Профессиональная ошибка медицинского работника

В работах некоторых современных авторов часто встречаются утверждения, что в российском законодательстве отсутствует понятие "врачебная ошибка", что этот термин не является юридическим. С момента введения в действие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан с подобными утверждениями трудно согласиться. В ст.63 Основ определено, что: "Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:...7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей". Данная статья не раскрывает понятия профессиональной ошибки, но включение этого понятия в законодательный акт диктует необходимость четкого юридического определения его. Без такого четкого определения профессиональной ошибки медицинского работника, в частности, достаточно трудно констатировать наступление страхового случая при страховании профессиональной ответственности врача.

Анализируя далее п.7 ч.1 ст.63 Основ, нельзя не заметить, что при контекстном подходе к понятию "профессиональная ошибка врача" нашли отражение идеи И.В.Давыдовского о врачебной ошибке как добросовестном заблуждении врача без элементов халатности и небрежности при исполнении профессиональных обязанностей. Кроме того, в контексте ст.63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, за причинение вреда вследствие профессиональной ошибки врач несет ответственность, поскольку, согласно данной статье, медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В данном случае ответственность может носить комплексный характер, т.к., в соответствии со ст. 1072 ГК РФ, юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.

Известно, что страхование противоправных интересов не допускается (п.1 ст.928 ГК РФ), что свидетельствует об отсутствии противоправного поведения в действиях врача, характеризуемых понятием "профессиональная ошибка". В соответствии с п.2 ст.9 Закона РФ "О страховании"[120], профессиональная ошибка должна обладать свойствами события, т.е. случайностью (возможностью наступления помимо воли страхователя) и вероятностью (сохранению возможности наступления при самых безупречных действиях страхователя по ее предупреждению). Везде, где присутствует виновное поведение в виде умысла или неосторожности, действия врача не подпадают под понятие страхового случая и, соответственно, не являются профессиональной ошибкой.

Остановимся подробнее на первой категории, характеризующей профессиональную ошибку врача как страховой случай. Категория случайности определяется в данном случае через волю страхователя (возможность наступления ошибки помимо его воли). Таким образом, в структуре профессиональной ошибки имеет место субъективный элемент, определяемый через волевое поведение субъекта как отсутствие у него предвидения возможности наступления неблагоприятных последствий в условиях, когда он не должен был или не мог их предвидеть по обстоятельствам дела, а также невозможность предотвращения этих последствий в силу несоответствия психофизиологических качеств субъекта требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Вред здоровью пациента в данном случае будет, в соответствии со ст.28 УК РФ, причинен невиновно.

Когда речь идет об отсутствии предвидения со стороны субъекта, не всегда имеется в виду полное отрицание подобного предвидения, возможны ситуации принятия субъектом максимально возможных в них мер для превенции этих неблагоприятных последствий. Так, характер профессиональной ошибки будет иметь случай наступления неблагоприятных последствий действий врача при обоснованном профессиональном риске.

Категория вероятности ошибки как страхового случая напрямую граничит с категорией степени профессионального риска. По мнению Г.Г.Автандилова, " мера риска, связанная с неправильными заключениями и действиями медицинского персонала, широко варьирует при диагностике более 60 тысяч заболеваний, известных в настоящее время, и должна рассматриваться как "случайное событие"[121]. Чем выше сложность предстоящего медицинского вмешательства, чем тяжелее имеющаяся у больного патология, т.е. чем выше степень риска врача, тем больше вероятность неблагоприятного исхода, вытекающая из внутренних элементов системы "врач-пациент". По вполне очевидным причинам, вероятность неблагоприятного исхода, обусловленная профессиональной ошибкой врача, в большинстве своем будет выше в нейрохирургии, травматологии, чем в терапии, психиатрии, т.к. эти специальности отличаются высоким уровнем воздействия стрессорных факторов, большими нервно-психическими перегрузками, наличием широкого спектра факторов, оказывающих влияние на способность субъекта к предвидению и предотвращению неблагоприятных последствий.

Профессиональная ошибка медицинского работника по своему субъективному элементу имеет определенное сходство с несчастным случаем в медицине. И в том, и в другом случае у субъекта отсутствует предвидение неблагоприятных последствий его действий (бездействия) или же отсутствует возможность предотвращения этих последствий, что, в соответствии со ст.28 УК РФ, свидетельствует об отсутствии вины в действиях (бездействии) врача, хотя вполне возможно наличие причинной связи между действиями врача и этими последствиями.

Тем не менее, между профессиональной ошибкой и несчастным случаем в медицине есть существенные различия. Если в ситуации несчастного случая на систему "врач-пациент" оказывают действие факторы, являющиеся внешними, случайными, определяющими в итоге наступление неблагоприятного исхода лечебно-диагностического процесса, то в ситуации профессиональной ошибки причиной неблагоприятного исхода лечения являются сформировавшиеся под влиянием заблуждения и вследствие этого неадекватные имеющемуся заболеванию (травме) действия (бездействие) медицинского работника. Изучение сущности заблуждения, т.е. несоответствия сущности знания его предмету, расхождения субъективного образа действительности с его объективным прообразом, позволяет анализировать профессиональную деятельность медицинского работника в ситуации неблагоприятного исхода лечения на трех функциональных уровнях психической деятельности человека- перцептивном, когнитивном и моторном, что, в частности, является важным условием для всестороннего, полного и объективного исследования обстоятельств дел о профессиональной ответственности медицинских работников[122]. Заблуждение, моторным выражением которого являются неадекватные профессиональные действия (бездействие), формируется, в свою очередь, под влиянием комплекса объективных и субъективных факторов в процессе осуществления перцептивных и когнитивных функций человеческой психики. Успешное выполнение производственной деятельности субъектом в любой области, в т.ч. и в медицине, определяется большим числом факторов, как зависящих от действующего субъекта (внутренних, или субъективных), так и не зависящих от него (внешних, или объективных). К примеру, на исходы сращения костей в травматологии оказывают влияние около 18 факторов, которые могут снижать вероятность благоприятного исхода лечения на 24 - 59% [123].

В самой идеальной ситуации ошибки во врачебной деятельности неизбежны, т.к. процесс познания сложен и противоречив[124]. Нередко свойства самого объекта распознавания и приложения активных действий являются условиями, значительно повышающими вероятность ошибки субъекта. Подобные объекты в медицине относят к диагностическим категориям высокого риска[125]. Неполноценная, недостоверная или сомнительная информация может служить источником ошибочной диагностики и лечения. Единственная возможность для врача поставить диагноз с вероятностью его безошибочности, наиболее близкой к 100%, это исследование морфологического субстрата болезни, но не всегда легко его найти, не всегда можно получить и возможно, что и он не будет содержать необходимых признаков отдельной нозологической единицы. Признаки отдельной нозологической единицы составляют совокупность "единичного" (характерного только для данной болезни), "особенного" (характерной органопатологией, в значительной степени предопределяющей своеобразие морфологических изменений) и "всеобщего" (т.е. того, что характерно для многих нозологических единиц - неспецифических реакциях при различных болезнях)[126]. При отсутствии в исследуемом материале "единичных" признаков невозможно с полной определенностью сделать вывод об имеющемся заболевании. Поэтому чаще всего клиницист ставит диагноз по принципу наибольшей вероятности[127]. "Разрешающая способность" клинической диагностики различных классов болезней существенно отличается по странам, регионам, лечебно-профилактическим учреждениям. Это связано со многими факторами организации медицинской помощи. По данным патологоанатомической службы РСФСР, осуществлявшей контроль за качеством клинической диагностики у умерших больных, было показано, что в структуре интенсивных показателей для шести классов болезней в 54 регионах РСФСР ошибочные клинические диагнозы основного заболевания у умерших составляли: в стационарах для онкологических больных- 14+0,2%, для инфекционных заболеваний- 13+0,3%, мочеполовой системы-12 + 0,5%, дыхательной системы- 10 + 0,2%, сердечно-сосудистой системы- 8 + 0,1%. В целом количество расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания достигало 10% от всех вскрытых умерших в стационарах[128].

Объективная возможность ошибки врача обусловлена сложностью, противоречивостью и многосторонностью объекта познания и заложена в самом процессе познания. Превращение этой возможности в действительность зависит от субъективных факторов, т.е. от личности врача. Психические свойства и состояние личности, своеобразие и особенности протекания ее психологических и эмоциональных процессов могут влиять на правильность отражения свойств объекта в сознании лица. Это означает, что в аналогичной ситуации, при наличии тех же объективных факторов, затрудняющих процесс диагностики и лечения, другой субъект с отличными от совершившего ошибку профессиональными (квалификация, стаж работы, опыт лечения и диагностики подобных случаев и др.) и индивидуально-психологическими (подвижность эмоциональных реакций, внимание, память и пр.) свойствами, привнося в систему "врач-пациент" другой комплекс субъективных факторов, "личных ресурсов", способен избежать ошибки и связанного с ней неблагоприятного исхода.

Ошибки могут возникать на уровне восприятия (при получении вербальной и невербальной информации), представления, которое в большей мере, чем восприятие, содержит элементы предположительности и вероятности, интерпретации и моторики (оценки воспринятого и представляемого и ответных действий). Невозможность мышления определить ошибку чувственно воспринятого и дать истинную оценку правильно воспринятым явлениям объясняется либо достаточно сильным искажением механизма отражения объективной реальности, либо непоследовательностью логического мышления, обусловленной недостаточным уровнем знания, малым практическим и социальным опытом, физиологическими или психологическими состояниями лица, его психическими свойствами, особенностью ситуации, либо всем вместе[129].

Оценка всей совокупности вышеуказанных факторов, с целью оптимизации производственного процесса, минимизации ошибок и "сбоев" в системах из-за "человеческого фактора", является предметом изучения комплексной научно-технической дисциплины- эргономики. Одна из главных задач эргономики - анализ надежности человека, т.е. "вероятности, что работа или задача будет успешно выполнена персоналом на любом требуемом уровне работы системы в течение требуемого промежутка времени"[130], и разработка рекомендаций по увеличению этой вероятности. Впервые подобный анализ был использован в 1952г. в Сандийской национальной лаборатории (США) с целью определения надежности систем управления ядерным оружием воздушного базирования[131].

Надежность человека как вероятность успешного выполнения задачи, т.е. антитеза вероятности ошибок, определяется большим количеством факторов, действующих на различных этапах перцептивного, когнитивного или моторного поведения субъекта. Соответственно, ошибка может возникать на каждом этапе. Любой поведенческий акт складывается из шести последовательно сменяющих друг друга стадий[132]: 1) афферентный синтез- стадия формирования ведущего возбуждения, которое определяет целенаправленную деятельность. Компоненты данной стадии: а) память; б) обстановочная афферентация (воздействие факторов окружающей среды на формирование поведенческой мотивации); в)собственно мотивация; г) пусковая афферентация (на основе первых трех компонентов формируется предпусковая интеграция- будущая целенаправленная деятельность - которая под воздействием специальных раздражителей начинает действовать); 2) принятие решения (выбор одной конкретной линии поведения, формирование цели к действию); 3) акцептор результатов действия (предвидение будущего результата, который удовлетворял бы доминирующую потребность); 4) афферентный синтез (модель действия сформирована как центральный процесс, но внешне она еще не реализуется); 5) формирование самого действия (выбор средств и способов реализации программы действия); 6) оценка достигнутого результата (обратная афферентация - сравнение достигнутого результата с параметрами модели на стадии акцептора результата действия). Если оценка соответствует модели, поведенческий акт на этом заканчивается, если нет, то поиск адекватного действия продолжается, проходя снова все перечисленные ступени.

Для всестороннего исследования юридически значимых обстоятельств, повлиявших на наступление неблагоприятного исхода лечения, а также установления того, был ли этот исход связан с ошибкой врача на одном из этапов выполнения задачи, или же он наступил, несмотря на правильные действия врача на всех этапах, т.к. неблагоприятный исход заболевания не всегда является противоестественным и противоправным в медицинской деятельности, необходим поэтапный анализ деятельности врача в процессе его взаимодействия с больным.

Анализ любой системы, предназначенной для выполнения определенных задач, начинают с описания функций и назначения этой системы. В общих чертах, функцией медицинского работника является оказание квалифицированной медицинской помощи населению. Существо профессиональной медицинской услуги, согласно ч.1 ст.779 ГК РФ, заключается в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности исполнителем по заданию заказчика, обязанного оплатить эти действия (деятельность). А.В.Тихомиров раскрывает суть медицинской услуги как соответствие лечебно-диагностического процесса объективным потребностям состояния здоровья пациента сообразно требованиям врачебного искусства и собственного профессионального мастерства врача[133]. При этом использование диагностических и лечебных средств (аппаратуры, оборудования, расходного материала, медикаментов и пр.) является неотъемлемой частью существа медицинской услуги, прикладная значимость которой определяется требованиями необходимой достаточности. Приказом МЗМП РФ от 08.04.96г.№134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи" утверждены стандарты объема оказания лечебно-диагностической помощи по основным нозологическим формам, наиболее часто встречающимся в практике врача, дифференцированным по характеру и объему лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий и функциональных методов исследования, по степени тяжести заболевания, по срокам и результатам лечения. "Предлагаемые временные отраслевые стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражают достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности"[134]. Результат медицинской услуги оценивается мерой произведенных профессиональных действий, а не существом фактически наступивших последствй. Последствия врачебных действий могут быть трех видов: саногенные (в силу проводимого лечения), суогенные (по собственной воле пациента), эссенциальные (не зависящие от воли врача и пациента- в силу многофакторных влияний).

Указанная выше функция медицинского работника обусловлена рядом требований к субъекту, ее выполняющему, а также к лечебно-диагностическому оснащению. В соответствии со ст.54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, "право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения РФ,- также сертификат специалиста и лицензию. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в олбласти охраны здоровья граждан". Чем сложнее функции, выполняемые субъектом, тем шире круг предъявляемых к нему и его оснащению требований (соответствующая специализация, врачебная категория, стаж работы, уровень оснащения лечебно-профилактического учреждения и др.).

Расмуссен Дж.[135] разделил деятельность субъекта, выполняющего определенные функции, на три поведенческие категории, в зависимости от степени сложности выполняемой задачи и опытности (квалификации) субъекта:

А. Поведение, основанное на навыке- хорошо известные рутинные задания, выполняемые с помощью доведенных до автоматизма приемов поведения. Примером такого поведения может служить наложение послеоперационных швов в хирургии, наложение гипсовых лонгет в травматологии и др.

Б. Поведение, обусловленное правилами- поведение, требующее сознательного соблюдения общих правил, инструкций, по которым модель поведения меняется в соответствии с изменением ситуационных характеристик. Примером здесь могут служить методические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний, стандарты лечения ряда заболеваний. Согласно "Методическим рекомендациям по использованию временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи "[136], "основу технологии при разработке отраслевых стандартов объема медицинской помощи составили наборы диагностических и лечебных программ по наиболее распространенным нозологическим формам, обеспечивающие достижение планируемых результатов лечения. Группировка лабораторных и диагностических исследований, лечебных манипуляций осуществлялась на базе единой формализованной Международной классификации процедур в медицине". Стандарт медицинской помощи предлагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватно уровню развития современной науки.

В. Поведение, основанное на знании- поведение, связанное с решением наиболее сложных задач, зачастую, в нестандартных ситуациях (применение модифицированных оперативных вмешательств в онкологии, травматологии, ортопедии).

Чем выше сложность выполняемой задачи, тем выше вероятность ошибки в ее выполнении, т.е., по объективным причинам, последняя поведенческая категория наиболее опасна в плане наступления неблагоприятного результата, связанного с ошибкой субъекта. С другой стороны, чем выше квалификация врача, стаж работы, богаче опыт решения подобных задач в прошлом, тем меньше вероятность ошибки в его действиях. Данная зависимость отражена в так называемой "модели Раша"[137], согласно которой, вероятность р успешного выполнения подзадачи равна: р=е^x / (1+е^x), где х - разница между сложностью подзадачи и способностями оператора (изменяется в диапазоне от -5 до5), е- основание натурального логарифма (2,7182) (См. Приложение 1).

Из графика данной функции видно, что даже при максимальных способностях субъекта к решению поставленной задачи и минимальной ее сложности вероятность безошибочного выполнения никогда не будет равна 100%, а лишь будет близка к ней. Чем ниже способности оператора, под которыми понимаются не только профессиональные качества (квалификация, стаж работы, специализация, опыт подобных действий и др.), но и индивидуально-психологические, интеллектуальные, физические качества, тем выше вероятность ошибки в его действиях.

С психологической точки зрения любое событие (к которым в психологии относится и действие), есть аддитивная функция двух действующих сил: сил окружения и личностных ресурсов. По формуле Хайдера[138], событие представляет собой:

СОБЫТИЕ = СИЛЫ ОКРУЖЕНИЯ + ЛИЧНЫЕ РЕСУРСЫ,

где первые есть сочетание внешних условий действительности и степени трудности решаемой задачи, а вторые- сочетание возможностей человека и его мотиваций. Следствиями этой формулы будут:

1) Силы окружения и личные ресурсы способны вызвать определенное событие, даже если одна из этих составляющих равна нулю (например, несчастный случай в медицине, когда исход совершенно не зависит от

действий врача); 2) Силы окружения и личные ресурсы могут действовать в одном направлении, при этом вероятность наступления события возрастает. В данной ситуации необходим анализ степени, в которой личные ресурсы повлияли на наступивший результат, факторов, оказавших воздействие на действовавшего субъекта, а также способности действовавшего субъекта в имевшей место ситуации принять адекватное решение и действовать в соответствии с ним; 3) Силы окружения и личные ресурсы могут действовать в разных направлениях, при этом вероятность наступления события уменьшается (но не исчезает). Любое поведение человека в ситуации причинения ущерба может быть проанализировано по приведенной формуле.

В медицинской деятельности возможны ситуации, в которых профессиональные и индивидуально-психологические качества медицинского работника и(или) его оснащение (аппаратурой, инструментарием, лекарственными препаратами, расходным материалом), рабочая обстановка, не позволяют адекватно выполнить необходимые в данных ситуациях лечебно-диагностические мероприятия, т.е.имеет место несоответствие т.назыв."назначения системы" и ее функций поставленной перед ней задаче, что в конечном итоге приводит к ошибке. При этом под "системой" понимается сам субъект, выпоняющий задачу ("оператор"), и его рабочее окружение.

Пример. На станцию "скорой помощи" поступил вызов от супруги больного З.,58 лет. Со слов супруги, З. жаловался на "заложенную грудь". В связи с недостатком врачебного персонала по вызову была направлена бригада во главе с фельдшером, исполнявшим обязанности врача. Прибыв на место, фельдшер обнаружила больного З. в состоянии алкогольного опьянения, объяснившего, что несколько минут назад его беспокоили боли в эпигастрии, а "сейчас отлегло". Фельдшер провела пальпацию живота, поставила диагноз "кишечная колика", дала соответствующие рекомендации. Через 30 минут после отбытия бригады "скорой помощи " наступила смерть больного З. от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда.

В данном случае отсутствие соответствующей профессиональной подготовки (наличие среднего медицинского образования) не позволило "оператору" во время осмотра заподозрить атипичную форму инфаркта миокарда и произвести соответствующие действия. Врач "скорой помощи", принимая во внимание возраст больного, жалобы, анамнез заболевания, должен был в процессе дифференциальной диагностики на основаании анализа анамнестических данных, оценки клинического состояния и доступных дополнительных методов обследования заподозрить и исключить гастралгическую форму инфаркта миокарда, проявляющуюся болями в эпигастрии, "под ложечкой", для чего необходимо произвести аускультацию сердца, измерить артериальное давление, снять электрокардиограмму. Недостаточный уровень общемедицинских знаний "оператора", связанный с отсутствием высшего медицинского образования и соответствующей специальности привел к ошибке пропуска в связи с тем, что имело место несоответствие назначения и функций системы поставленной перед ней задаче.

Следующим этапом анализа врачебной деятельности является описание критериев выполнения поставленной задачи. В отличие от большинства задач, критерием выполнения которых является достижение ожидаемого благоприятного результата, критерием надлежащего выполнения задачи в медицине является адекватность проводимого лечения. Врач не может гарантировать пациенту его излечения, он лишь гарантирует ведение пациента в соответствии со своей квалификацией, опытом и предусмотрительностью, которые необходимы врачу в избранной им области медицины. Оценка исхода лечения должна отграничиваться от оценки результата лечебно-диагностического процесса[139]. Исход не всегда зависит от качества лечения. При абсолютно адекватном лечении исход может быть неблагоприятным, в то же время при грубых лечебно-диагностических недостатках могут быть хорошие конечные результаты (например, изолированный перелом малоберцовой кости, ошибочно диагностированный и леченный как ушиб, заканчивается полным выздоровлением[140]). Критериями, характеризующими медицинскую деятельность, могут быть лишь своевременность, адекватность, достаточность[141].

Вопросы относительно адекватности проведенного обследования и лечения, имеют место практически в каждом заключении экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел[142]. Наиболее частые формулировки:

Что явилось основным в неблагоприятном исходе заболевания (травмы): тяжесть самого заболевания (травмы) или действия (бездействие) медицинских работников?

Какое лечение применяется при установленных заболеваниях?

Какие методы лечения противопоказаны при установленных заболеваниях?

Какие необходимые методы лечения не были использованы?

Каковы должны быть действия врача при данном диагнозе?

В полном ли объеме проведено медицинское обследование?

Адекватно ли примененное лечение?

Об адекватности диагноза следует говорить тогда, когда этот диагноз на данном этапе обследования и лечения больного объясняет происхождение имеющихся клинических симптомов и в общем верно отражает характер патологического процесса, и который позволяет правильно определить необходимые и возможные на данный момент меры медицинской помощи. За адекватным диагнозом следуют целесообразные при данных обстоятельствах лечебные мероприятия[143]. Поскольку диагностика является процессом постепенного распознавания сущности болезни или травмы, то и адекватность ее должна оцениваться по этапам.

Р.Ригельман[144] выделяет следующие этапы процесса диагностики, на каждом из которых врач способен совершить ошибку вследствие причин, характерных именно для данного этапа:

1) Оценка симптомов. Ошибки здесь связаны с затруднениями в распознавании истинной цели обращения пациента к врачу, недостаточной критичностью в оценке достоверности полученных сведений, сложностями в восприятии вербальной и невербальной информации.

2) Постановка предварительного диагноза. Ошибки связаны с неполной или атипичной картиной заболевания, особенностями поведения больного и др.

3) Дифференциальная диагностика. Ошибки вследствие обработки лишь наиболее вероятных версий, наличия симптомов-"миражей" и болезней-

"хамелеонов".

4) Постановка клинического диагноза. Ошибки в связи с неназначением необходимых лабораторных и инструментальных исследований, с необоснованным назначением исследований.

5) Анализ причинно-следственных отношений.

Лечебный процесс также включает в себя несколько этапов:

1) Клиническое прогнозирование (оценка эффективности возможных лечебных мероприятий);

2) Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения;

3) Оценка опасности побочных эффектов лечения;

4) Выбор тактики лечения;

5) Проведение лечебных мероприятий;

6) Анализ результатов лечения.

Одним из наиболее важных критериев выполнения задачи является соответствие действий врача инструкциям, рекомендациям, приказам, имеющимся в медицинской практике. В российском и зарубежном здравоохранении продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие "стандарт лечения" (standard of care[145]) или "стандарт объема медицинской помощи".

Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения. Подобные стандарты применяются в анестезиологии, акушерстве и гинекологии, хирургии и др.областях медицины в соответствии с Приказом МЗМП РФ от 08.04.96г.№134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи". В Приложении 2 к вышеуказанному приказу говорится, что "стандарты служат основой определения объема и характера оказываемой медицинской помощи больному, необходимого лечения, документально подтверждают правомерность ведения больного с позиций диагностики и лечения".

После четкого установления критериев адекватности решения задачи необходимо проанализировать обстоятельства, сопутствовавшие наступлению неблагоприятного исхода лечения, связь которых с наступлением этого исхода имеет необходимый характер. Обязанность всестороннего исследования обстоятельств дела, создания всех необходимых условий и принятия всех предусмотренных законом для этого мер, возложена российским гражданским процессуальным законодательством на суд (ст 14 ГПК), в уголовном процессе эту функцию выполняют суд, прокурор, следователь и лицо, производящее дознание (ст. 20 УПК). Вместе с тем в отдельных случаях у суда не возникает обязанности всестороннего исследования обстоятельств дела:

1. Отказ истца от иска.

2. Признание иска ответчиком.

3. Мировое соглашение.

4. Признание подсудимым вины в суде присяжных.

Согласно словарю С.И.Ожегова, обстоятельствами называются явления, сопутствующие какому-нибудь событию и с ним связанные[146]. Связь между явлениями в природе может иметь случайный и необходимый характер. С юридических позиций представляют наибольший интерес явления, связь которых с наступившим событием имеет необходимый характер, т.к. "там, где связь результата с предшествовавшими ему обстоятельствами случайна, вообще не будет причинной связи, а будет лишь простая последовательность явлений"[147]. Особенно большое значение данному критерию следует уделять в гражданском процессе, т.к. в УПК достаточно четко очерчен круг обстоятельств, подлежащих доказыванию (ст 68 УПК). В отличие от уголовного процесса, в гражданском процессе каждая сторона может ссылаться на неопределенный круг обстоятельств как на основания своих требований и возражений, а суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела (ст 50 ГПК).

Нами было проведено анонимное анкетирование следователей районных прокуратур и судей районных судов г.Самары по теме «Профессиональная ответственность врачей». Вопросы, содержавшиеся в анкетах, были двух типов. Первый тип составили вопросы на выборку наиболее подходящего из предложенных варианта ответа, второй– на оценку предлагаемой информации по трехбалльной шкале (один балл– минимальная оценка, три балла – максимальная оценка). По мнению опрошенных следователей, для обеспечения всесторонности исследования обстоятельств дела о профессиональных правонарушениях врачей, решающую роль играет изучение всех объективных и субъективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения- максимальную оценку этому условию дают 88% респондентов (средняя оценка- 2,9 баллов). Как известно, фактор - это причина, или движущая сила совершающегося процесса, или одно из основных его условий. Роль обстоятельств, имеющих отношение к делу, состоит в двух основных моментах: создание конкретной возможности наступления неблагоприятного исхода и превращение этой возможности в действительность. По данным литературы, в структуре причин ошибок во врачебной деятельности субъективные обстоятельства преобладают над объективными, по крайней мере в клинической диагностике, примерно в два раза[148].

С целью определения мнения медицинских работников относительно роли различных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода лечения, причин и условий, способствовавших такому исходу, проведено анонимное анкетирование врачей различных лечебных учреждений г.Самары. Вопросы, предлагавшиеся в анкетах, делились на два типа, аналогичных вопросам анкет для следователей и судей. Анкетирование проводилось среди врачей специальностей с наибольшим риском привлечения к юридической ответственности (акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов-ортопедов). По оценке медицинских работников, среди объективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода, максимальное значение имеют своевременность медицинского вмешательства, адекватность выбора метода лечения, а также состояние больного в момент поступления (тяжелое, агональное, бессознательное состояние, алкогольное опьянение, нервные и психические заболевания и т.д.). По трехбалльной шкале эти факторы получили 2,7; 2,6; и 2,5 баллов соответственно. В эту же группу факторов входит и требование к быстродействию врача в экстремальной ситуации- 2,5 баллов. Науке известен эффект "компромисса между скоростью и точностью". Проявляется он в том, что чем меньше у человека времени для принятия решения, тем меньше точность этого решения. К примеру, ошибки в дифференциальной диагностике острых инфекционных и хирургических заболеваний у врачей "скорой помощи" встречаются почти в десять раз чаще, чем у хирургов приемного отделения[149].

Причина подобного "компромисса" связана с влиянием разных уровней стресса на деятельность человека. Стресс на очень низком уровне недостаточен, чтобы заставить человека сосредоточиться на качественном выполнении работы.

При слишком высоком уровне стресса качество работы ухудшается из-за очень сильного или очень длительного действия стрессора. В ситуации "требования к быстродействию" на врача оказывают суммарное воздействие два типа стрессоров: а) временной стресс, определяемый соотношением между необходимым и имеющимся интервалом времени; б) стресс связи, определяемый степенью понимания сообщения как функцией уровня шума и длины сообщения[150]. Чем меньше имеющийся в распоряжении интервал времени, выше уровень шума, зависящий от чувствительности диагностической аппаратуры, свойств исследуемого явления и др.факторов, и короче длина "сообщения", необходимого для правильной трактовки имеющейся информации, тем выше вероятность ошибки врача. Для иллюстрации понятия "уровень шума" можно привести следующий пример: при аускультации сердца с помощью фонендоскопа на воспринимаемую аускультативную картину сердечных тонов влияют д