Студопедия — КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными проявлениями - кашлем и одышкой, степень выраженности которых зависит от стадии заболевания
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными проявлениями - кашлем и одышкой, степень выраженности которых зависит от стадии заболевания






 

Клиническая картина ХОБЛ характеризуется однотипными проявлениями - кашлем и одышкой, степень выраженности которых зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Так, в стандартах Американского торакального общества (1995 г.) подчеркивается, что появлению первых симптомов заболевания обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день в течение 20 и более лет.

Наиболее ранним проявлением ХОБЛ в возрасте 40-50 лет является кашель. Одышка возникает в среднем на 10 лет позже; в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки. Мокрота выделяется в утренние часы в небольшом количестве и имеет слизистый или слизисто-гнойный характер. Обострения инфекционной природы усугубляют клинику и сопровождаются появлением гнойной мокроты н увеличением ее количества. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче. Одышка варьирует в широких пределах от ощущения нехватки воздуха при стандартной физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности.

Результаты объективного исследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы легких. Соответственно выделяют две основные клинические формы ХОБЛ - бронхитическую и эмфизематозную. Выделение двух форм. имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном варианте декомпенсация легочного сердца наступает в более позднем периоде по сравнению с бронхитическим. Однако, следует иметь ввиду, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным вариантом ХОБЛ.

В связи с тем, что наиболее подробно развитие ХОБЛ изучено у больных хроническим бронхитом, широко распространенным в нашей стране, считаем необходимым более детально остановиться на клинике этого заболевания.

Хронический бронхит - это диффузное, прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами (полютантами), характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхиальных стенок, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов.

Известно, что ХБ определяется как заболевание, проявляющееся кашлем, который беспокоит на протяжении 3 месяцев в году в течение 2 лет. По характеру воспалительного процесса выделяют две основные формы ХБ - катаральную и гнойную, по особенностям функциональной характеристики - обструктивную и необструктивную, по фазе заболевания - обострение и ремиссию.

Основные симптомы ХБ - кашель, выделение мокроты и одышка. Кашель может быть малопродуктивным, но чаще сопровождается отделением мокроты от нескольких плевков до 100-150 мл за сутки. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной, иногда с прожилками крови. На ранних стадиях ХБ отхаркивание мокроты происходит лишь утром, в последующем мокрота может отделяться периодически в течение суток. Появление у длительно кашляющих больных одышки свидетельствует о присоединении бронхиальной обструкции. Характерна потливость, особенно ночью (симптом "мокрой подушки") или при физической нагрузке. Больные отмечают зябкость, кутаются в теплую одежду, что усиливает потливость и предрасполагает к "простуде". Замыкается порочный круг. В фазу обострения общее самочувствие больных ухудшается, увеличивается количество мокроты, нарастает слабость, потливость, одышка, снижается работоспособность.

При осмотре в начальный период болезни видимых отклонений от нормы может не быть. В далеко зашедших случаях имеют место признаки дыхательной и сердечной (правожелудочковой) недостаточности, эмфизема легких. Голосовое дрожание не изменено или равномерно снижено. Перкуторный звук в неосложненных случаях ХБ не изменен, при обструкции приобретает тимпанический оттенок, отмечается расширение полей Кренига и низкое стояние купола диафрагмы, свидетельствующие о наличии эмфиземы легких. При аускультации характерно жесткое дыхание и сухие хрипы рассеянного характера. Свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов. Поражение бронхов среднего и крупного калибра сопровождается сухими жужжащими хрипами низкого тембра, которые исчезают после кашля, а затем снова появляются. При наличии в бронхах жидкого содержимого могут выслушиваться влажные хрипы различного калибра (это зависит от уровня поражения бронхиального дерева). Бронхофония на ранних этапах не изменена, на поздних этапах равномерно ослаблена. Изменения со стороны других органов и систем либо отсутствуют, либо имеют место и отражают степень тяжести болезни (интоксикация, гипоксемия) и ее осложнений (декомпенсация легочного сердца и т.д.).

Особенности клинической картины ХБ зависят от фазы и формы заболевания, наличия и выраженности осложнений.

В зависимости от наличия стойких обструктивных нарушений вентиляции можно выделить две формы ХБ - обструктивную и необструктивную. О необструктивном ХБ принято говорить тогда, когда больной не предъявляет жалоб на одышку и затрудненное дыхание ("бронхит без одышки"). Фазы обострения и ремиссии при ХБ выражены достаточно четко. Типична сезонность в развитии обострений. Наиболее характерно обострение ХБ в осенне-зимний период. В фазу обострения выделяют катаральный и гнойный необструктивный бронхит.

У больных катаральным бронхитом в фазе обострения характер мокроты слизистый, явления интоксикации выражены слабо или отсутствуют, повышение температуры носит субфебрильный характер, в процесс вовлекаются крупные бронхи.

Гнойный ХБ проявляется выделением гнойной мокроты, интоксикацией, повышением температуры до 38° и более, более длительным периодом обострения. В процесс вовлекаются бронхи среднего калибра.

Хронический обструктивный бронхит ОСОБ) - заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. При таком бронхите в процесс вовлекаются мелкие бронхи.

Кашель при ХОБ малопродуктивный, мокрота выделяется после утомительного кашля. В фазе обострения количество мокроты увеличивается, усиливается одышка, могут развиться явления дыхательной недостаточности, воспалительный процесс при ХОБ может быть как катаральным, так и гнойным. По мере прогрессирования заболевания границы между обострением и ремиссией стираются, выделение мокроты и одышка сохраняются и в фазе ремиссии, вентиляционная функция полностью не восстанавливается. Обязательным критерием ХОБ является ежегодное снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ]) на 50 мл и более.

Наиболее тяжелым клиническим вариантом ХБ является хронический гнойнообструктивный бронхит, проявляющийся одновременно чертами гнойного и обструктивного типов бронхита. При *таком течении заболевания эмфизема легких, перибронхиальный фиброз, хроническое легочное сердце развивается в более короткие сроки.

Бронхитическая форма (тип) ХОБЛ сопровождается развитием центриацинариой эмфиземы. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В то же время, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О; в альвеолах, нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обуславливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные, как правило, тучные, в клинической картине у них преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствует стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют "розовыми пыхтельщиками", поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и4-сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты, цвет лица розовый, так как достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия у этих больных умеренно выражена, поскольку редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Утомление респираторных мышц, выраженные изменения грудной клетки /цилиндрическая форма/ вызывают напряженную работу диафрагмы, поэтому больные предпочитают спать сидя. Перкуторный звук имеет коробочный оттенок, нижние границы легких опущены на 1- 2 ребра, верхушки легких выбухают над ключицами, дыхание при аускультации ослаблено. Хрипы не характерны для эмфиземы, но могут появиться в небольшом количестве при проведении кашлевой пробы или же как трахеальный звук при форсированном выдохе.

Эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности, легочное сердце (в отличие от бронхитической формы) длительное время компенсировано.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется медленным постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях воздействия факторов риска. Первыми проявлениями ХОБЛ являются кашель и одышка, остальные клинические признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни.

Данные физикального исследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Диагностические методы при ХОБЛ условно можно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся: анализ анамнеза курения, клинический анализ крови, определение функции внешнего дыхания (ФВД), цитологическое исследование мокроты, ЭКГ, рентгенологическое исследование.

Анамнез курения. Необходимым условием для диагностики ХОБЛ по рекомендации ВОЗ является подсчет индекса курящего человека. Проводится это следующим образом: количество выкуриваемых сигарет в день умножают на 12, если полученное число превышает 160, то курение у этого человека представляет риск в отношении развития ХОБЛ, при превышении значений более 200 больного следует относить к категории "злостных курильщиков". Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах "пачки/лет".

Кол-во выкуриваемых сигарет в день Х число лет

Общее кол-во, пачек/лет = ----------------------------------------------------------------------------

20 (количество сигарет в пачке)

Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам", при значении до 10 - к "безусловным курильщикам". "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более.

Функция внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25%). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ. ОФВ1 является объективным критерием степени бронхиальной обструкции при ХОБЛ. На основе этого показателя определяется степень тяжести ХОБЛ.

При легкой степени тяжести ОФВ1 составляет 70% от должных величин, при средней степени - 50-69%, при тяжелой - менее 50%. Эта градация рекомендована Европейским респираторным обществом и принята за рабочую в России.

Важным методом диагностики ХОБЛ является мониторирование ОФВ1. Для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 на 50 мл в то время как в норме допускается ежегодное падение этого показателя в пределах 30 мл.

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый методом п икфлоуметрии. Наиболее ценным является оценка ПСВ с целью дифференциальной диагностики ХОБ и бронхиальной астмы. При ХОБЛ суточная изменчивость бронхиальной обструкции обычно не превышает 15%, тогда как при классических неосложненных формах Б А суточная изменчивость ПСВ более выраженная. Кроме того, регулярное измерение ПСВ в домашних условиях с помощью индивидуального пикфлоуметра позволяет больным оценивать эффективность бронходилатирующей терапии.

При исследовании обратимости бронхиальной обструкции используются пробы с ингаляционными бронхолитиками. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1. Следует иметь ввиду, что обратимость обструкции - величина вариабельная, она зависит от фазы заболевания.

Бронходилатационные тесты. В качестве бронходилататоров при проведении тестов используют следующие препараты:

бета-2-агонисты короткого действия начиная с минимальной дозы до максимально допустимой (фенотерол от 100 до 800 мкг, сальбутамол от 200 до 800 мкг, тербуталин 250-1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

антихолинергические препараты: ипратропиума бромид 40-80 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин. Возможно использовать более высокие дозы препаратов через небулайзеры. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить через 15 мин. после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола или 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина или через 30 мин. после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Для получения объективных результатов необходимо отменить проводимую терапию бета-2-агонистами короткого действия за 6 часов до начала теста, длительного действия - за 12 часов до начала исследования и пролонгированными теофиллинами - за 24 часа. Прирост ОФВ1 более, чем на 15% от исходных показателей принято условно характеризовать как обратимую обструкцию. Нормализации ОФВ1 в тесте с бронхолитиками у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте (прирост менее 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. Примерно у 1/3 больных ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ1 уже после однократного теста с бета-2-агонистами, у остальных больных аналогичный эффект наблюдается после серии тестов.

Изменение ст р уктуры статических объемов и эластических свойств легких оценивается с помощью двух основных методов - бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение уровня общей емкости легких.

Исследование газов крови. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений при ХОБЛ может привести к артериальной гипоксемии - понижению напряжения кислорода в артериальной крови и повышению напряжения углекислоты. У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН. Определять газовый состав крови рекомендуется при средней и тяжелой форме ХОБ. Для измерения и мониторирования насыщения крови О^ (РаОг) используется метод пульсоксиметрии.

При прогрессировании ХОБЛ часто наблюдается повышение давления в легочной артерии, для оценки этого прогностически важного критерия используется метод допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов исследования давления в легочной артерии не рекомендуется.

Исследования с физической нагрузкой. В начальных стадиях заболевания для выявления нарушений диффузионной способности и газового состава крови используются пробы с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил, шаговая проба). Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ, около 1 литра или 40% от должного проходит за 6 мин. около 400 м. Показатели 6 минутного теста вариабельны, зависят от эмоционального состояния и мотивации, этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания. Пробы с физической нагрузкой служат для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке, они используются и для отбора больных на

различные реабилитационные программы.

Лабораторные методы исследования

Цитологическое исследование мокроты позволяет судить о воспалительном процессе и является обязательным. Культуральное микробиологическое исследование целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии, оно является дополнительным методом исследования.

Клинический анализ крови. При стабильном течении ХОБЛ изменений содержания лейкоцитов не происходит. При обострении заболевания может быть нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При гипоксемии формируется полицитемический синдром с изменением гематокрита (более 47% у женщин и более 52% у мужчин), эритроцитозом, высоким уровнем гемоглобина, низким СОЭ и повышенной вязкостью крови.

Иммунологическое исследование является необязательным и проводится лишь при неуклонном прогрессировании ХОБЛ и наличии признаков иммунной недостаточности.

Электрокардиография. У больных ХОБЛ выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца, метод ЭКГ позволяет также исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследования является дополнительным, оно позволяет оценить состояние слизистой бронхов и служит для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких. Исследование включает осмотр слизистой, культуральное исследование содержимого бронхов, бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава, биопсию слизистой оболочки бронхов.

Рентгенологическое исследование является обязательным. При легкой степени тяжести ХОБЛ существенные изменения могут не обнаружиться. При средней и тяжелой степени тяжести возможны следующие изменения: низкое состояние купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства, сужение и вытянутость сердечной тени, признаки, перибронхиального пневмосклероза. Рентгенологическое исследование служит для дифференциальной диагностики с туберкулезом и неопластическими процессами. Оно позволяет исключить при обострении процесса пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие заболевания и осложнения.

В зависимости от выраженности клинических проявлений и функциональных нарушений выделяют три степени тяжести ХОБЛ: легкую, среднюю, тяжелую (табл. 2).

 

 

Таблица 2

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести Основные клинические признаки Функциональные показатели
Легкая Непостоянный кашель. Одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует ОФВ, более 70% от должных величин. Объемные показатели нормальные.
Средняя Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам, скудная мокрота. Одышка при умеренной физической нагрузке: Рассеянные сухие хрипы. ОФВ, - 50-69% от должных величин. Увеличение остаточной емкости легких. Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.
Тяжелая Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомо гательной мускулатуры а дыхании. Дистанционные хрипы. Признаки правожелудоч-ковой недостаточности. ОФВ, менее 50% от должных величин. Гипоксия, гиперкапния. Признаки легочного сердца на ЭКГ. Утомление дыхательной мускулатуры. Эритроцитоз

 

Более подробная характеристика клинических проявлений представлена в табл. 3.

 

Таблица 3

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

 

Клиниче­ские и лабораторные признаки Легкая степень Средняя Степень Тяжелая Степень
Кашель Непостоян­ный Постоянный, наиболее выраженный по утрам Постоянный
Одышка Лишь при интенсивной физической нагрузке При умеренной физической нагрузке В покое
Цианоз Отсутствие При эмфизема­тозном типе - после физической нагрузки, при бронхитическом -постоянно Постоянный
Выделе­ние мокроты Отсутствует Скудная, преимущественно по утрам Постоянное
Парадоксальный пульс Отсутствует Появляется после физической нагрузки Постоянный
Аускультативные симптомы Определя­ются не всегда Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистан­ционных хрипов Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы
Эритро­циты, гемогло­бин Норма Норма Более 5,0x16 "/л Более 150 г/л
ЭКГ Норма После физической перегрузки правых отделов сердца Постоянные признаки легочного сердца
ФВД ОФВ, 80-70% от должных величин 69-50% от должных величин Менее 50% от должных величин
Газы Норма Ра О2 Гипоксемия при Гипоксемия,
крови 80 мм рт.ст. физической гиперкапния в
    нагрузке Ра О? <65 покое. Ра < 65 мм
    <80 мм рт.ст. рт.ст.
Рентгено- Не Усиление и Низкое стояние
графия выявляется деформация купола диафрагмы,
легких патология легочного рисунка ограничение ее
      подвижности,
      гипервоздушность
      легочной ткани.
      Увеличение ретро-
      стернального
      пространства

 







Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 1322. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ САМОВОСПИТАНИЕ И САМООБРАЗОВАНИЕ ПЕДАГОГА Воспитывать сегодня подрастающее поколение на со­временном уровне требований общества нельзя без по­стоянного обновления и обогащения своего профессио­нального педагогического потенциала...

Эффективность управления. Общие понятия о сущности и критериях эффективности. Эффективность управления – это экономическая категория, отражающая вклад управленческой деятельности в конечный результат работы организации...

Мотивационная сфера личности, ее структура. Потребности и мотивы. Потребности и мотивы, их роль в организации деятельности...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.014 сек.) русская версия | украинская версия