Дифференциальная диагностика по локально-диагностическим признакам

Корковую дизартрию часто смешивают с дислалией или моторной алалией. Правильная диагностика имеет большое значение, так как вызывает существенные изменения в содержании и методике коррекционной логопедической работы. При дислалии нет органической симптоматики, звуки ставятся значительно легче, а главное, быстрее автоматизируются и вводятся в самостоятельную речь; прогноз благоприятный. При корковой дизартрии прогноз будет зависеть от тяжести дефекта, точности диагностики, выбора методов логопедического и медицинского воздействия, от сроков и длительности коррекционной работы. По своим проявлениям корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как прежде всего нарушается произношение сложных по звукослоговой структуре слов. Отличается тем, что нет нарушений в развитии лексико-грамматического строя, просодическая сторона речи сохранна. Мимика и речь живы и выразительны, голос звонкий, повышенная речевая активность; а при дизартрии голос монотонный, затухающий, лицо амимично.

Подкорковая дизартрия. Причина возникновения — поражение подкорковых узлов головного мозга. Неврологический статус колебания мышечного тонуса (дистония), наличие в мимической и артикуляционной мускулатуре насильственных движений (гиперкинезов), которые возможны даже в состоянии покоя, при речевом акте нарастают. В результате чего ребенок, только что правильно говоривший, через мгновение не может произнести ни звука, и все это из-за артикуляционного спазма. Главной особенностью является то, что наряду с нарушением звукопроизношения для подкорковой дизартрии характерно отсутствие стабильных, однотипных нарушений, страдает вся просодическая сторона речи: темп, ритм, интонация. Эти дети говорят или быстро, или, наоборот, медленно с паузами. Их речь монотонна, однообразна, не модулирована. Голос — прерывистый, затухающий, переходящий в неясное бормотание, с носовым оттенком. Возможны непроизвольные выкрики, прорываются фарингеальные звуки. Таким образом, речевые возможности ребенка зависят от его состояния. Важно всегда помнить и учитывать, что подкорковая дизартрия осложняется нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости (прежде всего страдает слух на высокие тона).

Мозжечковая дизартрия в чистом виде встречается редко. Этиологические факторы (причины) — поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Неврологический статус — отмечается пониженный тонус языка, губ; язык тонкий, распластанный, подвижность его ограничена, артикуляционная поза удерживается с трудом, испытывает трудности в ощущении и сохранении произвольной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом. Движения языка не точны, при более тонких движениях отмечается мелкое дрожание языка. Мягкое небо — паретично. Подвижность, объем, темп движений органов артикуляции ограничен, снижен. Мимика вялая. Нарушена координация движений. Речевой статус — речь при мозжечковой дизартрии невнятная, замедленная, ребенок не в состоянии координировать речедвигательный процесс, он с трудом ворочает языком. Речь толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. Диагностировать помогают походка и речь «пьяного» человека.

Бульбарная дизартрия произошла от латинского термина. Продолговатый мозг имеет форму луковицы, отсюда его название.

Причина возникновения — одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). Бульварная дизартрия представляет собой симптомо-комплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов УП, IX, X, XII пар черепно-мозговых нервов.

Неврологический статус — имеет место периферический парез; параличи и парезы мышц артикуляционной мускулатуры избирательные, вялые. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва (VII пары ч. м. н.), что ведет к вялым параличам мышц губ, одной щеки. Подвижность артикуляционной мускулатуры ограничена в зависимости от степени паралича. Лицо амимично. Нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание.

Речевой статус — голос слабый, назализованный, нет звонких звуков, они оглушаются, причина — парез голосовых связок Многочисленные искажения звукопроизношения из-за паретического состояния мышц, языка, глотки. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные приближаются к щелевым, переднеязычные — к единому глухому плоскощелевому звуку.

Псевдобульбарная дизартрия — двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов, идущих от коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов ствола.

Неврологический статус — повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах по типу спастичности, вызывает спастическую форму псевдобульбарной дизартрии; понижение мышечного тонуса — паретическую форму. Отмечается ограничение произвольных движений. Язык напряжен, оттянут назад, кончик языка не выражен, отклоняется в здоровую сторону, наблюдается саливация (слюнотечение). Движения замедлены в темпе, отличаются малой амплитудой, истощаемостью, повышением мышечного тонуса, диффузным перемещением.

Речевой статус — в звукопроизношении избирательные трудности, страдают р, л, ш, ж, ц, ч (сложные по артикуляции переднеязычные звуки). При спастической дизартрии происходит озвончение глухих согласных. Голос, дыхание, интонационно-мелодическая сторона речи нарушены. При паретичной — страдают смычно-губные звуки (п, б, м), язычно-альвеолярные гласные (и, ы, у). Отмечается назализация звуков.

Возникает частичный или полный периферический вялый паралич, или парез.

Диагностика по локально-диагностическим признакам представлена в табл. 2.10.

Таблица 2.10. Диагностика дизартрии по локализации очага поражения

Дизартрия	Очаг поражения мозга	Патогенез	Клинические проявления (синдромы фонетических расстройств и вторичной системной недостаточности)
Бульбарная	Одностороннее (правое или левое или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V, VII, IX, X, XII черепно-мозговых нервов шейно-грудного уровня	Избирательные вялые (право-, левоили двусторонние) параличи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки; дыхательных мышц и поднимающих нижнюю челюсть. Наблюдается их атрофия и атония (язык вялый, дряблый); снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Отмечаются расстройства непроизвольных движений в соответствующих группах мышц	Голос слабый, глухой, истощающийся; гласные и звонкие согласные оглушены (Б-П, Д-Ти др.) Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости (Б-М, Д-Ни др.). Артикуляция гласных приближена к нейтральному звуку э. Артикуляция согласных упрощена; смычные и Р заменяются щелевыми ( П-Ф, Т-С). Упрощается характер щели у щелевых; в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых параличей. Речь замедленная, монотонная, нарушена плавность, резко утомляет больного
Псевдобульбарная	Часто наблюдается поражение центральных двигательных кортико-бульбарных и пирамидных нейронов, идущих к передним рогам шейно-грудного уровня. Поражение двустороннее, неравномерно латерализованное	Характерны пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Гипертрофия мышц {язык напряжен, отодвинут кзади), глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственный смех и плач. Параличи всегда двусторонние, но возможно их преобладание с одной стороны, во-первых, произвольные движения и, во-вторых, сами тонкие движения кончиком языка	Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом ( р, л, ш, ж, ц ). Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Смычные согласные и р заменяются на щелевые ( п-ф, т-с), щелевые согласные преобразуются в плоскощелевые, страдает артикуляция согласных со сложными укладами (р, л, ш, ж, с, з, ц, ч), артикуляция твердых согласных страдает больше, чем мягких. Больной старается преодолеть описанные расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавооти, дефектов артикуляции, пропуску согласных при стечении, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности
Корковая апраксическая постцентральная	Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей	Кинестетическая артикуляторная апраксия	Расстройства выбора слогов, реализующих в речи Языковые фонематические обобщения, смешения признаков согласных по способу и месту образования; глухости—звонкости, твердости—мягкости. Эти расстройства непостоянны, зависят от контекста. В тяжелых случаях под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений ребенок активно ищет слоги, что приводит к нарушениям плавности речи и к ее замедлению.
Корковая апраксическая премоторная	Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария мозга, а именно нижних отделов премоторных полей	Кинетическая артикуляторкая апраксия	Наблюдается распад ритмических слоговых структур слов, возрастают напряженность речи, степень ее локализации. Темп речи замедляется, появляются персеверации (перестановки) и замены щелевых согласных в составе слога на смычные, звонких — на глухие, мягких — на твердые. Стечения согласных упрощаются за счет пропусков; аффрикаты расщепляются на составные звуки
Подкорковая (экстрапирамидная)	Разнообразные поражения экстрапирамидных ядер и их связей с другими структурами мозга, в частности с корой головного мозга	Вопросы патогенеза дизартрии мало разработаны, однако несомненна связь с распадом или с расстройствами использования в акте речи врожденных синергии, что делает речь напряженной и неплавной	Расстройства речевой просодики: темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцептуации и мелодики. Диспросодические суперсегментные расстройства взаимосвязаны с расстройствами сегментными, нарушены звуковая сторона речи, внятность и членораздельность. Могут быть выделены еще недостаточно изученные клинические синдромы
Мозжечковая	Поражения мозжечка и его связей с другими структурами мозга	Статическая и динамическая атаксия речевых движений	Речь скандированная, недостаточно внятная, искажаются ее нормативные характеристики, часто напоминает речь «пьяного» человека

 

Условные обозначения:

знак назализации звука (р);

знак уменьшения сонорности (р).