Несчастный случай в медицинской практике

Несчастным случаем в медицинской практике считается неблагоприятный исход заболевания, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть или предотвратить[83]. Случайные смертельные исходы возможны при проведении анестезии или даче наркоза даже в том случае, когда доза была оптимальной, техника наркоза абсолютно правильной, наркотическое вещество не имело примесей, а каких-либо противопоказаний к наркозу не было установлено. Неблагоприятный исход может быть результатом повреждений, возникающих при пункциях и некоторых других медицинских вмешательствах вследствие необычного анатомического строения или врожденной аномалии развития органа или части тела[84]. Ю.П.Эдель[85] к "несчастью в медицине" относит случаи смертельных исходов от травм, несовместимых с жизнью, заболеваний, которые еще недостаточно изучены медицинской наукой, случаи неблагоприятных исходов по вине самого больного и его родственников. На наш взгляд подобное объединение в одну группу причин неблагоприятных исходов лечения, имеющих различную природу и влекущих за собой различные юридические последствия, необоснованно.

В обыденной жизни под несчастным случаем понимается наступление неблагоприятных последствий, причиной которых явились обстоятельства, неожиданные для субъекта, не зависящие от его воли и действий, т.е. случайные. Например, несчастным случаем является смерть прохожего, на которого во время бури падает сломанное дерево. Несчастные случаи подобного рода не исключены и в медицине (к примеру, вред здоровью или смерть пациента во время оперативного вмешательства вследствие ранения жизненно важного органа или магистрального сосуда скальпелем в руке хирурга во время внезапного подземного толчка; остановка системы искусственной вентиляции легких, приведшая к смерти больного, находившегося в глубокой коме, вследствие аварийного отключения системы электроснабжения и др.). В данных случаях на систему "врач-пациент" оказывается воздействие внешнего фактора, не связанного с внутренними элементами этой системы, независимого от них и приводящего к результату, закономерному для той цепи событий, частью которой он является, но случайному для данной системы с ее цепью причинно-следственных отношений. Значительно чаще система "врач-пациент" подвергается воздействию случайных факторов, имеющих отношение к индивидуальным особенностям организма больного или его патологии, тем не менее, не состоящих в цепи связанных друг с другом причинно-следственными и иными очевидными для лечащего врача связями элементов, составляющих систему, внешних для нее и по этой причине совершенно неожиданных или непредотвратимых для медицинского работника. Приведем пример подобного "вмешательства" случайных факторов.

Больная К., 52 лет; во время оперативного вмешательства по поводу грыжи межпозвонкового диска- гемиламинэктомии пятого поясничного позвонка слева, удаления межпозвонкового диска между четвертым и пятым поясничными позвонками, при обеспечении доступа к грыже произошло случайное повреждение атипично расположенной эпидуральной вены. Больная умерла через 5,5 часов после операции, вследствие массивной кровопотери, прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, отека легких и отека головного мозга с вклинением. Особенности строения эпидуральных вен таковы, что при их ранении очень часто возникает воздушная эмболия, приводящая, наряду с кровопотерей, к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В данной ситуации оперирующий хирург являлся опытным специалистом в своей области, проведшим десятки подобных операций. Он знал об опасности подобного случайного ранения эпидуральной вены и его последствиях, работал с максимальной внимательностью и осторожностью, имел достаточный опыт для успешного проведения подобной операции, но атипичное расположение сосуда, которого врач не мог предвидеть, явилось причиной его повреждения во время операции.

Другой пример. Во время операции артифициального аборта больной Н. врач произвел перфорацию стенки матки, в связи с чем была произведена ее ампутация. Врач, производивший аборт, имел высокую квалификацию, ежедневно осуществлял по 3-4 подобных манипуляции, проходил неоднократную постдипломную подготовку-усовершенствование, причем последнюю- в текущем году, имел стаж работы 20 лет. При проведении аборта строго соблюдались инструкции. Но больная имела отягощенный акушерский анамнез (неоднократные аборты и воспалительные заболевания матки в прошлом), что сделало тело матки значительно менее устойчивым к механическому воздействию медицинских инструментов. Врач был осведомлен о данном факте, прилагал максимум внимания и осторожности, действовал строго по инструкции. Несмотря на это, одно из движений кюреткой привело к перфорации стенки матки. В данном случае врач предвидел влияние на исход операции характера патологически измененной стенки матки, но ввиду отсутствия невозможности визуального контроля в процессе операции не мог предотвратить этого влияния и его результата в виде перфорации стенки.

В приведенных примерах отсутствуют признаки врачебной халатности, профессиональной ошибки, виновных действий со стороны пациентов. С другой стороны, нельзя назвать причиной фактических последствий закономерное течение заболевания. Приведенные примеры иллюстрируют ситуации, которые следует расценивать как несчастные случаи в медицине, в которых врач не должен нести ответственности за фактически наступившие вредные последствия.

Риск наступления несчастного случая в медицине обусловлен совокупностью: а) анатомо-физиологических, морфологических, конституциональных и др. особенностей больного и имеющегося у него заболевания (травмы); б) влиянием окружающих условий, "внешних факторов"; в) действиями медицинского работника в данных условиях. Каждый подобный случай требует квалифицированной медицинской экспертизы с целью установления всех обстоятельств несчастного случая, заключения соответствующих выводов о профессионализме врача, что имеет большое значение для определения юридических последствий.