Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации

 

Регистрационный номер

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется)

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

 

Сведения о физическом лице

 

Фамилия

 

Имя

 

Отчество

 

Наименование страны гражданства (подданства)

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность [6]

 

Вид документа, удостоверяющего личность,

 

Серия

Номер

 

Наименование органа, выдавшего документ,

 

Дата выдачи

.

.

 

 

3. Договор номинального владения

 

№ договора
			(день)		(месяц)		(год)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
контролируемой иностранной компанией

 

Наименование организации

 

Сведения об организации

 

Регистрационный номер

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется)

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

 

3. Основания признания организации контролируемой иностранной
компанией

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

 

Наименование структуры

 

Сведения о структуре

 

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

 

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа

об учреждении) в стране учреждения (если имеется)

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется)

 

Дата учреждения (регистрации) структуры

.

.

 

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры

 

Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном
за пределами Российской Федерации

 

Реквизиты банка

 

Наименование банка

 

CODE (SWIFT) или БИК

 

Адрес места нахождения банка

 

Реквизиты счета (вклада)

 

Номер счета (вклада)

 

Дата открытия счета (вклада)

.

.

 

Наименование договора

 

Реквизиты договора №

 

	.		.
(день)		(месяц)		(год)

 

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

 

Реквизиты банка

 

Наименование банка

 

CODE (SWIFT) или БИК

 

Адрес места нахождения банка

 

Реквизиты счета (вклада)

 

Номер счета (вклада)

 

Дата открытия счета (вклада)

.

.

 

Наименование договора

 

Реквизиты договора №

 

	.		.
(день)		(месяц)		(год)

 

Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

(подпись)		(дата)

 

 

Стр.

 

Фамилия

И.

О.

 

Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем

 

Владелец счета

1 — юридическое лицо 2 — физическое лицо

 

Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации

 

Регистрационный номер

 

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется)

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)