Хирургический инструментарий, классификация, требованияХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ - совокупность инструментов, применяемых при хирургических манипуляциях в перевязочной и в операционной, а также при диагностических обследованиях. Различают общехирургические и специальные - акушерско-гинекологические (см. Акушерско-гинекологический инструментарий), нейрохирургические, оториноларингологические, офтальмологические, травматологические и ортопедические, урологические инструменты и др. К X. и. относятся различные по конструкции изделия, начиная с инструментов, состоящих из одной детали (скальпель, шпатель), и кончая механизированными инструментами с ручным, электро- и пневмоприводом (несколько тысяч наименований различных видов X. и). Х/и разделяют в соответствии с функциональным назначением: 1) режущие (для рассечения тканей, вскрытия абсцессов, резекции различных органов, иссечения опухолей, срезания наростов, полипов и др.) - долота медицинские, ложки медицинские, ножи хирургические, ножницы медицинские, распаторы, щипцы костные и кусачки и др.; 2) колющие (для проколов с целью введения лекарственных растворов, нитей для сшивания, трубок, дренажей и др.); 3) зажимные (для остановки кровотечения, пережатия трубчатых и полых органов при их резекции, удерживания и фиксации тканей, органов или хирургических игл) - зажимы кровоостанавливающие, для временного пережатия сосудов, фиксационные, желудочно-кишечные, иглодержатели, пинцеты и др.; 4) расширяющие и оттесняющие (для расширения ран, полостей, проходов и оттеснения органов, чтобы не нанести при операциях случайных травм); 5) зондирующие и бужирующие - для исследования узких ходов, увеличения их просвета (см. Бужирование, Зондирование). Область применения и назначение инструментов определяют их размеры, форму и массу. Напр., офтальмол. инструменты легки, малы по размеру; акушерско-гинекологические - удлинены и снабжены массивными ручками; детский X. и. менее массивен, чем инструментарий для взрослых, и т. д. Характеристика и назначение наиболее распространенных общехирургических и некоторых специальных инструментов приведены в таблице. Большинство хирургических инструментов изготовляют из металлов: углеродистой инструментальной стали с никелевым или хромовым покрытием, нержавеющей хромистой стали, латуни и других сплавов. Расширяется применение инструментов, изготовленных из титана и его сплавов, отличающихся высокой коррозийной стойкостью и легкостью, а также из различных пластмасс. 2. Голеностопный сустав. Голеностопный сустав (Г.с.) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы сустава укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки. По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе. Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным, которые функционируют как комбинированный сустав. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками. Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами. Вид снизу (подошвенная сторона).
1-коллатеральные связки; 2-подошвенные связки плюсне-фаланговых суставов; 3-влагалиша сухожилий мышц - сгибателей пальцев стопы (вскрыты); 4-предплюсне-плюсневый сустав 1-го пальца стопы; 5-подошвенные клино-ладьевидные связки; 6-сухожилие задней большеберцовой мышцы; 7-подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 8-сухожилие мышцы-длинного сгибателя пальцев (стопы); 9-сухожилие мышцы-длинного сгибателя большого пальца стопы; 10-длинная подошвенная связка; 11-сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 12-сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 13-межкостные плюсневые связки; 14-плюсне-фаланговые суставы (вскрыты); 15-межфаланговые суставы (вскрыты).
4. Топографическая анатомия почек. Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции. Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой. Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром. Синтопия: 1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца. 2). Спереди: а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК. 3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником. Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к. Фиксирующий аппарат почек: 1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale. 2). Капсула почки. 3). Ножка почки. 4). Внутрибрюшное давление.
Билет № 8 1. Современный шовный материал:Биосовместимость. Под биосовместимостью понимается отсутствие токсического, аллергогенного, тератогенного действия на ткани организма. В идеале всякая реакция тканей на шовный материал должна отсутствовать. Биодеградация — это способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. При этом темп биодеградации не должен превышать скорости формирования соединительнотканного рубца. Исключение составляют швы эксплантатов, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью. Атравматичность шовного материала зависит от поверхностных свойств и способа его соединения с иглой. Все крученые и плетеные нити обладают неровной поверхностью и при прохождении их через ткани возникает “распиливающй” эффект. Только мононити лишены этого недостатка. С поверхностными свойствами нити связано и ее скольжение в узле. Большинство современных нитей выпускается с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение, но снижает надежность узла. Лучшим соединением нити с иглой являются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу, идеальным является изготовление иглы путем напыления металла на нить. К положительным манипуляцион-ным свойствам нити относят эластичность и гибкость. Прочность нити. Чем тоньше нить, тем меньше масса инородного материала остается в тканях. Уменьшение размера нити с 4,0 до 2,0 в 3 раза уменьшает реакцию тканей. Поэтому тенденция к уменьшению калибра нити напрямую зависит от ее прочности. При этом учитываться должно снижение прочности не только самой нити, но и ее узла, где потеря прочности может достигать 20—50%. Для рассасывающихся материалов необходимо, чтобы они сохраняли свою прочность до завершения формирования рубца. В различных тканях образование рубца идет с различной скоростью, иногда до 10—20 дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити. Классификацию шовных материалов.1) По способности к биодеструкции шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.2)Рассасывающиеся: кетгут, коллаген; материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон); на основе полигликолидов (ввк-рил, дексон, максон, полисорб); полидноксанон; полиуретан. 3)К медленно рассасывающимся материалам относятся шелк в полиамид (капрон). 4)Нерассасывающиеся: полиамиды; полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, М-дех); полнолефины (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро); фторполимеры; металлическая проволока и скрепки.5)По структуре нити различают: мононить (монофиламентная); полинить (многофиламентная): крученая, плетеная и комплексная нить, покрытая полимерным материалом (псевдомонофж-ламентная). характеристика кетгута как шовного материала: Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы. При ушиваниж желудка он рассасывается в первые 2—3 дня. В чистой ране кетгут теряет 50% прочности в течение 2—10 дней. Достаточно 1000 микробных тел, чтобы в “чистой” ране возникло нагноение. Какова характеристика шелка шовного материала:Шелк обладает хорошими манипуляционными качествами, шов хорошо удерживается двумя узлами. По своей реактивности он превосходит все синтетические материалы, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Достаточно ввести 100 микробных тел, чтобы вызвать нагноение “чистой” раны. Рассасывается шелк от б месяцев до года. 2. Лобно-теменно-затылочная область: в лобно-теменно-затылочной области - 6 слоев тканей. Кожа - очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой - скальп. Подкожная клетчатка - прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой - состоит из лобной мышцы спереди, затылочной - сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей - рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка - очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке - они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове - сзади - до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди - до надбровных дуг, сбоку - до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna - она же lamina vitrea - "стеклянная"), между которыми находится губчатое вещество - diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной. 3. Пластика при прямых паховых грыжах При прямой грыже выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. В начале образования косой пупочной грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую грыжу от прямой невозможно. При наличии двух- и трехкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной грыжа называется предбрюшиншш. Такое деление помогает хирургу правильно оценить состояние ребенка. решить о выборе способа лечения, характер оперйтивного вмешательства, объем предоперационнои подготовки o Способ Лексера - пупочных грыжах, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают шелковым кисетным швом, наложенным вокруг пупочного кольца; o Способ Салежко - продольная дубдликатура брюшинно-аппоневротических краев брюшной стенки. o Способ Мейо - поперечная дубликатура.
Билет № 9 1. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - это искусственновызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определеннойчасти тела с сохранением сознания. Существует несколько способов местной анестезии: охлаждение кожи, смазывание слизистых оболочек растворами анестезирующих препаратов, введение местноанестезирующих средств в ткани и полости тела. Анестезию, вызываемую охлаждением кожи, применяют при вскрытии поверхностно расположенных абсцессов. Как правило, охлаждение кожи осуществляют распылением хлористого этила до появления на коже белого пятна. Местная анестезия, вызываемая введением растворов обезболивающих препаратов в ткани и полости тела, может быть инфильтрационной. проводниковой и спинномозговой (эпидуральной). Инфильтрационная анестезия заключается в послойном пропитывании тканей раствором местноанестезирующего препарата (новокаина, тримекаина и др.), который блокирует чувствительные нервные окончания и нервные стволы. Наиболее распространенной является инфильтрационная анестезия по Вишневскому (так наз. "футлярная анестезия"), которую осуществляют путем инфильтрации тканей раствором новокаина; при этом нагнетаемый раствор распространяется по "футлярам" и фасциальным пространствам тела. Проводниковая анестезия достигается введением анестезирующего средства (обычно раствора новокаина) в непосредственной близости от нервного ствола. В результате утрачивается болевая чувствительность в области, иннервируемой этим нервом (регионарная анестезия). Разработаны различные варианты проводниковой анестезии, напр, внутривенная и внутрикостная регионарная анестезия. Оба способа применяют при оперативных вмешательствах на конечностях. Для анестезии челюстно-лицевой области используют охлаждение тканей струей эфира или хлорэтила; аппликацию анестетика на слизистую оболочку полости рта (используется при снятии зубного камня, вскрытии поверхностно расположенного абсцесса и др.); введение анестетика в ткани (инфильтрационная анестезия) или в область, где проходит нервный ствол или его периферические ветви (проводниковая анестезия). Спинномозговая анестезия осуществляется путем введения анестезирующего средства в субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью спинномозговой пункции. Она применяется главным образом при операциях на органах малого таза, брюшной полости, а также на нижних конечностях. 2. ТА головы: Граница, отделяющая голову от шеи, проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю его ветви, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру. Голова состоит из мозгового и лицевого отделов. Их разграничивает линия, идущая от точки nasion по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. В свою очередь, мозговой отдел делится на свод и основание линией, идущей от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, верхнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребню до клино-скулового шва, затем по заднее-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания клиновидного отростка до rostrumsphenoidale. Свод состоит из лобной, теменной и затылочной областей, описываемых обычно как лобно-теменно-затылочная область, и из височной области. Границами лобно-теменно-затылочной области (regiofrontoparietooccipitalis) являются: спереди – лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально – верхняя височная линия теменной кости. Границами височной области (regiotemporalis) являются: снизу – скуловая дуга, сверху и сзади – верхняя височная линия теменной кости, спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции. Лицевой отдел головы состоит из двух боковых областей лица (regio facialis lateralis), двух глазничных областей (regio orbitalis), области носа (regio nasalis), области рта (regio oralis) и подбородочной области (regio mentalis). Границами боковой области лица являются: сверху – скуловая дуга и нижний край глазницы, спереди – носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и условная вертикальная линия, проведенная от него вниз, снизу – нижний край тела нижней челюсти, сзади – задний край ветви нижней челюсти. Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области. В пределах границ последней кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица. Фасции и клетчаточные пространства Фасции головы и шеи имеют различное строение в зависимости от их функции. Плотность фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях они имеют характер апоневроза (fasciatemporalis), в других – тонких, прозрачных образований (футляры мимических мышц). Фасциальные пространства и щели головы содержат наряду с жировой клетчаткой слюнные железы, сосудистые образования, нервы и лимфатические узлы. В силу их анатомического строения они могут обусловливать как ограничение, так и широкое распространение воспалительного процесса или гематомы. Строение клетчатки, заполняющей межфасциальные пространства, также находится в связи с ее функцией. Клетчатка, сосредоточенная в относительно замкнутых межфасциальных щелях (подкожная клетчатка головы, межапоневротическая клетчатка височной области), богата соединительнотканной стромой и бедна жировой тканью. Клетчатка, выполняющая пространства лица, постоянно меняющие свою форму и объем в связи с функцией жевательных и мимических мышц, содержит гораздо меньше соединительнотканной стромы и больше жировой ткани. На голове четко выявляется закономерность в распределении паравазальной и периневральной рыхлой клетчатки. Эта клетчатка исчезает в тех местах, где сосуды и нервы проникают через узкие костно-фиброзные щели или отверстия в фасциях.
|
