ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

299019, ГОРОД СЕВАСТОПОЛЬ, Сахарная Головка УЛИЦА ТИМИРЯЗЕВА, 1

ИНН 9202002769

КПП 920201001

ОГРН 1149204049455

Тел./факс 8(0692) 72-33-30

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации,

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ Пособие

 

Владикавказ, 2012

Составители:

заведующая кафедрой инфекционных болезней, к.м.н., доцент Отараева Б.И.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Гипаева Г.Р.,

ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Плиева Ж.Г.

 

 

Пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов.

 

 

© СОГМА, 2012

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Титульный лист……………………………………………………………………4

1. Паспортные данные……………………………………………………………...5

2. Жалобы больного………………………………………………………………..5

3. Анамнез болезни…………………………………………………………………6

4. Эпидемиологический анамнез…………………………………………………..7

5. Анамнез жизни…………………………………………………………………..7

7. Объективные данные……………………………………………………………7

8. Предварительный диагноз………………………………………………………9

9. План обследования……………………………………………………………..10

10. Результаты обследования больного……….………………………………….10

11. Дифференциальный диагноз…………………………………………………..10

13. Клинический диагноз и его обоснование………...…………………………..11

14. План лечения и его обоснование……………………………………………...11

15. Дневники………………………………………………………………………..12

16. Этапный или выписной эпикриз……………………………………………...11

17. Лабораторные показатели здорового человека……………………………...13

18. Литература……………………………………………………………………..18

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации,

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Заведующая кафедрой: доц. Отараева Б.И.

Преподаватель: асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Куратор: фамилия, имя, отчество студента

Факультет, курс, группа

Владикавказ, 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

· Ф.И.О………………………………………………………………………………………

· Возраст……………………………………………………………………………………

· Адрес………………………………………………………………………………………

· Место работы……………………………………………………………………………

· Дата поступления ………………………………………………………………………

· Диагноз при поступлении……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

· Клинический диагноз:……………………………………………………………………

………………………………………………………………..

 

ЖАЛОБЫ

1. Основные (ведущие) жалобы – они являются важными симптомами данного заболевания и указывают на локализацию процесса.

2. Второстепенные жалобы - субъективные ощущения, указывающие на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (температура, слабость и т.д.)

Жалобы в зависимости от поражения различных органов и систем могут быть следующими:

· При наличии желтухи необходимо подробно описать все симптомы продромального (преджелтушного) периода таким образом, чтобы четко вырисовывался определённый вариант (диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический, смешанный или субъективно-бессимптомный). Когда больной заметил изменение цвета мочи, кала, как изменилось состояние больного с появлением желтухи, имелись ли боли, их локализация, иррадиация, характер и т.д.

· При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, общая потливость и т. д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, покраснение и т.д.

· При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли и т.д.

· При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, изжога, тошнота, рвота, их связь с приемом пищи, вздутие живота, тяжесть, урчание, число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), свойства испражнений (количество, слизь, кровь).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)

Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке: первые проявления болезни, с чем связывает заболевание, как оно развивалось до момента обследования. Куда больной обращался, где обследовался, чем лечился, какой диагноз ставился. При опросе больного необходимо выяснить:

§ Дату и час заболевания.

§ Характер начала заболевания: острое или постепенное.

§ Начальные симптомы.

§ Наличие и характеристика продромального периода.

Наличие температуры и ее высота, подробная характеристика общетоксических проявлений (головная, мышечные боли, нарушение сна и др.), возможное появление сыпи (сроки, характер, локализация), при наличии желудочно-кишечных расстройств - детальное их описание (рвота, частота ее, характер и число испражнений, наличие патологических примесей, тенезмов, ложных позывов)

У больного с желтушным синдромом обязательно отражение даты (дня) появления темной мочи, обесцвеченных испражнений, желтушности склер, кожи, слизистых оболочек.

1 Подробное изложение явлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), диспепсических расстройств (нарушение аппетита, тошнота, рвота). При наличии болевого синдрома указать на возможную связь с приемом пищи, отразить локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, периодичность и др.

2 Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома (с указанием дней болезни).

3 Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность приема лекарств и их переносимость).

4 Влияние лечения на лихорадочную реакцию и дальнейшее течение болезни.

5 Результаты лабораторных и инструментально-аппаратных исследований сделанных в поликлинике.

6 Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер терапии.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Является разделом истории болезни инфекционного больного. Сбор анамнеза проводится с учетом выявления источника инфекции, возможных факторов и путей передачи ее, способа заражения. При опросе больного необходимо выяснить следующее:

• наличие случаев заболевания среди окружающих, дома, на работе, проживание в эпидемическом очаге какой-либо инфекции;
• наличие контакта с животными;
• поездки за пределы страны, города, их сроки, бытовые условия;
• сведения о соблюдении правил личной гигиены, санитарном состоянии жилья;
• трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, любые парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Аnamnesis vitae)

Физическое умственное развитие с рождения. Когда начал учится. Образование. Начало трудовой деятельности. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. У женщин - гинекологический анамнез (начало и характер менструального цикла, беременности: сколько, когда и как закончились).

Материально-бытовые условия. Жилище (изолированная квартира, общежитие, санитарно-гигиеническая характе­ристика). Питание (регулярность и полноценность его,причины и продолжительность нарушения, режима литания). Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации.

Вредные привычки (курение, употребление наркотиков). Отразить частоту, количество и характер употребления алкогольных напитков, их переносимость.

Перенесенные соматические заболевания и операции. Контузии и ранения.

Патологическая наследственность (причины смерти родственников, перенесенные ими психические, онкологические, венерические заболевания и туберкулез).