Гетеропластические (аллопластичсские) способы - применение консервированной твердой мозговой оболочкой для закрытия больших грыжевых дефектов (К.Д.Тоскин. В.В.Жебровский)

4. Топографическая анатомия сосудов и нервов в полости малого таза.

 

Билет № 11

1. Виды хир. швов. Класс-ция: Кожный шов:При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами. Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити). Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе. Шов апоневроза: В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.

Шов жировой клетчатки и брюшины. В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

Кишечный шов: При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Настоятельно рекомендуется применять однорядный непрерывный шов. Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова).

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Шов печени: До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов:Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Шов сухожилия: При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге.

2. ТА области сосцевидного отростка:Трепанационный треугольник Шипо - расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия - продолжение кзади скуловой дуги. В толще сосцевидного отростка есть костные полости - cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость - пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью к задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва. При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

1). Кожа – тонкая.

2). ПЖК – содержит заднюю ушную м-цу, с-ды, нервы (ветви малого затылочного и большого ушного) и заушные л/у.

3). Собственная фасция – явл-ся продолжением СШ.

4). Надкостница – плотно связана с костью в месте прикрепления м-ц, а рыхлая – в пределах трепанационного треугольника Шипо (спереди ограничен задним краем слухового отверстия, сзади – crista mastoidea, сверху линия – продолжение скуловой дуги).

5). Сосцевидная часть височной кости – содержит ячейки, сообщ-ся с барабанной полостью.Кпереди от ТТШ в толще кости проходит канал лицевого нерва, а кзади от него на внутренней пов-ти черепа проецируется сигмовидный синус

3. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ:

Характеризуются незаращением апоневроза пупсч-сто кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешсх, содержимым которого является сальник, петли тонкой кишки Пупочные грыжи чаще, выявляются уже в период новорожденности, причём у девочек встречатотся несколько чаще, чем у мальчиков. На долю этих грыж приходится 4% всех грыж брюшной стенки. У взрослых частот пупочных грыж составляет 2-3.9% от всех наружных грыж живота. Почти в 80% страдают женщины старше 40 лет. От 4 до 6.7% составляют ущемленные грыжи. В зависимости от прохождения грыж через пупочное кольцо или пупочном канатяк различают;

Прямую грыжу.

o Косую грыжу.

o Предбрюшинную грыжу.

При прямой грыже выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. В начале образования косой пупочной грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую грыжу от прямой невозможно. При наличии двух- и трехкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной грыжа называется предбрюшиншш. Такое деление помогает хирургу правильно оценить состояние ребенка. решить о выборе способа лечения, характер оперйтивного вмешательства, объем предоперационнои подготовки

o Способ Лексера - пупочных грыжах, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают шелковым кисетным швом, наложенным вокруг пупочного кольца;

o Способ Салежко - продольная дубдликатура брюшинно-аппоневротических краев брюшной стенки.

o Способ Мейо - поперечная дубликатура.

4. Топографическая анатомия малого таза: границы, стенки, деление на «этажи».

 

 

Билет № 12

1. Венепункция. Венесекция. П. по Сельдингеру: Для венепункции чаще всего используют вены локтевой ямки, реже вены нижних конечностей и поверхностные вены кисти, предплечья. Венепункцию проводят тщательно вымытыми руками. Концы пальцев протирают спиртом. Для процедуры готовят стерильные шприцы и иглы, спирт, ватные шарики, чистое полотенце, жгут, валик, обшитый клеенкой. В зависимости от вязкости вводимого раствора применяют иглы с тонким (для изотонического раствора, глюкозы и др.) или толстым просветом (для кровопускания или переливания крови и кровезаменителей). Предварительно необходимо проверить проходимость иглы. Во время проведения процедуры больной лежит в постели или сидит у стола. Под локоть разогнутой руки больного подкладывают валик, накрытый полотенцем. На нижнюю треть плеча накладывают жгут, пережимая вены. Сохранность артериального кровотока проверяют по пульсу. Если пульс слабый — жгут затянут слишком сильно. Для лучшего наполнения вены просят больного несколько раз сжать и разжать кулак. Кожу локтевого сгиба протирают ватным шариком со спиртом. Вену фиксируют, натягивая кожу локтевого сгиба чуть ниже предполагаемого места пункции и смещая ее несколько вниз. Прокалывают кожу, направляя иглу срезом вверх под углом приблизительно 45°, затем под несколько меньшим углом сбоку прокалывают вену и вводят иглу в ее просвет. Можно прокалывать кожу и вену за один прием. При правильном положении иглы в вене из канюли иглы появляется кровь. Если крови нет, то, не извлекая иглу из кожи, повторяют прокол вены.. При кровопускании к игле присоединяют резиновую трубку с канюлей. Другой конец трубки опускают в лоток или градуированный сосуд. При вливании к игле подсоединяют шприц с лекарственным раствором или систему для вливания (капельного или струйного) и снимают жгут. Заканчивая процедуру, вынимают иглу, прикладывают к месту прокола ватный шарик со спиртом и предлагают больному на 1—2 минуты зажать его в локтевой ямке, согнув руку в локте. Можно наложить стерильную давящую повязку к месту прокола. Осложнением венепункции чаще всего является гематома из-за прокола двух стенок вены или неплотного ее прижатия после венепункции. Кроме этого, у больного может возникнуть флебит или флеботромбоз при долгом нахождении иглы в просвете вены. Венесекция: Для венесекции чаще используют вены локтевого сгиба, предплечья, стопы и голени. Для проведения венесекции необходимы: стерильные скальпель, ножницы, пинцеты (анатомические и хирургические), кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели и иглы, шприцы с иглами, шелк и кетгут, 0,25—0,5 % раствор новокаина, марлевые салфетки, шарики, полотенца, простыни, система для вливаний. Техника: Если больной не находится под общим наркозом, то под местной новокаиновой анестезией разрезают кожу, раздвигают ткани, обнажая вену, и подводят под нее две кетгутовые лигатуры. Периферической лигатурой перевязывают вену, а центральную используют в качестве держалки. Под вену подкладывают пинцет с раскрытыми браншами, вскрывают вену, вводят иглу (или катетер) в ее просвет и завязывают вокруг иглы кетгутовую нить бантиком. Концы кетгута выводят на поверхность за края раны. Канюлю иглы соединяют с заранее подготовленной и заполненной системой для вливания. Резиновую трубку закрепляют полосками лейкопластыря. Кожу зашивают шелком. Извлекают иглу или катетер, после чего сразу же затягивают кетгутовую лигатуру и перевязывают вену. Концы кетгута обрезают. При необходимости накладывают дополнительный шов на кожу. Возможными осложнениями процедуры являются флебиты, тромбофлебиты, закупорка канюли.

Способу Сельдингера: пункция вены толстой иглой, через просвет которой в вену вводится проводник (металлический или леска), затем игла удаляется, по проводнику в просвет вены вращательными движениями вводится катетер на 4—8 см, а проводник извлекается. В момент извлечения проводника место пункции прижимают стерильным шариком для фиксации катетера. Катетер необходимо фиксировать к коже 2-3-мя прошивными лигатурами.

2. Особенности строения костей свода черепа: Кости свода черепа относятся к плоским костям. В них различают наружную и внутреннюю пластинки компактного вещества и губчатое вещество (диплоэ), в котором проходят каналы диплоических вен. Наружная поверхность свода гладкая, а на внутренней поверхности имеются пальцевидные вдавления, ямочки грануляций паутинной оболочки головного мозга, артериальные и венозные борозды.Fornix cranii (calvaria), со стороны ее выпуклой (наружной) поверхности, его образуют кости, соединенные между собой швами, suturae. Соединения образуются посредством соединительной ткани, syndesmosis. Кости, участвующие в образовании свода черепа, соединяются различными формами швов; одни из них составляют зубчатую линию, другие - ровную. Шов с зубчатой линией называют зубчатым швом. sutura serrata. а шов с ровной линией соприкосновения костей может называться либо чешуйчатым швом, sutura squamosa, когда край одной кости прикрывает край другой кости подобно рыбьей чешуе, либо плоским швом, sutura plana. Когда края соединяющихся костей ровные и прилежат один к другому. Венечным швом, sutura coronalis, называется шов между лобной и теменными костями; сагиттальным швом, sutura sagittalis, - шов между теменными костями; ламбдовидным швом, sutura lambdoidea, называют шов между затылочной и теменными костями. На боковой поверхности свода, под нижней височной линией, linea temporalis inferior, определяется височная площадка, которая книзу переходит в височную ямку, fossa temporalis, ограниченную снаружи скуловым отростком височной кости, proces-sus zygomaticus ossis temporalis. Свод черепа в своей передней части имеет выпуклость -лоб. frons. В заднем отделе свода: три выпуклости, две из них боковые - теменные бугры, tubera parietalia, и одна задняя - затылок, occiput. Между этими тремя выпуклостями определяется наиболее выступающая кверху точка крыши -темя, vertex. Мозговая поверхность свода черепа имеет ряд неровностей, которые повторяют рельеф поверхности мозга и являются его отпечатками. Кроме того, мозговая поверхность свода черепа несет на себе отпечатки сосудов и борозды венозных синусов. Самая крупная из борозд проходит по срединной линии свода черепа и носит название борозды верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. У краев этой борозды видны маленькие, но глубокие вдавления - ямочки грануляций, foveolae granulares, куда впячиваются выросты паутинной оболочки мозга. Кроме этих вдавлений, в задних отделах сагиттальной борозды имеются 2-3 питательных отверстия, foramina пи-tricia. Они чаще всего располагаются не в самой борозде, а несколько отступя от ее краев.

1 – яремная вена

2 – верхний сагиттальный синус, идущий вдоль верхнего края серпа большого мозга от переносицы до сигмовидного синуса на затылке

3 – пещеристый синус

4 – оболочка мозга

5 – большая мозговая вена

6 – нижний сагиттальный синус, идущий вдоль всего нижнего края серпа большого мозга

до главного венозного резервуара – поперечного синуса на затылке

7 – поверхностная височная вена

12 – поперечный синус

13 – сигмовидный синус

14 – затылочный синус

15 – верхняя луковица внутренней

 

3. Принцип грыжесечения заключается в том, чтобы восстановить целостность поврежденных стенок какой-либо полости и укрепить их. Так, например, при паховой грыже суть операции заключается в ликвидации дефекта в апоневрозе и его укреплении с целью уменьшения возможности рецидива. При пупочной грыже проводится укрепление апоневроза в области пупочного кольца. При бедренных грыжах укрепляется особая связка – паховая – с фасциями и мышцами этой области.

При самой распространенной паховой грыже разрез длиной 8 см проводится параллельно и выше ан 2 см паховой складки. Хирург находит паховый канал – образование, в котором у мужчин проходит семенной канатик, а женщин круглая связка матки. Стенка пахового канала вскрывается, и отыскивается грыжа – например, петля кишки, покрытая тонкой пленкой – брюшиной. При этом часто для нахождения грыжи больного просят натужить живот либо покашлять. После того, как грыжа найдена, она вскрывается и вышедшие органы осторожно погружают обратно в полость (иногда органы и сами могут вправиться). Грыжевой мешок (ткань, которая покрывала грыжу – брюшина) тщательным образом отделяется от всяких спаек и сращений, после чего ушивается и отсекается. Далее наступает самый ответственны момент операции – восстановление стенок пахового канала. Он заключается в создании так называемой дупликатуры апоневроза в виде «пальто». Этим достигается его укрепление. Далее накладываются швы на рану.

После операции, обычно, рекомендуется не вставать с постели в течение двух – трех дней. Швы снимаются на десятые сутки. Обычно, в реабилитационном периоде рекомендовано ограничить тяжелую физическую нагрузку в течение трех месяцев. Это связано с предосторожностью в плане риска рецидива грыжи.

Грыжи живота традиционно классифицируются клинически и анатомически. Каждая из этих типов классификаций имеет свои разновидности и особенности. В литературе довольно часто появляются новые виды классификаций грыж. Ярким примером новых подходов являются эндоскопические классификации грыж.

Попытаемся дать обычную и достаточно устоявшуюся классификацию. К клиническому типу классификации грыж относятся следующие виды:

1. По происхождению. Сюда традиционно относят следующие виды грыж:

Врожденные. Этот вид грыж обычно относят к такому понятию,как врожденные пороки развития. Именно поэтому они имеют свои причинные, топографо-анатомические и клинические особенности.

Приобретенные, т.е. те, что образовались после рождения человека в силу различных причин.

2. По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:

Неосложненные, т.е. те, которые ничем, кроме анатомических особенностей, себя не проявляют.

Осложненные. Грыжи могут осложняться ее невправимостью, воспалением, застоем каловых масс, разрывом содержимого грыжевого мешка, а также ущемлением грыжи. Именно осложненные грыжи традиционно требуют срочного оперативного вмешательства.

3. По клиническому течению:

Первичные. Впервые возникшие грыжи.

Рецидивные. Обычно так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения.

Послеоперационные. Грыжа, возникающая вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.

4. По возможности вправимости без хирургического вмешательства:

Вправимые, т.е. те грыжи, содержимое которых может быть легко вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или даже вправляется самостоятельно без участия человека.

Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек). Невправимость грыжи обычно развивается постепенно. Внезапно развившаяся невправимость грыжи, которая ранее была вправимой, является характерным признаком ее ущемления и обычно требует срочной госпитализации.

Несколько особняком стоит «гигантская грыжа» - hernia permagna, более 10 см в диаметре, которая порой достигает размеров детской головки или даже футбольного мяча.

Анатомическая классификация указывает в основном на местоположение и иногда на особенности взаимоотношений грыжи с окружающими тканями. При этом глобально все грыжи делятся внутренние и наружные. Наружные грыжи имеют выход под кожу, а потому достаточно легко обнаруживаются. Внутренние грыжи заметны редко, т.к. при этом страдает взаиморасположение внутренних органов, а деформации кожных покровов обычно не происходит. Внутренние грыжи составляют примерно 25%, а наружные, соответственно – 75%. К внутренним грыжам относятся:

1. Внутрибрюшные грыжи:

Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

Грыжи около сигмовидной кишки

Грыжи около слепой кишки

Грыжи около связки Трейтца

другие внутрибрюшные грыжи

2. Диафрагмальные грыжи:

ретрокостостернальные (справа – грыжа треугольника Морганьи, слева - Ларрея)

пояснично-рёберные (грыжа Бохдалека)

грыжа сухожильного центра диафрагмы (как правило, грыжи около полой вены)

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

К наружным грыжам относятся:

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

 

4. Топографическая анатомия прямой кишки.

 

Билет № 13

1. Пункция и катет-ция подключичной вены:Одним из основных методов венепункции у больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диаметру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента больных. Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами. Техника: Пункцию производят в положении больного лежа на спине с приведенными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмболии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключичной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клетчатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иглу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73). При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подключичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам вращательными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к коже липким пластырем. Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу направляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к пов-сти кожи гр. клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - яремная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключично-сосцевидную мышцу.

Катет-ция: Техника: положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены. Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие. В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха. Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

2. Схема внутричерепной топ-фии Кренлейна-Брюсовой:

1 - верхняя горизонталь; 2 - нижняя горизонталь; 3 - передняя вертикаль; 4 - средняя вертикаль; 5 - задняя вертикаль; 6 - проекция сильвиевой борозды; 7 - проекция роландовой борозды

Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

 

3. Лапаротомия (laparotomia; лапаро- + греч. tome разрез, рассечение; син. чревосечение) — хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости; к рассечению париетальной брюшины при грыжесечении термин Л. не применяют.

Лапаротомия параректальная (l. pararectalis) — Л. разрезом от реберного края до уровня пупка на расстоянии 2 см медиальнее наружного края прямой мышцы живота с отодвиганием ее к средней линии.

Лапаротомия подрёберная (l. subcostalis) — Л. разрезом, производимым параллельно реберному краю, отступя от него на 4—5 см, с рассечением наружной части прямой мышцы живота, иногда части косых и поперечной мышц живота.

Лапаротомия поперечная (l. transversa) — Л. разрезом в поперечном направлении с рассечением влагалища одной или обеих прямых мышц живота, с рассечением или раздвиганием самих мышц, иногда с рассечением наружной косой мышцы живота.

Лапаротомия поперечная верхняя (l. transversa superior) — Л. п., производимая выше пупка.

Лапаротомия поперечная нижняя (l. transversa inferior) — Л. п., производимая на несколько сантиметров ниже пупка.

Лапаротомия срединная (l. mediana) — Л. разрезом в продольном направлении с рассечением белой линии живота.

Лапаротомия срединная верхняя (l. mediana superior) — Л. с., производимая выше пупка разрезом от мечевидного отростка (иногда с его резекцией).

Лапаротомия срединная нижняя (l. mediana inferior) — Л. с., производимая ниже пупка.

Лапаротомия срединная тотальная (l. mediana totalis) — Л. с., производимая разрезом от мечевидного отростка до лобкового симфиза с обходом пупка

Лапаротомия срединная центральная (l. mediana centralis) — Л. с., производимая на 8—10 см выше и ниже пупка с обходом его слева.

Лапаротомия трансмускулярная боковая (l. transmtiscularis lateralis) — Л. разрезом от нижнего края Х ребра до подвздошного гребня и затем почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота с рассечением наружной косой мышцы вдоль волокон, а внутренней косой и поперечной — поперек волокон.

Лапаротомия трансректальная (l. transrectalis; син. Л. парамедианная) — Л. разрезом несколько сбоку от срединной линии живота с рассечением влагалища прямой мышцы живота и тупым раздвиганием ее волокон между внутренней и средней третями мышцы.

Лапаротомия трансторакальная трансдиафрагмальная (l. transthoracalis transdiaphragmalis) — Л., начинающаяся торакотомией в шестом или седьмом межреберье с рассечением межреберных мышц, париетальной плевры и последующим рассечением диафрагмы.

Лапароцентез (lapaiocentesis; лапаро- + греч. kentesis прокалывание, прокол; син.: лапароцентез точечный, парацентез абдоминальный, пункция абдоминальная, пункция живота) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшинной полости.

4 Топографическая анатомия мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

 

Билет № 14

1. Общие принципы ПХО ран:различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений. ПХО должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. ПХО начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз / - образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хиру