Вес _______________ кг
Температура_____________________________________________________ Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность_________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты (пролежни) да нет _______________________________ отеки да нет________________________________ Лимфоузлы (увеличены, не пальпируются) Возможность пациента общаться: да нет _____________________________ Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена Слух: нормальный, снижен, отсутствует Дыхательная система: Изменение голоса да нет______________________________________ Число дыхательных движений __________ в минуту ___________________ дыхание (глубокое, поверхностное) дыхание ритмичное да нет ________________________________ Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует Экскурсия грудной клетки: симметричность да нет__________________________________ кашель да нет__________________________________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах (специфический) да нет__________________________________ Сердечно-сосудистая система: Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) Число сердечных сокращений ______________________________________ Дефицит пульса__________________________________________________ АД на руках: Левая ________мм рт.ст. Правая________мм рт.ст. Отеки, аритмия да нет__________________________________ Желудочно-кишечный тракт: глотание: нормальное, затрудненное съемные протезы да нет _________________________________ язык обложен да нет_________________________________ Характер рвотных масс____________________________________________ Живот: мягкий, безболезненный Обычной формы да нет_________________________________ Увеличен в объеме: метеоризм, асцит Асимметричен да нет Костно-мышечная система: Деформация скелета да нет________________________________ Деформация суставов да нет________________________________ Атрофия мышц да нет________________________________ Мышечная система _______________________________________________ Мочевыделительная система: Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев») Прозрачность да нет _______________________________ Эндокринная система: Характер оволосения: мужской, женский Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский Видимое увеличение щитовидной железы да нет____________________ Нервная система: тремор да нет ______________________________________ нарушение походки да нет _____________________________________ парезы, параличи да нет ______________________________________ Половая репродуктивная система: молочные железы: размер ________________________________________ ассиметрия да нет ______________________________________ деформация да нет______________________________________ выделения из сосков да нет _____________________________________ пальпация молочных желез ________________________________________ половые органы наружный осмотр___________________________________ Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)
Сестринские диагнозы: 1._______________________________________________________________ 2._______________________________________________________________ 3._______________________________________________________________ 4._______________________________________________________________ 5._______________________________________________________________ 6._______________________________________________________________ 7._______________________________________________________________ 8._______________________________________________________________ 9._______________________________________________________________ 10.______________________________________________________________
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
|
