возраста, находившегося до болезни на смешанном вскармливании.

а) В течение первых 3—4 дней лечение проводим так же, как указано выше.

б) Возобновляем докорм с 4—5-го дня теми же белковыми смесями и постепенно увеличиваем количество их до полного покрытия потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах.

в) С постепенным улучшением стула переводим ребенка на обычное для него питание, но сравнительно долгое время (2—3 недели) избегаем давать цельное молоко и очень калорийные смеси. Наиболее целесообразным мы считаем переход на обычное питание путем постепенного вытеснения пахтанья кефиром или обогащением пахтанья постепенным добавлением сливок (от 20—30 до 100 мл в день).

Детям первых 3 месяцев жизни пахтанье удобно заменять ионитным молоком. Детям конца 1-го полугодия жизни, уже получавшим кашу, возобновляем дачу последней очень рано — с 4—5-го дня лечения; в первое время даем рисовую протертую кашу на воде и постепенно повышаем ее калорийность добавлением сливок. (139)

 

При лечении ребенка 1-го полугодия

жизни, находившегося на искусственном

вскармливании.

а) Стараемся перевести на смешанное вскармливание, если к этому имеются возможности, и поступаем тогда так, как указано выше. В этих случаях удается вернуться на обычное для ребенка питание в течение 2—3 педель.

б) При отсутствии грудного молока по окончании периода чайной диеты назначаем ацидофильное молоко или кефир, разводя их в зависимости от возраста ребенка рисовым отваром в отношении 1: 1 или 2: 1, даем его, начиная от 100 до 200 мл в день, в постепенно возрастающих количествах, доходим к 5—6-му дню лечения до 600—800 мл.

Таким же образом можно назначать пахтанье, белковое и ионитное молоко, постепенно повышая в них содержание углеводов.

в) С улучшением стула переходим на обычное для ребенка питание, придерживаясь указаний, данных выше в отношении лечения детей, находившихся на смешанном вскармливании.

 

Г. При лечении детей в возрасте старше

6 месяцев.

а) Детей, еще получающих грудь, переводим по окончании чайной диеты на 3—4 дня на одно грудное молоко, как указано выше в отношении более младших детей, находящихся на смешанном вскармливании.

б) С 5—6-го дня даем рисовую кашу, сперва на воде, затем добавляем сливки. Вскоре назначаем и манную кашу, добавляя тертое сырое яблоко, печеное яблоко, кисели и творог, а ребенку последней четверти года жизни возобновляем также назначение бульона, мясного фарша, картофельного пюре, сухариков и т. д.

в) Порядок и время возобновления дачи ребенку указанных блюд зависят от тяжести клинических явлений, от возраста ребенка и его пищевого режима до болезни. В этом отношении всякое схематизирование затруднительно и даже вредно. Как правило, возможность дальнейшего постепенного разнообразия в диете определяется не качеством одного стула, а совокупностью всех клинических данных.

Пища должна разнообразиться и увеличиваться в количественном отношении, хотя и постепенно, но регулярно изо дня в день. Не следует сразу резко менять качество и увеличивать количество пищи при внезапном наступлении значительного улучшения стула, и, наоборот, нет никаких оснований немедленно переводить ребенка на строгую диету в том случае, если после улучшения вновь наступило некоторое ухудшение и учащение стула без одновременного ухудшения общего состояния, без повышения температуры и т. д.

г) В течение сравнительно долгого времени не даем цельного молока, грубых овощных пюре, жирного бульона и т. д. Молочные (140) продукты целесообразно вводить в виде творога, простокваши, ацидофильного молока, кефира и других кислых смесей.

д) Детям, находившимся до болезни на искусственном вскармливании, назначаем по окончании чайной диеты концентрированный рисовый отвар, а затем поступаем либо т а к ж е, как указано в отношении детей до 6 месяцев, получающих искусственное вскармливание, либо переводим их на яблочную диету в модификации А. Нолль. В течение первых 2 дней ребенок получает смесь, состоящую из 200 г яблок, очищенных от кожи и протертых через сито, 200 мл рингеровского раствора и 500 мл чая. С 3-го дня добавляем пахтанье, ацидофильное молоко или кефир в постепенно возрастающих количествах, уменьшая одновременно количество вводимых яблок. Так, в течение 3—4-го дней лечения дается 150 г яблок, с 5-го по 8—9-й день — 100 г, затем 2—3 дня — по 50 г и приблизительно с 13—15-го дня можно уже полностью перейти на обычное для ребенка питание, ограничивая еще некоторое время количество молока, грубых овощей, булки и т. д.

е) При лечениидетей в возрасте после 1,5—2 лет наилучшим методом надо признать яблочную диету. В течение первых дней по окончании чайной диеты ребенок получает только сырое протертое через сито яблочное пюре в количестве от 600 до 1000 г за сутки (за 5—6 приемов). Яблоки должны протираться непосредственно перед самым кормлением. Одновременно ребенок получает воду, чай, рингеровский раствор или жидкость Тироде и рисовый отвар. С 3-го дня лечения количество яблочного пюре уменьшается, а добавляются с каждым днем постепенно увеличиваемые количества каши, пахтанья, ацидофильного молока, кефира и т. д., с 7—8-го дня добавляются бульон и картофельное пюре. К концу 2-й недели удается перейти на нормальное питание.

Сравнительно многие дети начинают уже со 2-го дня отказываться от сырого яблочного пюре; в этих случаях его заменяют печеным яблоком, концентрированным рисовым отваром и рисовой кашей на воде.

ж) При всех модификациях диетотерапии мы считаем необходимым обращать особенно большое внимание на вкусовые качества пищи и полагаем показанным раннее возобновление назначения витаминных соков.

4. Лекарственное лечение. Кроме указанных выше слабительных, применяемых в начале лечения, мы обязательно назначаем стрептомицин, левомицетин, мономицин, неомицин, фталазол, сульгин, сульфапиридазин и этазол и другие сульфаниламидные препараты, дозируемые так же, ка.к и при лечении токсической диспепсии (стр. 137); надо помнить, что недостаточная дозировка их может вести к приобретению возбудителями дизентерии и колитов устойчивости к сульфаниламидным препаратам. Когда острые явления стихают, показаны дезинфицирующие (бензонафтол, салол), ферменты (пепсин, панкреатин); при большом количестве крови в стуле — Plumbum aceticum и хлористый кальций. Раннее назначение аскорбиновой, никотиновой кислот (внутрь, подкожно, внутривенно), витациклина и других препаратов витаминов. При сильных тенезмах рекомендуются слизистые клизмы с добавлением дерматола, танальбина и т. д. Сердечные средства. Гемотерапия. Переливание крови, если нет сильного обезвоживания. При явлениях токсикоза —поливалентная противодизентерийная сыворотка, даже если не установлена дизентерийная этиология заболевания. Бактериофаготерапия в большинстве случаев заметного эффекта не дает.

В период затянувшейся репарации — стимулирующая терапия, железо, минеральные воды (боржом, ессентуки № 17) в теплом виде, диатермия.

5. Тщательный уход за больным в период острых явлений и в период выздоровления.

6. При лечении хронических форм колитов и дизентерии диета больного должна приближаться к нормальному столу для ребенка данного возраста. Она должна покрывать потребность ребенка в белках, жирах и углеводах, должна быть богата солями и особенно витаминами. Из диеты этих больных надо исключать цельное молоко, жирные молочные смеси, грубые овощи и большое количество масла. Назначение сливок (детям 2—3 лет не более 100—150 мл), ацидофильного молока, простокваши, кефира, творога показано. Картофель, овощи, яблоки следует давать в виде пюре.

Детей, получающих грудь матери, от груди не отлучать; детям наиболее раннего возраста, лишенным материнского молока, желательно назначить сцеженное женское молоко.

В период резкого обострения кишечных явлений надо руководствоваться указаниями, данными выше в отношении лечения острого колита, но возможно быстрее переводить ребенка снова на полноценное питание.

Кроме диетотерапии, при лечении хронического колита и дизентерии показано назначение ферментов, дезинфицирующих средств, аскорбиновой и никотиновой кислот, минеральных вод, диатермии, стимулирующей и укрепляющей терапии.

Сульфаниламидные препараты и антибиотики — норсульфазол, фталазол, стрептомицин, левомицетин и другие — применяются только в период резких обострений заболевания (2—3 дня).

Тщательный уход, широкое использование воздуха и света (не допускать перегревания), спокойный сон, правильный режим дня, массаж и гимнастика — необходимые условия успешной терапии хронических форм колита.

 

COLI-GASTRO-ENTERO-COLITIS

Патогенные штаммы кишечной палочки (O111, В4 (ВСN), О55, В 5 (ВСА), 026, В6 и др.) могут вызывать у детей раннего возраста тяжелые расстройства желудочно-кишечного тракта с явлениями (142) токсикоза и эксикоза различной тяжести. В одних случаях преобладают гастритические явления, в других — колитные, но чаще всего явления носят характер энтерита.

Диета несколько меняется в зависимости от преобладающих явлений и, конечно, от возраста ребенка. После чайной диеты в течение 18—24—36 часов ребенка переводят на сцеженное женское молоко, назначаемое в первые 2—3 дня лечения так же, как и при лечении токсической диспепсии. В наиболее тяжелых случаях заболевания, особенно у детей первых недель жизни, показано назначение обезжиренного женского молока; в тех случаях, когда женского молока нет, показано осторожное назначение постепенно увеличиваемых количеств пахтанья, ацидофильного или белкового молока. В дальнейшем надо стараться возможно быстрее покрыть потребность ребенка в белках, жирах, углеводах и витаминах. Надо стремиться повысить сопротивляемость организма ребенка назначением гаммаглобулина, введением плазмы, кортизона и т. д. Из антибиотиков показаны: тетрациклин, левомицетин, неомицин,колимицин и др. Менее эффективны — сульфаниламиды.

 

ЗАПОРЫ

При назначении диеты детям раннего возраста, страдающим запорами, необходимо учитывать прежде всего этиологию и патогенез их страдания.

1. При симптоматических запорах, являющихся лишь следствием какого-либо органического поражения кишечного тракта (врожденные дефекты развития, болезнь Гиршпрунга, острая непроходимость кишечника и т. д.), лечение должно быть направлено на устранение, если это возможно, основной причины заболевания, что обычно требует госпитализации больного. Диетическое лечение в этих случаях хотя и имеет существенное значение, но определяется не столько самим заболеванием, сколько характером основного лечения, а поэтому мы и не будем здесь на нем останавливаться.

2. Запоры при треш,инах заднего прохода и воспалительных процессах в прямой кишке в значительной мере возникают рефлекторно и произвольно усиливаются ребенком, задерживающим дефекацию из-за боязни болевых ощущений. В этих случаях лечение должно быть также направлено на основное, страдание, но одновременно за счет диеты (см. дальше) и легких послабляющих необходимо добиваться смягчения консистенции каловых масс.

3. Привычные запоры алиментарного характера, возникающие У детей раннего возраста в результате неправильного, при естественном вскармливании чаще всего количественно недостаточного, а при искусственном вскармливании — чаще избыточного и вместе с тем однообразного молочного питания, требуют устранения имеющихся дефектов питания и назначения пищевых веществ, усиливающих кишечное брожение и дающих довольно значительное количество (143 пищевых шлаков. Диетические назначения находятся главным образом в зависимости от возраста ребенка.

а) Если ребенок первых 3—4 месяцев жизни правильно развивается, самочувствие у него хорошее (и нет вздутия живота), но самостоятельный стул бывает 1 раз за сутки или даже через сутки, — никакого лечения не требуется.

б) В более упорных случаях ребенку дают чайными ложками несколько раз в день (2—3 раза или перед каждым кормлением) 25—30% сахарный сироп или, например, в жаркие дни назначают в промежутках между кормлениями питье (вода, чай) с 5—10% сахара; в наиболее упорных случаях обыкновенный сахар заменяется молочным или мальтозой.

в) Детям 3—6 месяцев жизни целесообразно сочетать введение сахара с приемами фруктовых соков; количество последних может быть увеличено в 1,5—2 раза против нормы. В этих же случаях показано более раннее назначение каши — с 4 — 4,5 месяцев и овощных пюре — с 5—6 месяцев.

г) Детям 1-го полугодия жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначаются смеси с легко бродящими углеводами (овсяный отвар, молочный сахар). В даваемых смесях значительно повышается против обычной нормы содержание углеводов, и в более раннем возрасте, чем указано выше, вводятся каши, овощное пюре, тертое яблоко и т. д.

д) Детям 2-го полугодия жизни и более старшим максимально ограничивается молоко. Часть его вводится в виде простокваши, кефира, назначаемых в этих случаях натощак, и ребенок переводится главным образом на растительную диету; количество мяса и яиц ограничивается.

е) Эффект диетотерапии усиливается назначением массажа живота и общей гимнастики.

ж) Из медикаментов целесообразно назначение панкреатина, Аquae foeniculi и введение газоотводной трубочки.

Небольшие дозы тиреоидина (0,005—0,01 в день) при длительном применении хорошо усиливают перистальтику.

з) Ни в коем случае не следут приучать ребенка к клизмам и слабительным; кратковременное пользование ими допустимо.

и) Необходимо приучать ребенка к дефекации всегда в одно и то же время.

4. При запорах детей с явлениями гипотонии, гипотиреоза, лимфатического диатеза и рахита одной диетотерапии, проводимой так, как указано выше, мало; необходимо обратить внимание на лечение основного заболевания и улучшение общего состояния ребенка.

 

СРЫГИВАНИЯ. РВОТЫ

При упорных срыгиваниях (стр. 68) и рвотах прежде всего необходимо выяснить причину их (перекорм, аэрофагия, невропатия, пилоростеноз, острые расстройства пищеварения и т. д.) (144)

Легкие формы срыгиваний не требуют никакого лечения, если анамнез не обнаруживает дефектов вскармливания, а систематическое наблюдение за ребенком не устанавливает отклонений от нормы со стороны его общего развития и отправлений кишечника.

При перекорме и аэрофагии — устранить дефекты вскармливания, обратив внимание не только на количественную сторону питания, но и на технику прикладывания ребенка к груди, технику дачи ему молока из бутылочки и т. д. (стр. 40 и 88).

При срыгиваний и рвотах у детей-невропатов полезно испробовать более частые (через 2—214 часа), но и более кратковременные (5—8 минут) кормления. При искусственном вскармливании желательно перейти на более концентрированные смеси, назначаемые небольшими, но более частыми порциями (смесь Черни—Клейншмидта по 50—60 г, концентрированная масло-мучная смесь Моро по 10—20 г, масло-мучная каша Моро по 10—15 г, концентрированное белковое молоко по 15—25 г и т. д.). Иногда хорошие результаты дает введение 10% манной каши, даваемой, по Эпштейну, по 1—2 чайных ложки перед каждым или несколькими кормлениями. Срыгивающих детей целесообразно раньше переводить на густой прикорм.

При обильных срыгиваниях и рвотах у детей с пилороспазмом.и пилоростенозом диетическое лечение строится на тех же основаниях: частые, но не обильные приемы пищи, сочетание грудного молока с концентрированным докормом (каша, масло-мучная смесь и др.) и возможно ранний переход на белее густую пищу.

При срыгиваниях у детей-невропатов и на почве пилоростеноза, наряду с диетотерапией, необходимо использовать и другие методы лечения: назначение препаратов кальция, брома, бромурала, фенобарбитала и т. д., ферментотерапию, повторные промывания желудка (не забывать, что ребенку может угрожать гипохлоремия, и потому оставлять после промывания в желудке или вводить подкожно физиологический раствор хлористого натрия), гемотерапию. Последняя показана при пилоростенозе и упорных срыгиваниях, протекающих с нарушением питания ребенка.

Следует испробовать и осторожное назначение атропина (1‰ раствор, от 2—3 до 10—15 капель в день), но при обязательном врачебном контроле (реакция зрачков, сухость слизистых оболочек и т.д.) или аминазина.

При упорных срыгиваниях и рвотах показано назначение аскорбиновой кислоты и витамина В 1 (0,003—0,005 2—3 раза в день).

Случаи пилоростеноза, не поддающиеся указанному диететическому и медикаментозному лечению, должны быть переданы в руки хирурга (очень важно не откладывать, не допускать истощения ребенка).

При симптоматических срыгиваниях и рвотах с вполне определенной первопричиной (диспепсия, ацетонемическая рвота, мозговые заболевания; болезни почек, печени и т. д.) необходимо лечение (145) основного заболевания; диетотерапия в этих случаях обусловливается особенностями последнего. Симптоматическое медикаментозное воздействие (бромиды, наркотики) на рвоту вполне возможно и желательно.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ (ДИСТРОФИИ) —

ГИПОТРОФИЯ и АТРОФИЯ

Основным методом лечения хронических форм расстройства питания у детей раннего возраста является диетотерапия, дифференцируемая в зависимости от этиологии и патогенеза развившегося у ребенка патологического состояния.

Так как основной причиной хронических расстройств питания является голодание, обусловленное количественным или качественным несоответствием получаемой ребенком пищи его потребностям или неспособностью организма использовать вводимые в ней начала, то и диета должна носить характер лечебного питания, корригирующего эти экзогенные и эндогенные отрицательные факторы.

1. При систематическом количественном недокармливании надо увеличить количество пищи; не только не следут бояться, но надо переводить детей раннего возраста на смешанное вскармливание, если количество получаемого ребенком грудного молока не удовлетворяет его потребностям.

2. При хронических расстройствах питания на почве молочного перекорма необходимо ограничить введение коровьего молока и увеличить в пищевом рационе ребенка количество углеводов.

3. При расстройствах питания на почве однообразного введения углеводов показано ограничение последних и обогащение пищи белками и отчасти жирами.

4. При расстройствах питания в результате недостаточного поступления с пищей витаминов (авитаминозы) необходимо увеличить количество последних.

5. При расстройствах питания на почве хронических или острых инфекций необходимо направить лечение на основное страдание, приспосабливая диету к функциональным возможностям ребенка.

6. При расстройствах питания у детей на почве различных диатезов необходимо направить диететику и другие методы лечения в сторону максимального стимулирования функциональных возможностей организма и приспособления диеты к индивидуальным особенностям ребенка.

7. В тех случаях, когда в этиологии и патогенезе развившегося расстройства питания сочетается несколько отрицательных факторов, что чаще всего и бывает, лечение должно быть комбинированным. Руководствуясь этими основными (этиологическими) соображениями при назначении диеты ребенку необходимо учитывать: 1) возраст больного, 2) тяжесть развившегося расстройства питания и 3) состояние отправлений кишечника. (146)

При проведении диетотерапии хронических расстройств питания надо соблюдать следующие общие правила:

1. Помнить, что, с одной стороны, у детей с явлениями дистрофии относительная потребность в основных пищевых ингредиентах значительно больше, чем у эйтрофиков, а с другой — выносливость организма таких детей к отдельным пищевым ингредиентам может быть значительно снижена.

2. Учитывая это, при расчете оптимальной для ребенка калорийной нагрузки надо исходить не из фактического его веса в данный момент, а из веса, который он должен был бы иметь в этом возрасте, если бы развивался правильно.

3. Однако, учитывая у большинства таких детей сниженную выносливость к пище, надо очень постепенно, но систематически повышать ее калорийность, стремясь возможно скорее перевести ребенка на оптимальные для него условия питания.

4. Детей с явлениями гипотрофии I степени обычно приходится вести на повышенных калорийных коэффициентах пищи (около 130—150 кал на 1 кг веса), при гипотрофии I I степени и атрофии — нередко на еще более высоких калорийных коэффициентах (около 150—180 кал на 1 кг веса). К этим калорийным нагрузкам надо подходить очень постепенно. Особенной осторожности требуют дети-дистрофики с диспепсическими явлениями.

5. При выборе диеты не следует перегружать ребенка большим объемом пищи, что вполне возможно при умелом пользовании концентрированными лечебными смесями.

В отношении выбора пищи можно дать еще следующие указания: 1) при тяжелой дистрофии (гипотрофия I I степени и атрофия) в наиболее раннем возрасте, особенно, если имеются диспепсические явления, временно давать одно грудное молоко; детей 2—4 лет и первого года жизни с более легкими формами расстройства сразу переводить на правильное смешанное вскармливание;

2) если на одном грудном молоке не удается повысить достаточно калорийный коэффициент без одновременной перегрузки ребенка объемом пищи, надо добавлять к молоку концентрированные смеси.

При перекорме молоком — сахарный сироп; при наклонности к диспепсическому стулу можно дать и пахтанье, обогащенное сахаром и мукой; детям более старшим добавить каши, муссы, кисели, овощи, фрукты и т. д.

При избыточном питании (по данным анамнеза) кашами и мучными блюдами ограничить их возрастными нормами и временно даже снизить их, добавить смеси, богатые белком, — цельное молоко, простое или подкисленное молочной, соляной или лимонной кислотами; белковое молоко, простое или концентрированное; кефир; плазмой; при наличии хорошего стула можно частично перейти в дальнейшем к применению масло-мучных смесей, смесей Клейн-шмидта. Черни—Клейншмидта и др. (147)

При расстройствах питания на инфекционной почве диета должна быть максимально полноценной. Целесообразнее всего назначать женское молоко в сочетании с концентрированными углеводными и жирными (при хорошем стуле) смесями.

При всех дистрофиях показано достаточное введение витаминов (соки, рыбий жир, витамин D, аскорбиновая кислота, комплекс витаминов группы В, особенно В 1, В6 и В12 и т. д.), камполона и др.

6. Диетотерапию хронических расстройств питания целесообразно сочетать с назначением стимулирующей терапии; во многих случаях без нее диетотерапия не дает надлежащего эффекта.

Детям с явлениями гипотрофии I степени мы считаем наиболее показанными и вполне достаточными массаж, гимнастику, облучение ртутно-кварцевой лампой. При наличии инфекционной этиологии заболевания гимнастику полезно сочетать с гемотерапией.

Детям с явлениями гипотрофии ll степени наряду с массажем и гимнастикой особенно показаны инсулинотерапия, внутривенные переливания плазмы крови, протеинотерапия и гемотерапия; детям с явлениями атрофии — массаж, внутривенные переливания плазмы крови и гемотерапия; протеинотерапия и внутривенные трансфузии крови у них следует применять лишь с большой осторожностью.

При всех разновидностях хронических расстройств питания показана ферментотерапия; в наиболее упорных случаях, особенно при отсутствии аппетита, показано кратковременное назначение неробола или преднизолона. Безусловно, необходимыми условиями для успеха терапии надо считать: тщательный уход, профилактику случайных инфекций, широкое использование прогулок и других режимных моментов правильного воспитания детей раннего возраста. Надо иметь в виду, что дети с хроническими расстройствами питания нуждаются в большей продолжительности сна по сравнению с детьми здоровыми; но при этом, однако, надо помнить, что их вялость, сонливость могут быть и проявлениями госпитализма, играющего существенную роль в патогенезе дистрофий; это требует от персонала особенно внимательного, любовного отношения к этим больным, с ними надо больше разговаривать, больше играть, используя все возможности для повышения у них эмоционального тонуса; надо избегать при лечении детей с гипотрофией всяких болевых вмешательств, травмирующих их и физически, и психически.

 

Проф. А. Ф. Тур

Vlll. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ РАЦИОНАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Рахит. Диеты, безусловно предупреждающей и излечивающей рахит, нет; все внимание должно быть направлено на cистематическое проведение всей совокупности мер профилактики. Рациоальное (148) питание ребенка с первых дней его жизни является одним из наиболее существенных мероприятий в этом отношении; как количественное и качественное недоедание ребенка, так и перекармливание его в равной мере способствуют возникновению рахита, исключительно большое значение имеет правильное воспитание, словия ухода за ребенком и благоприятные санитарно-гигиенические условия быта.

При вскармливании ребенка, страдающего рахитом и получающего только грудь, необходимо: 1) не спешить с преждевременным полным отказом от грудного вскармливания; 2) стремиться возможно раннему (с 4—4,5 месяцев) введению овощного прикорма; 3) не затягивать кормления грудью долее 10—12 месяцев.

При питании больного рахитом ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, необходимо: 1) уменьшить количество коровьего молока, ограничивая суточное количество его в зависимости от тяжести случая 500—600 мл в первом полугодии и 300—400 мл — во втором; 2) добавить к молочным смесям углеводы, усиливающие брожение.

Для всех детей с явлениями рахита, независимо от основного способа вскармливания их, показаны: 1) назначение с 1—2-месячного возраста овощных и фруктовых соков; 2) раннее введение прикорма кашей на овощном бульоне (с 4-4,5 месяцев), овощным фруктовым пюре (с 5—5,5 месяцев); 3) назначение яичного желтка; 4) более раннее введение мясных супов и мяса (особенно мозги, печень); 5) весьма желательно назначение рыбьего жира, витамина D (15 000—25 ООО ИЕ в день), препаратов кальция и фосфора, цитратов, АТФ и облучения ртутно-кварцевой лампой.

На успех от всех указанных назначений можно рассчитывать лишь при одновременном использовании ребенком воздуха, света соблюдения требований гигиены и правильного воспитания.

Спазмофилия. Диета для ребенка, страдающего спазмофилией, должна удовлетворять следующим основным требованиям: 1) быть достаточно богатой солями, особенно кальция; 2) быть достаточно богатой витаминами, особенно витамином D; 3) содействовать нормализации щелочно-кислотного равновесия.

Если применяется грудное вскармливание, то изменять его не следует, однако надо избегать кормления одним только грудным молоком, если ребенок уже достиг 5—6-месячного возраста.

При искусственном и смешанном вскармливании показано резкое ограничение коровьего молока в диете больного и замена его каким-либо растительным молоком (миндальное, соевое и др.), овощами и фруктовыми блюдами. Можно испробовать рекомендуемое многими назначение кислых молочных смесей: солянокислого молока, пахтанья, кефира, ацидофильного молока, лимонно-яичной смеси и др.

Одновременно показано назначение препаратов кальция, витамина D (постепенно повышать дозу до 15 000—20 ООО ИЕ в день), (149) облучений ртутно-кварцевой лампой (осторожно) и средств, обладающих антиспазматическим действием.

Анемия раннего возраста. Наряду с устранением этиологического фактора необходимым условием для получения положительных результатов при любом методе противоанемической терапии является рациональное питание ребенка в период лечения.

Диета ребенка, страдающего анемией, должна удовлетворять следующим требованиям: 1) вполне соответствовать возрастным потребностям ребенка; 2) ни в коем случае не содержать избытка жиров и молока; наоборот, количество последнего должно быть по возможности уменьшено; 3) содержать достаточное количество растительной пищи (овощные и фруктовые соки, овощное пюре, свежие фрукты и ягоды и умеренное количество хлеба); 4) мясо должно содержаться в умеренном количестве, особенно желательно назначение печени; детям до года печень дается в виде фарша в количестве не более 30—50 г, детям, более старшим,— в тушеном и вареном виде до 50—80 г; еще удобнее, особенно при лечении детей грудного возраста, назначать сухой или жидкий экстракт печени или другие ее препараты, которые хорошо переносятся детьми даже первых месяцев жизни. Камполон при назначении внутрь часто вызывает рвоту.

Острые лихорадочные заболевания (грипп, ангина, пневмонии, корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф и другие острые инфекции). При питании детей раннего возраста при заболеваниях, протекающих с высокой температурой, надо учитывать следующие моменты: 1) во время заболевания аппетит у ребенка большей частью понижается, и он не съедает своей обычной порции; 2) любое заболевание у детей раннего возраста может осложниться (и тем легче, чем моложе ребенок) парентеральным расстройством питания и пищеварения; 3) систематическое количественное недоедание и качественно неполноценное питание ребенка при длительных заболеваниях снижают общую сопротивляемость организма и ставят его в условия, неблагоприятные для борьбы с инфекцией.

Из этого следует, что пища ребенка, с одной стороны, не должна перегружать его желудочно-кишечный тракт и по объему до известной степени должна соответствовать аппетиту ребенка, с другой стороны, она должна быть достаточно полноценной, исключающей голодание больного.

В диете детей первых 5 месяцев жизни при лихорадочных заболеваниях никаких качественных и количественных изменений делать не надо, но если ребенок в силу пониженного аппетита не съедает обычной своей нормы, не следует форсировать питания, так как нет оснований бояться кратковременного недоедания.

Сверх обычной пищи желательно вводить некоторое количество воды или чая для покрытия повышенных потерь жидкости путем perspiratio insensibilis. (150)

Из диеты детей 2-го полугодия жизни временно выключают мясные котлеты и фрикадельки, если ребенок уже получал их; в остальном поступают так же, как и с детьми более раннего возраста.

Из диеты детей после года исключается черный хлеб, ограничивается количество булки, которая заменяется сухарями, и уменьшается количество мяса. Не следует давать грубых сырых фруктов, ягод и овощей, заменяя их свежими фруктовыми, ягодными и овощными соками, компотом, киселями, питьем с соками и т. д.

При резко пониженном аппетите и если заболевание имеет тенденцию затянуться, следует переходить на более концентрированную пищу.

Следуя этим общим указаниям, в диету ребенка надо вносить некоторые коррективы в зависимости от особенностей и характера заболевания.

При затрудненном и болезненном глотании и жевании (стоматиты, ангины, паротит, воспаление среднего уха) пища должна быть жидкой или полужидкой и не раздражать воспаленных слизистых оболочек; в этих случаях надо приспосабливаться к субъективным ощущениям ребенка.

При коклюше, тяжелых бронхитах, пневмонии, плеврите и т. д., если приступы кашля сопровождаются рвотами, избегать назначения пищи, вызывающей кашель (сухари, печенье, очень кислые и очень сладкие фрукты и ягоды, виноград и т. д.). Кормить ребенка надо чаще и по возможности вскоре после рвоты.

При скарлатине не давать мясной пищи в течение начального лихорадочного периода и в дни наиболее частого появления поражения почек (17—24-й день), в остальное время можно давать вареное белое мясо и вареную рыбу.

При кори аппетит у ребенка резко понижен. Не следует форсировать кормления ввиду возможности довольно частых осложнений со стороны кишечника и потому надо держать ребенка на легкой диете и не перегружать избыточным количеством молока.

При брюшном тифе диета не должна быть чрезмерно строгой; на должна быть достаточно разнообразной во вкусовых отношениях и вполне полноценной в смысле содержания калорий и основных пищевых ингредиентов. Ввиду обычного при тифе отсутствия аппетита надо кормить ребенка чаще, давать пищу, не требующую разжевывания (мясной фарш, каши, пюре, кисели, фруктовые соки т. д.) и не вызывающую метеоризма. При тифе, как и при других острых инфекциях, надо широко вводить углеводы (сахар, каши т. д.) и витамины (натуральные соки, аптечные препараты и т. д.).

К более грубой пище (жареное мясо, хлеб, булка, сырые фрукты) южно переходить не ранее 1О—12-го дня нормальной температуры.

При паратифах необходимо индивидуализировать диету в зависимости от общего состояния и функции кишечника.

При пиуриях (пиелите, пиелоцистите, пиелонефрите) показана диета, бедная белками и солями, но богатая углеводами. В острый (151) период и в дни обострений целесообразно проводить 1—2 сахарных дня; в дальнейнием можно переходить на самую разнообразную пищу, обращая внимание на достаточное введение витаминов. В остром периоде мясную пищу нельзя давать совсем, при хроническом течении надо давать ее в умеренном количестве.

При повышениях температуры на почве активного и субактивного туберкулезного бронхаденита надо продолжать полноценное питание, ни в коем случае не перекармливать систематически ребенка, в частности не перегружать его жирами. Чрезмерное питание большей частью ведет к еще большей потере аппетита, расстройствам пищеварения и к полному отказу от пищи.

При всех заболеваниях, как острых, так и склонных затягиваться и переходить в подострые или хронические формы (пиурия, бронхоадениты и т. д.), необходимо заботиться не только о характере вводимой пищи и достаточной ее питательности, но и о вкусовых ее достоинствах, считаясь с пониженным аппетитом у ребенка и до известной степени приспосабливаясь к его вкусу.

 

 

Ч А С Т Ь В Т О Р А Я

ОБЩЕСТВЕННОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА

 

Проф. А. Ф. Тур

 

 

I. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРАВИЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

РАННЕГО ВОЗРАСТА В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Организованное питание детей раннего возраста требует от врача большого внимания и знания как физиологических особенностей детей раннего возраста, так и основ рациональной диететики ребенка.

В большом проценте случаев дети, поступающие в детские учреждения, являются совершенно нормальными, и вскармливание их должно идти по общим правилам, изложенным во II и III разделах первой части. Само собой разумеется, что и само учреждение, в котором оказывается такой ребенок, должно удовлетворять необходимым санитарно-гигиеническим нормам, а вся постановка дела обслуживания и воспитания в нем ребенка должна соответствовать современным требованиям педиатрии и педагогики.

Наряду с общими санитарно-гигиеническими условиями жизни детей в учреждении наиболее существенными являются рациональная постановка питания ребенка, предупреждение заноса всяких случайных инфекций и правильно налаженное воспитание детского коллектива.

Последнее должно быть построено на правильном учете индивидуальных особенностей каждого ребенка.

Научно обоснованное питание, режим жизни и воспитание детей должны быть построены на базе физиологического учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, об условных рефлексах и о работе главных пищеварительных желез. Организация жизни детей в коллективах должна учитывать и другой принцип павловского учения об единстве целостного организма и окружающей его среды. Вне этих условий невозможна правильная постановка дела.

Грудное вскармливание, являющееся наилучшим для нормального здорового ребенка, имеет особенно большое значение (153) ребенка закрытого учреждения; от обеспеченности грудным молоком и от умелого и целесообразного распределения его между детьми, наиболее в нем нуждающимися, в значительной мере зависит успешность развития детей.

Интернаты типа ≪Дома грудного ребенка≫ (Дом матери и грудного ребенка; Дом грудного ребенка) иногда располагают грудным молоком матерей, находящихся в учреждении со своими детьми, и молоком специальных штатных кормилиц (Учреждение, нанимающее кормилицу, обязано принять и ее ребенка, вскармливание которого предусмотрено инструкцией Наркомздрава от 20/У 1924 г. Согласно этой же инструкции, кормилица должна работать не более 6 часов, причем на нее возлагается работа более легкая и ей обеспечивается не менее чем 6-часовой ночной промежуток между кормлениями. Отлучки кормилицы из учреждения на короткий срок вне часов кормления разрешаются врачом. Кормилицы подвергаются периодическому врачебному осмотру. Кормилица обязана подчиняться всем правилам внутреннего распорядка в учреждении.) В числе кормилиц, конечно, могут оказаться женщины, которые прекратили кормление собственного ребенка. При тесном контакте работы всех детских учреждений Дом грудного ребенка всегда может получать некоторое добавочное количество молока из ближайшего родильного дома и из сливного молочного пункта при поликлинике.

Как общее правило, каждая мать и кормилица кормят непосредственно грудью своего ребенка, а избыток молока сцеживается, смешивается с молоком других женщин и используется для вскармливания детей, лишенных материнской груди. Ввиду всегда возможного в закрытых учреждениях для детей раннего возраста недостатка в грудном молоке целесообразно и детей в возрасте 2,5-3,5 месяцев переводить на смешанное вскармливание, если, конечно, к этому нет никаких противопоказаний со стороны ребенка. Теоретически наилучшим способом является прикрепление к каждой матери, кроме ее собственного ребенка, еще 1—2 детей, которых она прикладывает непосредственно к груди. Однако это возможно только при условии тщательного клинического исследования и матери и детей и при отсутствии с обеих сторон даже малейших подозрений на сифилис. Но так как последние даже при самом тщательном исследовании далеко не всегда удается устранить с уверенностью в течение первых месяцев жизни ребенка, то этот способ до известной степени является рискованным и потому не может быть рекомендован для широкого пользования.

Значительно чаще в закрытых учреждениях для детей раннего возраста находятся только дети (≪Дом грудного ребенка≫), а матери приходят в определенные часы для кормления своих детей и сцеживания имеющегося у них избытка молока. Дети, по тем или другим причинам не получающие грудь своей матери, вскармливаются сцеженным молоком других женщин и сравнительно рано переводятся на смешанное, а потом и на искусственное вскармливание. (154)

Несомненно, что пользование сцеженным молоком для вскармливания не является вполне равноценным вскармливанию непосредственно грудью. При сосании груди ребенок сам регулирует свою потребность в молоке; оно гарантировано от случайного загрязнения, которое возможно при вскармливании ребенка сцеженным молоком. Однако пользование сцеженным молоком несомненно имеет и свои преимущества.

Сцеживание молока дает возможность точного учета всего имеющегося грудного молока и позволяет наиболее рационально распределять его между всеми нуждающимися в нем детьми.

Техника сцеживания молока должна быть хорошо налажена. Матери должны сцеживать молоко в специально отведенной для этого комнате под наблюдением сестры, следящей за соблюдением матерями всех правил чистоты: мытьем рук и чисткой ногтей перед кормлением, обмыванием соска теплой кипяченой водой или 2% раствором борной кислоты, чистым содержанием груди и т. д. В комнате должны быть умывальник со всеми необходимыми принадлежностями, 2% раствор борной кислоты и гигроскопическая вата. Молоко сцеживается в стерильную посуду или непосредственно в стерильные бутылочки. Сцеживание молока производится или молокоотсосом, который содержится в чистоте и постоянно подвергается стерилизации, или непосредственно руками.

У всех матерей предварительно берется кровь на реакцию Вассермана, и к сцеживанию молока допускаются лишь матери с отрицательной реакцией.

Все молоко, даваемое матерями, берется на учет. Желательно немедленное употребление сцеженного молока, особенно летом, когда даже сохранение в холодильнике недостаточно гарантирует его стерильность. При неуверенности в стерильности молока лучше его пастеризовать, особенно в жаркое время. Конечно, пастеризация лишает грудное молоко значительной части его наиболее ценных свойств — ферментов, витаминов, защитных тел и т. д.; для уменьшения этого вредного влияния нагревания надо избегать длительного кипячения и ограничиваться лишь кратковременной стерилизацией в аппарате Сокслета или пастеризацией.

Пастеризованное грудное молоко хранится в бутылочках в холодильнике и подогревается перед кормлением ребенка.

При выборе кормилицы необходимо учитывать: 1) возраст, 2) состояние здоровья, 3) состояние молочных желез и сосков; 4) молочость и 5) состояние здоровья ее ребенка.

1. Наиболее подходящим для кормилицы возрастом является 20—30 лет; число предшествовавших родов не имеет решающего качения, хотя повторнородящей женщине, особенно, если известно, То при предыдущем ребенке лактация у нее была вполне достаточной, следует отдавать предпочтение.

2. Женщина не может быть кормилицей, если она страдает активным туберкулезом, сифилисом в любой стадии, хотя бы и без (155) каких бы то ни было клинических проявлений и только с положительной реакцией Вассермана, гонореей, трахомой, паразитарными и инфекционными кожными заболеваниями, а также и другими заболеваниями, препятствующими вообще кормлению грудью (стр. 65). Положительная реакция Пирке без симптомов активного туберкулеза не является основанием к отказу от ее молока и даже от непосредственного прикладывания чужого ребенка к ее груди.

3. Молочные железы и соски должны быть хорошо развиты, не иметь никаких анатомических дефектов и удовлетворять обычным условиям, характеризующим хорошую лактационную способность груди (стр. 37).

4. Кормилица должна иметь достаточно молока, что устанавливается: 1) осмотром ее грудей; 2) точным определением количества молока, высасываемого ее ребенком при нескольких кормлениях подряд (лучше проконтролировать 1—2 суток); 3) сцеживанием молока, остающегося в груди после кормления.

Женщина, дающая за сутки в разгар лактации меньше 1 л молока, не может быть штатной кормилицей.

Химическое и микроскопическое исследования молока имеют лишь второстепенное значение, и поводом к браковке его могут быть только грубые отклонения от нормы.

5. Возраст ребенка кормилицы не имеет решающего значения, но наиболее благоприятной является 6—8-недельная или несколько большая давность лактации. Наиболее существенным критерием является состояние здоровья и правильное нарастание веса ребенка кормилицы.

Дети раннего возраста в закрытых учреждениях иногда выявляют несколько повышенную потребность в пище сравнительно с детьми, растущими в семье. Вследствие этого коэффициент энергии их суточного рациона должен быть несколько выше и в среднем равен:

140—130 кал в первом квартале

130—120 ≫ во втором ≫

120—110 ≫ в третьем ≫

110—100 ≫ в четвертом ≫

Повышая калорийность пищи, избегают значительного увеличения ее объема, который должен соответствовать обычным нормам: 1/5-1/6 веса тела в возрасте от 2 недель до 6 недель, 1/6 веса тела от 6 недель и до 4 месяцев, 1/7 веса тела от 4 до 6 месяцев, 1/8 веса тела в третьем квартале. Общий объем пищи у детей 1-го года жизни не должен превышать 1 л.

Повышение калорийности пищи без значительного увеличения объема ее достигается применением концентрированных смесей, добавляемых в качестве докорма к грудному молоку или к какой-либо из простых смесей, являющихся основной пищей ребенка.

На этих же принципах строится диета детей в круглосуточных яслях. (156)

Никогда не следует вновь поступающего в учреждение ребенка разу переводить на высокий калорийный коэффициент, а нужно подходить к нему постепенно, добиваясь нормального темпа в нарастании весовой кривой.

Время назначения докорма определяется обычно не паспортным возрастом ребенка и не количеством получаемого им грудного молока, а выявляющейся в процессе развития ребенка повышенной то потребностью в основных пищевых ингредиентах: белках, жирах углеводах.

Большинство интернированных детей грудного возраста нуждается и в более раннем введении прикорма — каши, которую приходится им назначать часто уже с 4,5-5 - месячного возраста, иногда и несколько раньше.

Все дети закрытых учреждений с 1—1,5 месяцев должны поучать достаточное количество витаминов. Приблизительно с 2—2,5 месяцев следует давать в холодное время года и рыбий жир, первое время каплями, а с 3—4 месяцев — по 0,5 - 1 чайной ложке 1—2 раза в день. К концу 1-го года количество рыбьего жира может быть доведено до 2 чайных ложек в день; дети 3—4 лет могут получать рыбий жир в количестве 1—2 десертных ложек за день.

Избыточное назначение рыбьего жира надо признать физиологически совершенно необоснованным и для некоторых детей даже вредным. При назначении ≪витаминизированного≫ рыбьего жира надо, конечно, учитывать и содержание в нем витаминов А и D. В тех случаях, когда рыбий жир вызывает у ребенка снижение аппетита, отрыжку, срыгивание или дисфункцию кишечника, необходимо немедленно либо совсем прекратить приемы его, либо резко сократить назначенное количество.

Вскармливание детей в дневных яслях, когда связь между марью и ребенком не прерывается, должно проводиться по общим правилам питания ребенка раннего возраста.

Кормление, являясь важным эмоциональным моментом в жизни ребенка, дает возможность выработать у него путем образования условных рефлексов даже с самого раннего возраста ряд полезных навыков и умений.

В силу этого питание ребенка должно быть использовано как фактор большого воспитательного и организационного значения, эта сторона правильной постановки питания приобретает исключительно важное значение для воспитания детского коллектива.

Для успешного использования кормления в этих целях необходимы, во-первых, знание и понимание того, как может реагировать ребенок определенного возраста на ту или иную пищу, и, во-вторых, правильная организация всего режима учреждения, в частности режима питания.

Часы кормления детей в учреждениях должны соблюдаться абсолютно строго, так как в противном случае легко нарушается Весь распорядок жизни детского коллектива, что неизбежно ведет (157) к срыву всей работы. Отдельные возрастные группы детей целесообразно кормить в разное время, что дает возможность наиболее рационально использовать обслуживающий детей персонал.

Кормить ребенка из бутылочки следует не в кроватке, а держа его на руках; если это затруднительно, то нельзя оставлять ребенка одного с бутылочкой, а надо стоять около него, поддерживая и поправляя ее. Таким путем одному лицу удается кормить сразу двоих детей.

При кормлении ребенку подвязывают салфетку, под которой находится клеенка. Приучение ребенка к опрятности с самого раннего возраста имеет бесспорное воспитательное значение.

Детей, могущих сидеть, усаживают для кормления к столу на специальные высокие стульчики с упором для ног; это, во-первых, позволяет значительно рационализировать труд персонала, делая возможным одновременное кормление нескольких детей сразу, а во-вторых, дисциплинирует их.

Очень нетерпеливых детей надо приучать постепенно к такому коллективному кормлению.

Когда ребенок научится сидеть совершенно самостоятельно, его пересаживают с высокого стула на низкий детский к специальному детскому столику.

С 8—9 месяцев ребенка можно начать приучать самостоятельно пить из кружки, мыть руки перед едой и отличать свое место за столом.

Дети старше года (ходящие дети) должны приучаться к пользованию салфеткой, полосканию рта после еды, к опрятности за столом и мытью рук до и после кормления.

С 1,5 лет дети должны приучаться к самообслуживанию.

Ниже мы приводим расписание порядка дня в учреждениях для детей раннего возраста, так как установить определенный режим в отношении питания удается только при строгом регламентировании всей жизни детского коллектива.

 

Порядок дня в Доме ребенка

Младшая грудная группа (дети от О до 3 месяцев) (При распределении детей на группы надо руководствоваться не только паспортным возрастом детей, но и индивидуальными особенностями каждого ребенка.)

6 часов — пробуждение и первое кормление, утренний туалет, измерение температуры тела детей

7 ≫ — сон

9 ≫ — второе кормление, бодрствование

10 ≫ — сон (в теплое время на воздухе)

12 ≫ — третье кормление, бодрствование

13 ≫ — сон (в теплое время на воздухе)

15 ≫ — четвертое кормление

16 ≫ — сон (Многие дети не засыпают в эти часы)

18 ≫ — пятое кормление, измерение температуры, ванна

19 ≫ ночной сон

24 часа — седьмое кормление

до 6 часов — ночной сон (продолжение)

 

П р и м е ч а н и е: 1. На приводимые режимы надо смотреть как на схему, регламентирующую режим жизни ребенка и работу персонала. Не надо думать, что всех детей следует будить в определенный час, всех одновременно начать кормить и т. д.

Начинают кормить проснувшихся первыми, первыми укладывают спать наиболее уставших и т. д.

2. Схема отражает основные установки режима детей этого возраста: 7 кормлений, 4 дневных сна по 2 часа и кратковременные периоды бодрствования после дневных приемов пищи.

3. Для детей до 1,5—2 месяцев надо строить возможно более индивидуальный режим; ни в коем случае нельзя утомлять их в часы бодрствования.

4. Часы бодрствования должны быть максимально целесообразно использованы, что особенно важно в следующих возрастных группах, когда промежутки между приемом пищи и сном надо заполнять проводимыми по плану занятиями, играми, разговорами с ребенком и т. д.

 

Средняя грудная группа (дети от 3 до 9 месяцев)

а) Подгруппа детей от 3 до 5 месяцев

6 часов — пробуждение, первое кормление, утренний туалет, измерение температуры тела детей

7,5 — сон

9,5— второе кормление, бодрствование (В часы бодрствования проводятся занятия по плану, педагогические занятия и т. д. Если ребенок засыпает раньше, ни в коем случае не мешать ему.)

11— сон на воздухе

13— третье кормление, бодрствование

14,5 — сон

16,5—четвертое кормление, измерение температуры тела, купанье, сон

20— пятое кормление, ночной сон

23,5 часа — шестое кормление

до 6 часов — продолжение ночного сна

 

б) Подгруппа детей от 5 до 9 месяцев

6,5 часов — пробуждение, первое кормление

7,5 - утренний туалет, измерение температуры тела детей

8,5 — сон

10,5 — второе кормление, бодрствование

12,5 — сои на воздухе

14,5 — третье кормление, бодрствование

16,5 — сон, измерение температуры, купанье

18,5 — четвертое кормление, ночной сон

22,5 — пятое кормление

до 6 часов — ночной сон

П р и м е ч а н и е: 1. См. примечание 1 к режиму детей от О до 3 месяцев.

2. Подразделение средней группы на 2 подгруппы позволяет увеличить промежутки между кормлениями, время бодрствования, сна и т. д., что дает возможность рационализировать работу персонала, а следовательно, и улучшить обслуживание детей.

3. Основной установкой режима для первой подгруппы надо считать: 6 кормлений, 3 дневных сна по 2 часа и приблизительно по 2 часа бодрствования между приемами пищи и сном. Для второй подгруппы основные моменты режима — 5 приемов пищи, 4 бодрствования приблизительно по 2 часа, 3 дневных сна по 2 часа. (159)

 

Старшая грудная группа (от 9 месяцев до 1,5 лет)

7 часов — пробуждение, утренний туалет

7,5— первый прием пищи, бодрствование (игры и занятия)

11— второй прием пищи

11,5—первый дневной сон на свежем воздухе

13,5— бодрствование (игры и занятия)

15— третий прием пищи, бодрствование

16— второй дневной сон на свежем воздухе, игры, занятия

19— четвертый прием пищи, бодрствование

20— вечерний туалет, обливание, купанье

21 час — ночной сон

24 часа — пятый прием пищи (Детей, которые неохотно принимают пятое (ночное) кормление, целесообразно переводить в подгруппу с 4 приемами пищи; последний прием пищи — в 20—20,5 часов. Необходимо в этих случаях сохранить 2 дневных сна.)

до 7 часов — продолжение ночного сна.

 

П р и м е ч а н и е: основные моменты режима — 5 приемов пищи, 2 дневных сна по 2 часа, 3 бодрствования по 3—З,5 часа.

 

Малюточная группа (от 1,5 до 3 лет)

7,5 часов — пробуждение, утренний туалет

8— первый прием пищи, игры, занятия, прогулки

11,5 — второй прием пищи

12,5— дневной сон

15,5—третий прием пищи, игры, занятия, прогулки (1—2 раза в неделю делается мыльная (туалетная) ванна; в этот день прогулка перед ужином отменяется или сокращается)

19,5—четвертый прием пищи, вечерний туалет, обмывания и т. д.

с 20,5— ночной сон

 

П р и м е ч а н и е: основные моменты режима — 4 приема пищи, 1 дневной сон длительностью около 11,5 часов.

Все указанные режимы требуют и допускают значительные изменения в зависимости от времени года, технических условий работы каждого учреждения и т. д., но должны быть выдержаны основные моменты режима жизни ребенка.

 

Порядок дня в яслях

 

Группа от 2 до 7 месяцев

7 — 9 часов — прием детей, осмотр, водные процедуры

9—10— педагогические занятия, бодрствование (Дети наиболее раннего возраста в эти часы могут и спать; ради занятий сон нарушать не надо)

10 —10,5 — первое кормление

10,5—12—сон на воздухе (Дети до 3 — 4 месяцев в холодное время года спят в помещении)

12 —13,5 — помещение в манеж и педагогические занятия

13,5—14 - второе кормление

14 —15,5— сон на воздухе

15,5—17— помещение в манеж и педагогические занятия

17 —17,5— третье кормление

17,5—18,5 — спокойное бодрствование в манеже или в кроватке (Дети наиболее раннего возраста в эти часы могут и спать; ради занятий сон нарушать не надо)

18,5—19,5 — отпуск домой (160)

 

Группа от 7 месяцев до 1,5г лет (В зависимости от индивидуального развития некоторые дети в возрасте после 1 года 3 месяцев могут переходить на режим следующей группы (см. ниже)

7 — 9 часов — прием и осмотр детей, водные процедуры

9 — 9:15— приготовление к завтраку

9:15— 9:45 — первое кормление (завтрак)

9:45—10:30— свободные игры, педагогическое наблюдение за детьми

10:30—12:30— сон на воздухе

12:30—12:45— приготовление к обеду, высаживание на горшки

12:45—13:30— второе кормление (обед)

13:30—14:45— игры, занятия

14:45—16— сон на воздухе

16 —16:15— высаживание на горшки

16:15-16:45— третье кормление (ужин)

16:45-18:30— игры, занятия, прогулка (в зависимости от времени года)

18:30-1 9:30— отпуск детей домой

 

Группа от 1,5 до 3 лет

7 — 9 часов — прием и осмотр детей, водные процедуры

9 — 9:15— приготовление к завтраку

9:15— 9:45— первое кормление (завтрак)

9:45—12:30— педагогические занятия, занятия по плану, свободные занятия, прогулка

12:30—12:45— приготовление к обеду, мытье рук

12:45—13:30 часов—второе кормление (обед)

13:30 —15 - сон на воздухе

15—16:15—бодрствование детей

16:15-16:45—третье кормление (ужин)

16:45 – 18:30—игры, занятия, прогулка (в зависимости от времени года)

18:30—19:30 —отпуск домой

 

Желательно, чтобы все круглосуточное питание ребенок получал в яслях, соответственно этому необходимо и составлять меню: всю пищу, требующую приготовления, давать в яслях, а матери выдавать на руки для дачи ребенку дома уже приготовленную пищу — бутылочки со смесями, цельное молоко, простоквашу, сухарики и т. д. (см. также меню на стр. 168 и приломсение 1).

В круглосуточных яслях режим устанавливается такой же, как в Доме ребенка.

Приведенные режимы рекомендуются в официальных инструкциях и руководствах. Основной принципиальной установкой для этих режимов является следующее чередование основных режимных моментов: прием пищи — бодрствование — сон — прием пищи и т. д.

В руководимом нами физиологическом отделении для детей рудного возраста мы придерживаемся несколько другой установки: 2-месячного возраста мы переводим детей на 6 кормлений; после приема пищи дети спят, а после сна — бодрствуют. На наш взгляд, режим является более физиологичным. Мы стараемся по возможности индивидуализировать подход к каждому ребенку, стараемся не будить его, а предоставлять ему проснуться самому. (161)

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

МЕНЮ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1. В каждом учреждении должны быть раскладки всех приготовляемых блюд и меню на 1—2 недели, дифференцированные для отдельных возрастных групп и по мере надобности изменяемые в зависимости от времени года.

2. Рационально составленное меню должно полностью удовлетворять калорийную потребность ребенка, обеспечивая при этом не только регулярное и достаточное поступление необходимых ему количеств всех основных пищевых ингредиентов — белков, жиров, углеводов, воды, солей и витаминов, но и правильную корреляцию между ними.

3. Даваемая ребенку пища должна быть не только полноценной в отношении своей питательности, но и вкусно приготовленной, соответствующей вкусовым ощущениям ребенка.

4. Даваемые ребенку блюда должны соответствовать его возрасту и уменью разжевывать пищу.

5. Меню должно быть разнообразно, но крайности в этом отношении могут быть не только не полезны, но даже вредны. Чрезмерное разнообразие в декадном меню детей в возрасте до 9 месяцев совершенно излишне, так как в этот период дети ко всякой новой пище привыкают с трудом и требуется некоторое время, чтобы к ней приспособился и желудочно-кишечный тракт ребенка. В возрасте последней четверти года пища должна отличаться уже большим разнообразием, и на эту сторону надо особенно обращать внимание при составлении меню для малюток.

6. Отличаясь разнообразием и полностью удовлетворяя все потребности ребенка как в количественном, так и во вкусовом отношениях, меню вместе с тем должно отличаться достаточной простотой, что облегчает работу кухни и позволяет ее рационализировать.

7. В учреждениях для детей раннего возраста дети до 9—10 месяцев, как правило, получают индивидуальное питание; в отношении получаемого ими прикорма может быть два основных меню: одно для детей от 6 месяцев до 1,5 лет (для детей, не умеющих хорошо жевать) и другое для детей старше 1,5 лет (умеющих хорошо жевать).

Целесообразно отдельно выделить меню для детей от 6 до 9 месяцев и от 9 до 12 месяцев, что обычно легко удается при рациональном комбинировании и соответственном изменении размеров отдельных порций блюд, входящих в первое основное меню. До года требуется значительная индивидуализация назначаемого ребенку питания.

Выделять отдельные меню для детей от 1,5 до 2,5 и от 2,5 до 3—4 лет совершенно излишне, так как пища в эти периоды жизни ребенка не требует принципиальных изменений, а некоторое (172) различие в необходимой им калорийной нагрузке легко регулируется уменьшением размеров отдельных порций и путем сокращения количества даваемого ребенку хлеба.

Дети в возрасте от 1 до 1,5 лет также в большинстве случаев не нуждаются в выделении для них отдельного меню. В зависимости от их общего развития и главным образом от уменья жевать приходится их держать либо на диете годовалого ребенка, либо на пище детей 1,5 лет и старше.

Здоровый, физически нормально развитый ребенок обычно уже после года легко переходит на 4 кормления и может быть переведен на питание малюток.

8. В меню должно быть указано среднее количество белков, жиров и углеводов, входящих в суточный рацион ребенка. С учетом этих соображений и составлены приводимые выше меню, табл. 21—23 на стр. 162—171).

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

МЕСЯЧНЫЙ ПАЕК НОРМАЛЬНОГО РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ

ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО 4 ЛЕТ

От 6 до 5 месяцев

Молоко (замене не подлежит) - 18 л

Масло сливочное (замене не подлежит) - 400 г

Яйца -10 шт.

Печень телячья или мозги - 150 г (можно заменить равным количеством мяса)

Кости сахарные - 400

Манная крупа (крупы могут быть заменены одна другой) - 300

Овсяная крупа - 200

Рис 200

Сахар (замене не подлежит) - 1000

Картофельная мука(замене не подлежит) – 200

Пшеничная мука (замене не подлежит) – 600

Печенье (можно заменить сухарями) - 400

Морковь (овощи могут быть частично заменены одни другими) - 4000

Картофель (овощи могут быть частично заменены одни другими) - ЗООО

Брюква(овощи могут быть частично заменены одни другими) - 250

Горох, фасоль (овощи могут быть частично заменены одни другими) - 100

Лук 15

Помидоры (можно заменить ягодами, свежими фруктами или овощами (для соков) - 1500

Виноград - 1500

Яблоки (можно частично заменять ягодами, другими фруктами и в крайнем случае сухими фруктами) - 2000

Сухие фрукты (компот, абрикосы) (можно заменять двойным количеством свежих фруктов) - 500

Клюква (можно в зависимости от сезона заменять смородиной или другими ягодами) - 200

Соль - 60

Дрожжи - 20

(173)

На предлагаемые меню, конечно, не надо смотреть как на что-то незыблемое, от чего нельзя отступить без ущерба для питания ребенка. Набор продуктов должен меняться в зависимости от времени года и местных условий снабжения.

Работники детских учреждений в совместной работе с работниками снабжения должны, исходя из даваемых оптимальных раскладок, суметь согласовать существующие снабженческие возможности с требованиями рационального детского питания путем целесообразной замены одних продуктов другими.

 

 

 

II. ОРГАНИЗАЦИЯ И РАБОТА ДОНОРСКОГО ПУНКТА

ПО СБОРУ ЖЕНСКОГО МОЛОКА

В повседневной практике каждого учреждения для детей раннего возраста и каждого педиатра весьма часты случаи, когда спасение жизни искусственно вскармливаемого ребенка, новорожденного и особенно недоношенного, в большой мере зависит от возможности предоставить ему необходимое количество женского молока, если по той или иной причине он лишен груди матери. Для получения женского молока в каждой стране, в том числе и в Советском Союзе, организуются так называемые лактарии, или пункты для сбора женского молока, в которых под контролем медицинского персонала собирается молоко от матерей, имеющих его в избытке по сравнению с потребностью своих детей. Иногда женщины становятся донорами в тот период, когда их дети по возрасту должны уже получать более разнообразную пищу.

Организация сбора молока осуществляется различно:

1) мать сцеживает молоко у себя дома после каждого кормления ребенка и сохраняет его в холодном месте; один или два раза в течение дня она доставляет его в лактарий; при посещении лактария мать-донор должна сцедить имею