Патогенез поражений психодислептиками

Переходим к рассмотрению механизмов действия психодислептических веществ. Сразу следует оговориться, что они сложны, и что многие интимные биохимические звенья их остаются на сегодняшний день неясными.

Однако теперь уже является доказанным и обоснованным, что под действием психодислептиков происходит нарушение всех видов медиаторного обмена в ЦНС: эти вещества активно вмешиваются в метаболизм серотонина, адреналина, норадреналина, допамина, ацетилхолина и приводят к нарушению естественного процесса медиации, что и ведет к соответствующим изменениям психической деятельности человека.

Чтобы разобраться в современных представлениях о механизмах действия галлюциногенов, мы должны вспомнить, как осуществляются в норме процессы медиации в ЦНС.

Прежде всего, о самих медиаторах: это ацетилхолин, норадреналин, адреналин, допамин, серотонин; определенная роль отводится медиатору γ-аминомасляной кислоте.

Самый универсальный медиатор в организме — ацетилхолин — находится в связанной с белками форме, предохраняющий его от разрушения во всей нервной клетке, но наибольшее его количество находится в пресинаптической части в неактивной форме. Под влиянием нервного импульса ацетилхолин переходит в свободную активную форму и вступает во взаимодействие с холинореактивными структурами (рецепторами). Взаимодействие ацетилхолина и холинореактивных структур обеспечивает передачу возбуждения. Избыток ацетилхолина и «подготовку» холинорецепторов мембран к восприятию следующего импульса обеспечивает холинэстераза, которая выполняет роль «чистильщика». Продукты расщепления ацетилхолина — холин и уксусная кислота — не обладают холинэргической активностью. Они частично способствуют дальнейшему разрушению ацетилхолина, частично используются для ресинтеза ацетилхолина (с участием фермента холинацетилазы, аденозинтрифосфата, коэнзимов).

По современным представлениям холинореактивные структуры — это белковые сложные комплексы с активными группами, неоднородные по своей биохимической сущности. В ЦНС есть, по крайней мере, два вида таких структур — М- и Н-холинореактив­ные структуры, которые разбросаны по всему мозгу, но больше они сосредоточены в коре, восходящей ретикулярной формации ствола, других важнейших участках мозга.

Экскурс в физиологическое функционирование холинергического синапса был необходим для того, чтобы лучше понять механизм действия боевых отравляющих веществ группы ВZ.

ВZ — центральный М-холинолитик, обладающий большим сродством к М-холинорецепторам, чем какое-либо вещество, в том числе и естественный медиатор ацетилхолин; другие холинолитики (атропин, дитран, амизил) имеют менее прочную связь с М-холино­рецепторами, чем ВZ.

Прочный комплекс — вещество-рецептор — намного удлиняет клинику поражения.

Вторым аспектом действия ВZ является нарушение синтеза ацетилхолина. Происходит это из-за блокады веществами группы ВZ холинацетилазы.

Третий аспект действия — нарушение складирования ацетилхолина в пресинапсе за счет повышения проницаемости гранул. Идет ускорение оборота ацетилхолина, при этом истощаются его запасы, что делает еще более стойким центральный М-холинолити­ческий эффект ВZ.

Таким образом, производные гликолевой кислоты обладают антихолинэргическим действием.

Психодислептики других групп (I, II, IV) обладают, в целом, адренергическим действием и нарушают то или иное звено обмена катехоламинов адренэргических нейронов ЦНС. Катехоламинами принято называть норадреналин, адреналин, допамин. Последнему в настоящее время отводится роль самостоятельного медиатора, а не только предшественника норадреналина, в центрах экстрапирамидной системы (полосатое тело, черная субстанция).

Катехоламинам также отводится роль активаторов коры головного мозга.

Показано, что норадреналин в ЦНС имеется в значительно большем количестве, чем адреналин, особенно много катехоламинов в ретикулярной формации и нейронах лимбической системы. Напомним, что лимбическая система (старая кора) является центром эмоциональных реакций в организме. В значительном количестве катехоламины имеются в гипоталамусе, таламусе, мезенцефалоне (ретикулярная формация). Катехоламины синтезируются из тирозина. Синтез их осуществляется и в ЦНС.

Рассмотрим адренергический синапс. Синтезированные катехоламины скапливаются в адренергических гранулах. Гранулы концентрируются в окончаниях адренергических нейронов, в пресинапсе. В пресинаптической части катехоламины находятся в 2-х формах:

а) лабильная форма, которая при получении нервного импульса быстро освобождает медиатор;

б) стабильная форма, более инертная, находящаяся в постоянном равновесии с лабильной формой.

Благодаря наличию фермента моноаминоксидазы (МАО), который разрушает катехоламины, попадающие в пресинапс, они не диффундируют в окружающую среду. Норадреналин, выделившийся в синаптическое пространство, разрушается другим ферментом - катехолортометилтрансферазой (КОМТ) или улавливается депо-механизмами (пассивный и активный транспорт).

Адренореактивные структуры, являясь частью эффекторной клетки, воспринимают адренергический медиатор. Имеются несколько видов адренорецепторов (α₁, α₂; β₁, β₂), но для центральных адренергических структур такое деление не доказано.

Рассмотрим, в какие звенья этой стройной системы внедряются психотомиметики. В обмен катехоламинов, прежде всего, вмешиваются вещества типа мескалина, фенамина, ДЛК.

Эти вещества, активизируя структуры ретикулярной формации и среднего мозга, лимбическую систему — центр эмоций — способствуют развитию эйфории, дурашливости, увеличению яркости, сочности восприятий, возникновению галлюцинаций, иллюзий. По мнению ряда авторов, раздражение ряда зон лимбической системы ведет как раз к развитию галлюцинаций и других расстройств восприятия. Нарушения могут наступать в любом звене синтеза, депонирования, гидролиза катехоламинов. Есть вещества, которые блокируют МАО и КОМТ, следовательно, они будут повторять эффект медиатора на адренергические структуры, усиливая действие эндогенного медиатора.

Есть вещества, которые повышают чувствительность адренергических систем к медиатору, как бы сенсибилизируя их, хотя количество медиатора остается прежним (фенамин). Задерживается распад медиатора.

Таким образом, под действием психотомиметиков обмен катехоламинов оказывается направленным по патологическому пути. Часто при подобных психотических состояниях удается обнаружить в крови и в моче токсические продукты, введение которых животным приводит к нарушению высшей нервной деятельности и изменению ЭЭГ, некоторые авторы свидетельствуют, что введение добровольцам адренохрома и адренолютина, продуктов окисления адреналина, вызывает психические расстройства. Эти наблюдения не являются общепризнанными.

В последнее время большое внимание уделяется церулоплазмину (медьсодержащий протеин), который является ферментом, участвующим в окислении адреналина. Активность этого фермента значительно возрастает при некоторых истинных психозах, особенно при шизофрении. Показано, что и при ДЛК-психозах содержание церулоплазмина в крови людей увеличивается. Другие авторы ставят под сомнение специфический характер сдвигов со стороны церулоплазмина.

Самый известный психотомиметик — ДЛК — вмешивается как в обмен катехоламинов, так и серотонина, т.к. имеет с серотонином близкое структурное сходство — индольное кольцо.

Серотонин (5-гидроокситриптамин) — биогенный амин, выделен в 1947 г. В крови содержится в тромбоцитах. Считают, что серотонин — медиатор тех межнейронных связей в стволах мозга, которые участвуют в центральной регуляции АД, температуры тела, дыхания, почечной фильтрации. Серотонин находится также в неактивной, связанной с депонирующими его белками, форме. Освобождаясь, воздействует на серотониновые рецепторы. Разрушается так же, как катехоламины, МАО, альдегиддегидрогеназой. Лабильные и стабильные формы находятся в динамическом равновесии. Считается, что ДЛК, гармин, псилоцибин, триптамин, имея структурное сходство с серотонином, связываются серотониновыми рецепторами и таким путем выключают серотонин из биологических реакций организма, обусловливая антисеротониновый эффект препаратов типа ДЛК (антагонист серотонина). Другие считают ДЛК агонистом серотонина. Такие диаметрально противоположные точки зрения, возможно, связаны с неоднородностью серотониновых рецепторов, которые на сегодняшний день, представлены 3 видами:

1. М-серотонинергические — блокируются морфином, локализуются в ЦНС и вегетативных ганглиях.

2. Д-серотонинергические рецепторы — блокируются ДЛК, локализуются в ЦНС.

3. Т-серотонинергические — блокируются тининдолом, локализуются, по-видимому, также в ЦНС.

Кроме того, для ДЛК характерна ингибирующая способность по отношению к ферменту МАО серотонина и других медиаторов нервной системы, например, МАО гамма-аминомасляной кислоты, МАО гистамина, МАО норадреналина. Все это значительно усложняет клинику поражения организма ДЛК и затрудняет выбор методов лечения пораженных.

Таким образом, психодислептические вещества, в силу своего структурного сходства с медиаторами ЦНС, или имея сродство к ферментам, их гидролизующим, вмешиваются в обмен медиаторов на различных биохимических уровнях, усиливая, ослабляя или извращая его (путем накопления необычных метаболитов) и тем самым, нарушают естественную медиацию, вызывая дезинтеграцию психической деятельности человека.

9.3. Клиническая картина психотических
состояний

В клинике поражений психотомиметическими веществами различают 3 вида нарушений: а) вегетативные нарушения; б) психические нарушения; в) соматические нарушения.

Наиболее тяжелые и продолжительные изменения возникают при отравлении представителями группы холинолитиков (IIIб группа) — это аминоэфиры гликолевой и бензиловой кислот.

Родоначальник группы — алколоид атропин. Его способность вызывать психозы известна давно. Описания отравления дурманом имеются еще с 1676 г.

В настоящее время наиболее токсичными представителями этой группы оказались производные гликолевой и бензиловой кислот. Их психотомиметическая активность обнаружена в 1955 г. Представители: дитран, бенактизин (амизил). Атропиновые психозы могут развиваться даже от приема небольших, близких терапевтическим, доз атропина — 0,01—0,05 г. Выделяют следующие фазы психоза:

— гиперсимпатическую;

— двигательного возбуждения с расстройствами речи, зрительными галлюцинациями и иллюзиями неприятного характера;

— сопорозное состояние;

— коматозное состояние.

Для иллюстрации приводим протокол клинического наблюдения у больного, перенесшего атропиновый психоз после приема вещества внутрь.

Больной Х., 53 лет, поступил в клинику 27 августа 1978 года в 17 ч 15 мин с жалобами на головокружение, тошноту. В 10 часов утра 27.08.78 с целью опохмеления выпил около 150 мл спиртового раствора дурман-травы (белены). Через 20 мин у больного появились тошнота, рвота. Со слов родственников, отмечались зрительные галлюцинации: больному казалось, что вокруг него ползают белые черви, а к кровати приделаны колеса, на этой кровати он должен сейчас куда-то ехать. В клинику доставлен через 7 часов после отравления в состоянии средней тяжести. Кожные покровы сухие, зрачки умеренно расширены, на свет реагируют. Пульс — 100 в 1 мин, ритмичный. АД — 200/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких — везикулярное дыхание. Живот безболезненный.

Диагноз: Острое пероральное отравление спиртовой настойкой белены средней степени тяжести.

В приемном отделении клиники десятью литрами промыт желудок, дан активированный уголь, капельно внутривенно введены 5% глюкоза, хлористый натрий, коргликон (всего 1 л жидкости). Внутримышечно введен 1 мл 2,5 % раствора аминазина.

В последующие часы самочувствие больного оставалось относительно удовлетворительным. Жалоб не предъявлял. На предшествующие психотические проявления отмечались амнезия, а также некоторая неадекватность поведения: больной был несколько заторможен и категорически отказывался от пребывания в клинике. Рано утром покинул клинику (самовольно).

При поражении ВZ особенности клиники касаются всех основных проявлений ее:

— фаза вегетативных нарушений носит чрезвычайно выраженный гиперсимпатический характер: мидриаз, сухость кожи, слизистых, тремор, покраснение лица, тахикардия до 140—150 в 1 минуту, экстрасистолия;

— фаза психических нарушений связана с резким психомоторным возбуждением, агрессией, неуправляемостью. Бред и галлюцинации носят неприятный характер. Больные чаще видят ползущих змей, тараканов, полчища крыс, червей, стараются от них освободиться. Бросаются на столы, кровати, стены. Информацию о характере галлюцинаций можно получить (если удается) только в момент их появления. В последующем на эти события развивается амнезия, что является характерным для этого вида психоза;

— фаза соматических расстройств также представлена тяжелыми изменениями, которые касаются не только висцеральной патологии (почечно-печеночная недостаточность), но имеется атаксия, вплоть до полной невозможности передвигаться; парезы и параличи конечностей (паратетраплегии); полная глухота, слепота, потеря обоняния и др. Причем, указанные изменения могут держаться несколько суток, а астенические проявления — несколько недель и даже месяцев.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая по данным ВОЗ, характеризуется проявлениями, приведенными в табл. 38.

В приложении к данной главе имеются 2 клинических наблюдения отравления ВZ. При анамнестических данных (первый пострадавший отрицал возможность отравления ВZ), при наличии тяжелых соматических расстройств, при малых знаниях этой патологии у широкого круга врачей, диагностика и дифференциальная диагностика часто бывает затруднена.

Таблица 38