Диагностика.

Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму, определяет степень морфологических, функциональных нарушений, этио-патогенетические особенности проявления. Учитывая целостность организма, в диагнозе должно быть указание на сопутствующие заболевания общего или локального характера.

В ортопедической стоматологии диагноз носит этиопатогенетический характер и состоит из двух частей:

1) морфологический диагноз, в котором отмечают:

а) основное заболевание (дефекты коронки зуба и зубных рядов) и его осложнения (феномен Попова-Годона, травматическая окклюзия, снижение высоты прикуса и т.д.);

б) сопутствующие заболевания - стоматологические (гингивит, кариес) или общего характера (диабет, хронический гастрит);

2) функциональный диагноз (производят расчет эффективности жевания по Оксману).

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько гипотез. Проверка гипотез предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими сходно (например, глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием).

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определенному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сходных заболеваний. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство, как по количеству совпадающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний по отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, редко сопровождающих предполагаемое заболевание.

Следует использовать принцип исключения через противоположность. Например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой зубов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова-Годона, так как одновременно может быть установлено снижение высоты нижнего отдела лица за счет стираемости фронтальной группы зубов.

Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со сходными заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных симптомов, можно приблизиться к основному диагнозу. При дифференциальной диагностике следует придерживаться правила: проверять все возможные варианты, определять сходное в различном и различия в сходном.

Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочисленные специфические медицинские способы различения сходных болезней. В основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики, лежит логический закон достаточного основания. Он гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность положения, необходимо привести доказательство ее, указать основание истинности этих исходных позиций. Достаточным обоснованием следует считать совокупность существенных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обуславливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.

Обоснование может в каждом отдельном случае быть различным, но каждая мысль должна быть доказательной. Достоверность диагноза предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые также должны быть обоснованными. Логический закон достаточного основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание и А". Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим объясняется трудность достаточно обоснованного распознавания сложных патологических процессов, требующих применения дифференциальной диагностики.

Прогноз болезни. План лечения, т.е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Прогноз заболевания - научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни, успехе ортопедического лечения.

Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако при дефектах П.

IV классов по Блэку решить проблему восстановления формы и функции пломбированием не удается. В настоящее время создана новая перспективная группа пластмасс - "композиты" (в полимерный материал в большом количестве введен минеральный наполнитель). Считают, что композиционные пластмассы можно использовать для пломбирования любых видов кариозных полостей. Имеется около 60 композиционных систем (адаптик, консайз, эвикрол, микрорест и др.). Но в связи с необходимостью предварительного протравливания эмали кислотой при применении композитов отмечают реакцию пульпы в случае использования их без прокладки даже при среднем кариесе.

При наличии дефектов зубов рекомендуют применять вкладки (инлей). Это необходимо при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях. Применение вкладок сокращает частоту возникновения вторичного кариеса.

При более значительных дефектах твердых тканей зубов, когда восстановить их форму вкладкой невозможно, применяют различные виды коронок и штифтовых конструкций (см. ЛДС "Несъемные протезы").

Определение метода лечения: консервативное - с применением светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.

Композитные материалы, отвердевающие под воздействием галогенного света, применяются для реставрации зубов и для пломбирования (вследствие кариеса, гипоплазии, стираемое™, повреждения, аномалии).

При помощи композитов можно восстанавливать коронки зубов, производить облицовку передних зубов при цветоизменении, коррекцию формы и цвета для улучшения эстетики, накладывать пломбы при всех классах по Блэку. Их можно применять и для реконструкции углов зубов и культи зуба. Реставрацию выполняют в одно посещение.

При пломбировании композитами учитываются все оттенки цветовой гаммы, степень прозрачности соответствующих участков зуба. Реставрацию зубов производят композитами: коризма, корадент, ЗМ, призма, дайрект, прайм бонд, изопаст, тетрик, синтак, спектрум, гелио прогресс, силюкс и др. Все эти материалы характеризуются широкой цветовой гаммой, высокой цветоустойчивостью на протяжении нескольких лет, достаточной механической прочностью и малой токсичностью для зуба (его пульпы).

Композиты по цвету и прозрачности не отличаются от естественных зубных тканей, а отсутствие оптической границы и окрашивания пищевыми красителями линии соединения между композитом и эмалью свидетельствует об их прочной связи. Композиты отвечают самым высоким эстетическим требованиям. Высокая степень краевого прилегания уменьшает риск возникновения вторичного кариеса. Высокая резистентность к стиранию обеспечивает надежность реставрации. Следовательно, показанием к реставрации могут служить как потеря зубных тканей, так и внешне интактные коронки зубов, если у пациента деформированы зубные ряды. Эти материалы дают долговечные пломбы. Несмотря на возросшие возможности непосредственного восстановления зубов, часто используют непрямые методы изготовления протезов с помощью зубного техника.

Ортопедические методы лечения показаны: при нарушении целости и анатомической формы коронок зубов, изменении цвета зубов, нарушении прикуса, патологической стираемое™ зубов, заболеваниях пародонта.

Вкладки изготавливают на зубы с интактной пульпой и депульпиро-ванные, когда большая часть коронки сохранена. При поражении более трех поверхностей коронки зуба применяют искусственную коронку. При отсутствии коронки зуба и наличии корня без патологических изменений изготавливают штифтовые конструкции (имеет значение состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них).

Культура врачебного приёма.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и чашек для замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук и использование врачом маски и перчаток, чистого халата и шапочки. Нельзя отвлекаться, вести посторонние разговоры. Приемы воздействия на пациента могут быть разными: разъяснение, убеждение, успокоение. При приеме больного необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: "Не навреди".

Пациент в поликлинике должен чувствовать себя комфортно. Следует обеспечить акустическую изоляцию зала ожидания от кабинета. Желательно использовать музыку, телевизоры. Цвет помещений должен быть мягким. Необходимо сочетание спокойных оттенков. Обеспечить в клинике приятный запах можно с помощью введения естественных масел в систему кондиционирования.

В конкурирующем мире клиент требует высоких стандартов и качества обслуживания.

Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим мероприятиям.

Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных эмоций. Во время психотерапевтической подготовки следует устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. Нa возникающие вопросы необходимо давать полные ответы.

Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. С первого же посещения необходимо завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов. Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. Это обычно способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его поведенческие реакции и тип ЦНС. Залогом успеха лечения является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста. Замена врачей крайне нежелательна.

Долгое ожидание больным приема усиливает тревожное состояние еще до того, как он встретится с врачом. Одной из важных задач на амбулаторном приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание положительных эмоций на приеме у стоматолога достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на больного. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью, склонностью к эффектным реакциям, больные с невротическими нарушениями. Для больных пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического поражения ЦНС целесообразно применение фенибута, мебикара или препаратов из группы бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам) в сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,0015), пирацетам (0,01-0,2) или бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами. Указанные корректоры уменьшают выраженность побочного действия без существенного ослабления анксиолитического эффекта.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих транквилизаторов являются тяжелая миастения, заболевание глаукомой, вождение транспортных средств.