Ранний гестоз
I. Научно-методическое обоснование темы
Ранние гестозы развиваются на ранних этапах эмбриогенеза, часто способствуют возникновению других форм акушерской (гипотонии, анемии беременных, угрозе прерывания беременности, поздних гестозов) и перинатальной (гипоксия, дефекты развития плода) патологии. Ранние гестозы неблагоприятно отражаются на формировании условий, необходимых для нормальной адаптации организма беременной к наличию плодного яйца в матке.
II. Учебно-воспитательные цели
Для формирования умений студент должен знать:
1. Определение понятия «ранний гестоз».
2. Классификацию ранних гестозов.
3. Современные взгляды на этиологию и патогенез ранних гестозов.
4. Клинику ранних гестозов.
5. Методы диагностики ранних гестозов.
6. Дифференциальную диагностику ранних гестозов с екстрагенитальными болезнями.
7. Основные принципы и методы лечения ранних гестозов.
8. Профилактику осложнений и реабилитацию при ранних гестозах.
В результате проведенного занятия студент должен уметь:
1. Выявлять и оценивать факторы риска развития ранних гестозов.
2. Проводить диагностику ранних гестозов.
3. Объективно оценивать степень тяжести гестоза.
4. Выполнять простые скрининговые методы вспомогательного обследования.
5. Назначать дополнительные методы обследования, интерпретировать их.
6. Составлять план индивидуального лечения беременных с ранним гестозом.
7. Проводить профилактику осложнений и реабилитацию при ранних гестозах.
III. Базовые знания
1. Диагностика беременности в ранние сроки (сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности).
2. Сбор анамнеза.
3. Проведение общего и специального осмотра беременных
4. Определение срока беременности.
5. Анализ лабораторных и инструментальных исследований, основных показателей гомеостаза.
6. Механизмы центральной и местной регуляции гемодинамики.
7. Механизмы регуляции водно-электролитного, углеводного, липидного, белкового обменов, кислотно-щелочного состояния.
IV. Содержание учебного материала
Прежде всего следует отметить, что понятие "ранние гестозы" существует только в практике акушеров - гинекологов стран СНГ. В акушерской практике зарубежных стран такого понятия не существует, там эти состояния расцениваются как "малые" осложнения беременности, или "неприятные симптомы при беременности". Но в МКБ-10, раздел ХУ, рубрика В 21 включает рвоту различной степени тяжести при беременности, а рубрики О 26 и О 28 предусматривают другие состояния, связанные с беременностью.Поэтому мы считаем целесообразным рассматривать в отдельном разделе особые состояния беременности под рубрикой "ранние гестозы".
Указанную патологию беременности делят на две группы (по клиническому течению):
1. Ранние гестозы, часто встречающиеся - рвота беременных и птиализм.
2. Ранние гестозы, редко встречающихся - дерматозы беременных, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, хорея беременных, остеомаляция при беременности.
Этиология и патогенез ранних гестозов
Для объяснения причин возникновения ранних гестозов предложено много теорий (токсемична, аллергическая, эндокринная, нейрогенная, психогенная, иммунная и др.)..
В современных теориях ранние гестозы рассматривают как следствие нарушений нейро-вегетативно-иммунно-эндокринно-обменной регуляции, в которой ведущую роль играет функциональное состояние ЦНС.
Длительная чрезмерная импульсация со стороны плодного яйца вызывает чрезмерное раздражение трофотропных участков гипоталамуса, ствола мозга и образований, участвующих в регуляции вегетативных функций и торможении нервных процессов в коре головного мозга. Как следствие - преобладание процессов возбуждения в стволе мозга (в частности, рвотного центра).
Факторы риска возникновения ранних гестозов
• Врожденная или приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции адаптационных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, нарушения режима в детском и подростковом возрасте и т.п.).
• Экстрагенитальные заболевания.
• Нарушение функции нервной системы, стрессовые ситуации.
• Перенесенные заболевания половых органов, которые могут быть причиной изменений в рецепторном аппарате матки и возникновения патологической импульсации в ЦНС.
Рвота беременных
Рвота беременных (emesis gravidarum) представляет собой сложный клинический синдром. Акт рвоты - одно из проявлений заболевания, при котором развиваются диспепсические, моторные, секреторные, чувствительные, сосудистые и другие расстройства.
По степени тяжести различают рвота беременных легкое (до 5 раз в сутки), умеренное (от 5 до 10 раз) и чрезмерное или тяжелое рвота беременных (hyperemesis gravidarum) с нарушением обмена веществ (более 10 раз в сутки). Следует отметить, что у 50% беременных в ранних сроках наблюдается "утренняя рвота", которая не имеет патологического характера и не требует медикаментозной коррекции.
При определении тяжести заболевания определяют клинические проявления: общее состояние беременной, сухость кожи, желтушность склер и кожи, наличие или отсутствие аппетита, слюноотделения, тошноты, частоту рвоты и ее интенсивность, кривую снижения массы тела, степень обезвоживания, пульс, артериальное давление, субфебрильную температуру. величину диуреза. Оценка степени тяжести рвоты беременных включает в себя и результаты лабораторных исследований: удельный вес мочи, наличие кетонурии, наличие ацетона на в моче, уровни билирубина, креатинина в крови.
Для диагностики и контроля эффективности лечения проводят следующие исследования:
- Контроль массы тела;
- Контроль диуреза;
- Динамика АД;
- Определение гематокрита и гемоглобина;
- Исследование мочи (удельный вес, ацетон, кетоновые тела, белок);
- Биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, печеночные фермент, креатинин);
- Определение уровня электролитов в крови (K, Na, Cl);
- Определение кислотно-щелочного состояния крови (КОС).
Дифференциальный диагноз рвоты беременных необходимо проводить со следующими заболеваниями: пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, пиелонефрит, желчекаменная болезнь, вирусный гепатит, аппендицит, менингит, опухоли мозга и т.д..
Лечение рвоты беременных
Большое количество рекомендуемых средств лечения отражают большинство теорий, объясняющих причины развития рвоты беременных. Но неконтролируемое применение этих средств лечения ранних гестозов в некоторых случаях может нанести вред, учитывая то, что в ранних сроках беременности происходит эмбриогенез.
При легкой степени рвоты нормализация режима беременной женщины позволяет избежать госпитализации в стационар. Рекомендуется коррекция пищевого рациона: мелкое (5-6 раз в сутки), сбалансированное питание, обильное питье, витаминотерапия. Больным назначают легкую пищу, которая хорошо усваивается (сухари, пюре, чай, какао, кофе, нежирное мясо, рыбу, яйца, сливочное масло и др.).. Принимать ее следует лежа, часто и малыми порциями, желательно в охлажденном виде.
Применимы нетрадиционные методы воздействия: иглорефлексотерапия, гипноз, центральная электроаналгезия, гомеопатическая терапия и другие. В двух рандомизированных исследованиях доказана эффективность акупрессинга на зону Найгуан (Р6) в области запястья.
Рис.
При рвоте беременных умеренной и тяжелой степеней показана госпитализация и назначение медикаментозного лечения.
До появления устойчивой способности удерживать пищу, лекарственные средства нужно вводить только парентерально. Для воздействия на центральную нервную систему, как на основной патогенетический фактор, с целью подавления возбудимости рвотного центра назначают: этаперазин по 0,002 г перорально 3-4 раза в сутки, 10-12 дней (если больная удерживает таблетки); торекан по 1, 0 мл внутримышечно, или 6,5 мг в виде драже или ректальных свечей 2 -3 раза в сутки; дроперидол по 0,5 - 1,0 мл внутримышечно 1-3 раза в день; церукал по 10 мг внутримышечно ' м или перорально.
3 целью ликвидации гипопротеинемии и обезвоживания целесообразным внутривенное капельное введение белковых препаратов (плазмы), раствора Рингера-Локка. Вообще все инфузии проводят только по показаниям в зависимости от показателей лабораторных исследований. Количество жидкости определяется состоянием водного баланса.
Осложнения: чрезмерная рвота может приводить к обезвоживанию, истощению, синдрома Мэлори-Вейса (разрыв слизистой оболочки желудка). В ряде случаев приходится досрочно прерывать беременность в интересах матери. Показанием к этому является отсутствие эффекта от лечения в течение 7 - 10 дней, угрожающие состояния жизни матери, стойкая тахикардия, лихорадочные состояния, прогрессирующая протеинурия и цилиндрурия, наличие желтухи и ацетона в моче.
Профилактикой ранних гестозов беременных является своевременное выявление женщин с риском развития раннего гестоза, их оздоровления, лечения сопутствующей патологии, ранняя постановка на учет по беременности.
Слюнотечение беременных
Слюнотечение (ptyalismus) наблюдается при рвоте, а иногда бывает и самостоятельным проявлением гестоза. Количество слюны при гиперсоливации может достигать 1,0 л в сутки. Слюнотечение не вызывает тяжелых нарушений в организме, но угнетает психику больных, вызывает мацерацию кожи и слизистой оболочки губ. При слюнотечения проводят аналогичное лечение, как при рвоте. Иногда с целью уменьшения секреции слюнных желез назначают внутримышечное введение атропина по 0,5 мл 0,1% раствора 2 раза в сутки. До цельное полоскания полости рта настоем шалфея, мяты, ромашки, коры дуба и другими средствами, которые имеют вяжущие свойства. В прерывании беременности эта патология не нуждается.
