин С. С., 1946, 1948].

Перечисленные закономерности нарушения и восстанов­ления церебральных функций в детском возрасте вносят оп­ределенную специфику в нейропсихологическую диагности­ку и трактовку полученных данных. При острых мозговых повреждениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышеопи­санный атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те принципы и закономерности, которые выявлены экспе­риментально на взрослых больных. В этом отношении дети с резидуально-органическими заболеваниями ЦНС демон­стрируют целый ряд существенных отличий. Ранние повре­ждения мозговой ткани, приводя к дизонтогенезу психиче­ских функций, одновременно вызывают компенсаторные перестройки деятельности церебральных функциональных систем. В результате целый ряд психических функций мо­жет формироваться на отличной от нормы церебральной ос­нове. Нарушение развития психических функций может быть связано как с повреждением мозговых центров, с ко­торыми они связаны генетически, так и с перегрузкой тех отделов мозга, которые выполняют викарирующую функцию (так называемый «crowding-эффект») [Satz P. et al., 1988; Strauss A. et al., 1990]. Кроме того, поскольку психические функции в онтогенезе связаны иерархическими отноше­ниями, некоторые из них могут страдать опосредованно (так называемый эффекты «вторичного недоразвития»). Как

отмечает В. В. Лебединский (1985, с. 30), первичный де­фект может нарушить развитие «отдельных базальных звень­ев психических процессов, высшие же уровни страдают вто­рично (ведущая координата нарушения развития — «снизу вверх»). В качестве иллюстрации разницы в топико-диаг-ностических решениях у детей и взрослых можно привести нарушение фонематического восприятия. У взрослых обыч­но это связано с поражением височных отделов левого по­лушария [Тонконогий И. М., 1973; Лурия А. Р., 1975]. У детей же несформированность фонематического воспри­ятия чаще возникает как следствие системных влияний стой­ких нарушений звукопроизношения, дефектных артикуляторно-кинестетических образов на сенсорное звено речевого анализатора [Бельтюков В. И., 1977]. В таком случае ин­терпретация этого феномена у детей как фокального сим­птома, по-видимому, была бы ошибочной.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском возрасте заключается еще в том, что оценка результатов выполнения какого-либо задания требует знания возрастных нормативов его выполнения. Кроме того, должна учитывать­ся возрастная доступность самой процедуры тестирования. Обычно чем младше ребенок, тем явственнее сказываются на результатах выполнения задания общепсихологические факторы, и в том числе интеллектуальная зрелость. Это может привести к смешению «эффектов очага» и «эффек­тов фона» [Hynd G. W., 1989].

Анализ церебральных механизмов дислексии у детей пред­ставляет собой достаточно сложную проблему. Сложность вопроса обусловлена не только вышеперечисленными обстоя­тельствами, но и тем, что дислексия не является моносимпто­матическим состоянием. Значительное число подобных рас­стройств возникает на резидуально-органическои основе. Это служит причиной того, что, кроме специфических для нару­шений письменной речи симптомов, у многих детей мы обна­руживаем разнообразные сопутствующие когнитивные, нев-розоподобньге и психоорганические расстройства.

Как известно, при негрубых резидуально-органических поражениях головного мозга наиболее часто и избиратель­но страдают предпосылки интеллекта [Мнухин С. С., 1968; Исаев Д. Н. и др., 1974]. В большинстве случаев подобные состояния характеризуются неравномерностью в развитии интеллектуальных способностей, западениями в отдельных

навыках, нестабильностью умственной продуктивности и др. [Исаев Д. Н., 1982]. Конкретная синдромальная структура состояния при этом зависит от обширности и локализации мозгового повреждения, возраста, в котором это произошло, и компенсаторных резервов данного организма. Они, конеч­но, в определенной степени влияют на темпы и продуктив­ность усвоения письменной речи, как и любых других на­выков, но играют при этом неспецифическую роль. Многие из них, по нашим наблюдениям, также часто встречаются и у детей с ЗПР, не испытывающих тяжелых и стойких затруднений в чтении или письме.

Таким образом, нашей главной задачей являлось выде­ление специфического для дислексии симптомокомплекса и его нейропсихологический анализ. Приведенные выше ма­териалы позволяют утверждать, что избирательно и чаще, чем при других видах задержки психического развития, при дислексии страдает способность к вербализации простран­ственных представлений, обнаруживается незрелость изо­бразительно-графических навыков и дефицит сукцессивных функций. Эти нарушения уже с полным основанием можно рассматривать как имеющие прямую связь с патопсихоло­гическими механизмами дислексии. Однако при этом еще остается неясным: почему наличие тех же самых наруше­ний у детей в одних случаях приводит к специфическим расстройствам чтения, а в других (например, у детей с ЗПР), где все они, хотя и реже, но тоже встречаются,— нет? От­вет на этот вопрос удалось получить только при анализе сочетаний (кластеров), которые образуют выявленные рас­стройства. Выяснилось, что дефицит одновременно несколь­ких психических функций, сочетающихся определенным образом, обнаруживается у большинства детей с дислекси­ей и почти не встречается при других формах ЗПР (табл. 17). Указанные типы кластеров, как оказалось, различаются при «дисфазическом» и «дисгнозическом» вариантах расстрой­ства.

Анализ приведенных в таблице кластеров с нейропси-хологических позиций создает впечатление скорее муль-тифокальности, чем единого по церебральной локализа­ции нейропсихологического синдрома. В то же время неравномерность структуры психического развития пред­полагает избирательный характер поражения определен­ных мозговых систем. В настоящее время в мировой лите-

ратуре крайне мало сведений, содержащих надежно ве­рифицированные данные о локализации поражения голов­ного мозга при дислексии. Немногочисленные секционные наблюдения показывают, что у детей, страдавших дис­лексией, наиболее выраженные аномалии развития голов­ного мозга затрагивают преимущественно левое полушарие [Galaburda A., Kemper Т., 1979; Kemper Т., 1984; Geschwind N., Galaburda A. M., 1985].

Расстройства, которые обнаруживаются при дислексии с наибольшим постоянством (слабость вербализации про­странственных представлений, нарушения сукцессивных функций, слабость вербально-логического мышления), по данным нейропсихологической литературы, чаще наблю­даются при поражениях у детей левого полушария [Симер-ницкая Э. Г., 1974, 1985; Rudel R., Denkla M., 1974; Gad-des W., 1980]. Нарушения изобразительной деятельности, проявляющиеся в обедненности деталями и нарушении про­порций, также более характерны для поражения левого по­лушария [Красовская В. А., Ченцов Н. Ю., 1980; Дег-лин В. Л. и др., 1986; Arena R., Gainotti Y., 1978]. Задания же, наиболее трудные для «правополушарных» больных (конструктивные, ориентировка в схематическом изображе­нии пространственных отношений, стереогнозис), выполня­ются большинством детей с дислексией на уровне здоровых сверстников. Это согласуется с данными исследований С. Dennis (1980), в которых у детей, перенесших раннее удаление левого полушария, навыки чтения оказались зна­чительно худшими, чем у перенесших удаление правого по­лушария. Вывод о неполноценности левополушарных и сохранности правополушарных функций при дислексии под­тверждается и в работах S. Witelson, R. Rabinivitch (1972) и Н. Gordon (1980). Высказывается предположение, что ле-вополушарная недостаточность как на функциональном, так и на морфологическом уровне может быть обусловлена ги­перфункцией правого полушария, которое в этом случае по­давляет созревание и функциональную активность левого полушария [Geschwind N., Galaburda A. M., 1985].

В 80-х годах голландский исследователь Dirk Bakker на ос­новании многолетних неиропсихологических исследований предложил оригинальную «модель межполушарного балан­са», связывающую трудности в овладении чтением у детей с дислексией с нарушением оптимального межполушарного взаимодействия. Используя метод дихотического прослуши­вания (при этом через наушники одновременно предъявля­ются две разные группы слов), он обнаружил, что у старших дошкольников и у первоклассников в начале года отмечается функциональное превосходство левого уха над правым. В кон­це первого года обучения ведущим ухом становится правое.

В этом случае усвоение чтения проходит без осложнений. У детей же, которые «стартуют» в школе с правым ведущим ухом, т. е. левым доминирующим по уровню активности по­лушарием, возникает дислексия (L-тип дислексии). При этом темп чтения резко замедлен, но ошибок допускается мало. То же происходит с теми, кто, «стартуя» с левым, не переклю­чился в конце первого года на правое (Р-тип дислексии) [Bakker D., 1990]. В этом случае темп чтения относительно высок, но ошибок много. Эти данные о смене ведущего по ак­тивности полушария на протяжении первого года обучения были подтверждены и при электорофизиологическом иссле­довании (методом вызванных потенциалов). Автор связыва­ет необходимость подобной реверсии межполушарного ба­ланса с тем, что на начальном этапе освоения грамоты, графической символики функционально наибольшая нагруз­ка падает на системы мозга, ответственные за перцептивную обработку зрительно-пространственной информации (усвое­ние графем). К концу первого года обучения эти проблемы ста­новятся менее актуальны, а на первый план по значимости выступают языковые операции, необходимые для декоди­рования словосочетаний и фраз. На основе этой модели была разработана методика дифференцированной коррекции дис­лексии путем избирательной стимуляции левого (при Р-типе) или правого (при L-типе) полушария [Bakker D., 1990; KappersE. J., 1994].

Наряду со свойственной большинству детей с дислексией левополушарной недостаточностью, у детей с «дисфазиче-ской» формой дислексии нам удалось выявить нейропсихо-логический синдром, включающий нарушение фонемати­ческого восприятия, затруднения в припоминании слов при назывании (расстройство памяти «инфантильно-астениче­ского» типа, по С. С. Мнухину) и нарушение кратковремен­ной слухоречевой памяти. Мы расцениваем это как следст­вие недостаточности у них левовисочных мозговых систем. Это согласуется с наблюдением других авторов [Симерниц-кая Э. Г., 1978, 1981; Gaddes W., 1980] и подтверждается данными ЭЭГ-исследования, которое выявило снижение средней мощности биоэлектрической активности в левом по­лушарии и наличие локальных корковых нарушений в лоб-но-височных отделах. Тем не менее описанные выше кла­стеры нарушений, специфичных для дислексии, по нашему мнению, свидетельствуют, что подобная фокальная дисфунк­ция левовисочных структур является лишь одной из несколь-

них функциональных систем мозга, сочетанная дефицитар-ность которых создает стойкие трудности в овладении чте­нием.

Специального рассмотрения заслуживает вопрос о взаи­мосвязи нарушений устной речи и чтения. Преобладание дефицита левополушарных функций, с одной стороны, и очевидная связь готовности к обучению чтению с состояни­ем устной речи, с другой, наводят многих исследователей на предположение о наличии каузальных отношений меж­ду недоразвитием устной речи, языковых операций и дис­лексией [Левина Р. Е., 1940; Лалаева Р. И., 1983; Mattis S., 1981; Fletcher J. M., 1981; Shankweiler D. et al., 1994]. Как показывает опыт, тяжелое недоразвитие устной речи обыч­но в той или иной мере затрудняет усвоение чтения. Лишь у 50-60% таких детей обнаруживаются стойкие трудности в овладении чтением, превышающие тяжесть устноречевых нарушений и сохраняющиеся после компенсации послед­них. Если трудности в овладении чтением пропорциональ­ны тяжести недоразвития устной речи и исчезают по мере его компенсации, их правомерно считать неспецифически­ми. В формировании дислексических расстройств, как мы убедились, нарушения основных языковых средств (звуко-произношения, лексики, грамматического строя) играют вто­ростепенную роль. Даже при «дисфазической» дислексии мы не встречали ни одного случая, когда бы недоразвитие устной речи без каких-либо сопутствующих расстройств при­вело к специфическим нарушениям чтения. Только ком­плекс нарушений, приведенных в таблице 17 (в который может входить и недоразвитие речи), дезорганизуя одно­временно несколько разных компонентов функциональ­ного базиса чтения, ведет к формированию дислексии. На­личие неполных сочетаний, т. е. отсутствие одного-двух важных компонентов, приводит лишь к «латентной» дис­лексии. По нашим данным и наблюдениям других авторов, нарушения звукопроизношения, фонематического воспри­ятия и фонематических представлений создают помехи в основном на начальном этапе овладения чтением в буквар­ный период [Liberman J., Shankweiler D., 1985; Wagner R., Torgessen J., 1987]. Недостаточное осознание звуковой сто­роны слова препятствует полноценному усвоению звуко-буквенной символики. Если же к этому присоединяются недостаточность межанализаторной интеграции и меж­сенсорного переноса, неполноценность произвольных форм

зрительно-моторной координации в изобразительной дея­тельности, букварный коордириод растягивается у ребенка на годы.

Неполноценность металингвистических способностей, как правило, сопутствует дислексии. Все дети, страдающие этим расстройством, испытывают серьезные трудности в тех ви­дах когнитивной деятельности, где объектом познания яв­ляется речь. Осознание звуковых, лексических или грам­матических ее закономерностей, дискретный анализ речевого потока и усвоение теоретических правил ее графической сим­волизации являются для них наиболее трудными задачами. Аналогичные наблюдения имеются и у других авторов [Kamhi A., Catts H., 1986; Leong С. К., 1991]. Как нам пред­ставляется, в настоящее время нет веских оснований свя­зывать метаязыковые функции с какими-либо нейропсихо-логическими механизмами. По-видимому, данная функция имеет общемозговую, системную природу.

Важную роль в происхождении трудностей овладения чте­нием играет дефицит сукцессивных операций. Это убеди­тельно показали наши эксперименты. Аналогичные ре­зультаты получены и другими исследователями, которые цитировались в главе 1. Способность анализировать времен­ную последовательность символов или звуков и удерживать ее в памяти чрезвычайно важна для овладения письменной речью [Журова Л. Е., Эльконин Д. В., 1963; Gaddes W., 1980]. В наибольшей мере это справедливо по отношению к альфабетическим типам письменности, в которых осущест­вляется пространственное моделирование временной после­довательности звуков речи графически.

Результаты экспериментального исследования детей с дис­лексией показывают, что дефицит сукцессивных функций носит у них модально неспецифический характер (проявля­ясь при оперировании как речевыми, так и неречевыми сти­мулами).

 

ДИНАМИКА ДИСЛЕКСИИ И ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

39 детей с дислексией наблюдались нами в течение не­скольких лет: 6 человек — 1 год; 14 человек — 2 года; 13 человек — 3 года; 6 человек — 4 года.

За время, прошедшее после первого обследования, 4 ре­бенка были переведены во вспомогательную школу, 5 — про­должали учиться в массовой школе, а остальные — в школе для детей с ЗПР или