Специальная декларация
|
|
|
|
| (Наименование налогового органа, в который представляется декларация)
|
Сведения о декларанте [1]
| Данная декларация составлена на
|
| страницах с приложением документов и
|
| (или) их копий на
|
| листах
| |
| | | | | |
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)
| Настоящая декларация представлена на
|
| страницах с приложением
|
| документов или их копий на
|
| листах
| |
| | | | | | |
| Дата представления декларации
|
| .
|
| .
|
|
|
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество)
|
| (подпись)
|
Сведения о декларанте — физическом лице
| Гражданство
|
| 1 — гражданин Российской Федерации
2 — иностранный гражданин
3 — лицо без гражданства
|
|
|
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
Сведения о документе, удостоверяющем личность [4]
| Вид документа, удостоверяющего личность,
|
|
| Наименование органа, выдавшего документ,
|
|
|
|
Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
|
|
|
| 1 — место жительства
2 — место пребывания
|
|
|
Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
| Собственник
|
| 1 — декларант
2 — номинальный владелец
|
Наименование недвижимого имущества
Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
| Адрес места нахождения недвижимого имущества
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Иные сведения (если применимо)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Лист А1. Сведения о транспортном средстве
| Собственник
|
| 1 — декларант
2 — номинальный владелец
|
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
| Наименование транспортного средства
|
|
|
|
|
|
|
|
| Иные сведения (если применимо)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
организации
| Владелец
|
| 1 — декларант
2 — номинальный владелец
|
Вид участия в уставном (складочном) капитале
Сведения об организации, в которой участвует декларант
| Код налогоплательщика или аналог (если имеется)
|
|
| Адрес в стране регистрации (инкорпорации)
|
|
|
|
Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
| Количество акций (если применимо)
|
|
| Номинальная стоимость акций (если применимо)
|
|
|
|
| Иные сведения (если применимо)
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
| Владелец
|
| 1 — декларант
2 — номинальный владелец
|
Наименование ценной бумаги
Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Код налогоплательщика в стране регистрации
| (инкорпорации) или аналог (если имеется)
|
|
| Адрес в стране регистрации (инкорпорации)
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
| Иные сведения (если применимо)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Лист Г. Сведения о номинальном владельце [5]
| Номинальный владелец
|
| 1 — юридическое лицо
2 — физическое лицо
|
