Вопрос 49 Места возможного возникновения грыж. Паховый канал, его стенки. Слабые места передней брюшной стенки. Бедренный канал, его стенки, кольца (глубокое, подкожное).

Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Индивидуальные различия в строении апоневроза являются предрасполагающим фактором к образованию грыж и вынуждают при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу грыжи, использовать методы укрепления апоневроза.

По линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение тоже расположены относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полулунной (или спигелиевой). спигелиева линия может явиться слабым местом, особенно в нижних отделах, где брюшная стенка сравнительно слабо укреплена. Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал. В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи.

Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет вну-трибрюшная фасция. Практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки.

В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально-фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Рыхлая и подвижная предбрю-шинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине.

Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семен­ной канатик, у женщин — круглая связка матки. Паховый канал имеет длину 4—5 см. Он проходит в толще передней стенки живота (у нижней ее границы) от глубокого пахового кольца, об­разованного поперечной фасцией, над серединой паховой связки, до поверхностного пахового кольца, находящегося над верхней ветвью лобковой кости между латеральной и медиальной нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота.

По отношению к семенному канатику (к круглой связке матки у женщин) в паховом канале различают четыре стенки: перед­нюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мыш­цы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя — нижними свободно свисающими краями внутренней косой и по­перечной мышц живота, нижняя — паховой связкой.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, на­ходится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое пахо­вое кольцо находится напротив места латеральной паховой ям­ки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, располагается над лобковой костью. Оно ограничено нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху — медиальной, crus mediate, снизу — латеральной, crus laterale. Латеральный край поверхностного пахового кольца об­разуют поперечно расположенные межножковые волокнa, fibrae intercrиrales, перекидывающиеся от медиальной нож­ки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей сна­ружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край по­верхностного пахового кольца образует загнутая связкa, lig. reflexum, состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Происхождение пахового канала связано с процес­сом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутри­утробного развития.

Бедренный канал, canalis femoralis, образуется в области бе­дренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это ко­роткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отвер­стием канала.

Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрых­ленной поперечной фасции живота — бедренной перего­родкой, septum femorale.

У бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стен­кой канала являются паховая связка и сращенный с нею верх­ний рог серповидного края широкой фасции бедра. Лате­ральную стенку образует бедренная вена, а заднюю — глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

 

Вопрос 50 Развитие пищеварительной системы. Взаимодействие желудка и кишки на разных этапах онтогенеза (дорсальная и вентральная брыжейки желудки и кишки)

Первичная кишка развивается из зародыщевой, или кишечной, энтодермы, представляющей на ранних этапах развития «крышу» желточного пузырька. Развитие полости рта связано с формированием лица зародыша и преобразованием жаберных дуг и карманов. Язык образуется из парных и непарных закладок на вентральной стенке глотки в области первой и второй жаберных дуг. Зубы у зародыша человека развиваются из эктодермы, покрывающей края верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков.

У эмбриона в конце 1-го месяца развития туловищная кишка ниже диафрагмы прикреплена к передней и задней стенкам эмбриона дорсальной и вентральной брыжейками, которые фор­мируются из спланхноплевры. Вентральная брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Усиленный рост в длину кишечной трубки приводит к образованию кишечной петли, вы­пуклой стороной обращенной кпереди и книзу.

Одновременно с ростом кишки и желудка происходит их по­ворот в брюшной полости. Происходит поворот желудка вправо таким образом, что его левая поверхность становится передней, а правая — задней. Вместе с поворотом желудка происходит изменение поло­жения его дорсальной и вентральной брыжеек. Дорсальная бры­жейка в результате поворота желудка из сагиттального положе­ния переходит в поперечное. Усиленный ее рост приводит к усилению влево и книзу, постепенному выходу дорсальной брыжейки из-под большой кривизны желудка и образованию карманообразного выпячивания (большой сальник).

Поджелудочная железа развивается из двух энтодермальных выпячиваний стенки первичной кишки – дорсального и вентрального. Первичная кишка развивается из зародыщевой, или кишечной, энтодермы, представляющей на ранних этапах развития «крышу» желточного пузырька. Развитие полости рта связано с формированием лица зародыша и преобразованием жаберных дуг и карманов. Язык образуется из парных и непарных закладок на вентральной стенке глотки в области первой и второй жаберных дуг. Зубы у зародыша человека развиваются из эктодермы, покрывающей края верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков.

У эмбриона в конце 1-го месяца развития туловищная кишка ниже диафрагмы прикреплена к передней и задней стенкам эмбриона дорсальной и вентральной брыжейками, которые фор­мируются из спланхноплевры. Вентральная брыжейка рано исчезает и остается только на уровне закладки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Усиленный рост в длину кишечной трубки приводит к образованию кишечной петли, вы­пуклой стороной обращенной кпереди и книзу.

Одновременно с ростом кишки и желудка происходит их по­ворот в брюшной полости. Происходит поворот желудка вправо таким образом, что его левая поверхность становится передней, а правая — задней. Вместе с поворотом желудка происходит изменение поло­жения его дорсальной и вентральной брыжеек. Дорсальная бры­жейка в результате поворота желудка из сагиттального положе­ния переходит в поперечное. Усиленный ее рост приводит к усилению влево и книзу, постепенному выходу дорсальной брыжейки из-под большой кривизны желудка и образованию карманообразного выпячивания (большой сальник).

Поджелудочная железа развивается из двух энтодермальных выпячиваний стенки первичной кишки – дорсального и вентрального.